EVOLUTION-COMPLICATION :

C.burnetti : Les complications sont rares lors d'une pneumopathie à fièvre Q et le

pronostic est meilleur [36]. La maladie de fièvre Q en phase aigüe est fréquemment bénigne ou même auto-limitée, occasionnellement mortelle. En cas de fièvre Q chronique non traitée, l'endocardite ou l'infection vasculaire sont souvent mortelles ou provoquant des séquelles. En cas d'endocardite survenant lors d'une maladie chronique traitée, le taux de mortalité à 10 ans est de 19% [91].

Une surveillance après traitement est fondamentale, tous les mois pendant les 6 premiers mois puis tous les 3 mois pendant 1 an puis tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1fois par an à vie à la recherche d’une récidive ou rechute après traitement. La surveillance ophtalmologique ou cardiologique semestrielle est nécessaire [34].

C.pneumoniae : Les complications d'une infection aiguë à C.pneumoniae sont rares. La

possibilité que C.pneumoniae puisse établir un état d'infection persistant, est plausible tenant compte de l’existence d’un certain nombre d'associations avec des maladies chroniques [49].

Bien que les infections à C.pneumoniae puissent être de longue durée, elles sont rarement responsable de graves séquelles et la plupart des patients se rétablissent complètement [45].

Légionella : Malgré le traitement, la maladie du légionnaire a un taux de mortalité

compris entre 2 % et 5 %. La mortalité chez les patients immunodéprimés ou insuffisamment traités est de 5 à 30 % [52].

Dans la majeure partie des cas, on note que la légionellose est traitée et guérie grâce aux (ATB), mais pour les patients aux systèmes immunitaires fragilisés ou avec d'autres problèmes de santé, le pronostic peut être mauvais. Le taux de létalité moyen est d'environ 10 à 15% [92]. Ce taux de létalité et le pronostic sont fortement influencés par la maladie sous-jacente et la thérapie administrée. Quelques patients non traités de manière appropriée se sont rétablis après environ six à huit jours de la maladie grave. Les patients qui se rétablissent apparemment se plaignent généralement d'une fatigue, de malaise et de faiblesse pendant des semaines ou des mois et peuvent présenter des anomalies persistantes du système nerveux central (SNC) [93].

C.psittaci : Le pronostic de la psittacose dépendra de la gravité clinique de la maladie, des affections comorbides du patient, ainsi que de la durée du traitement et des soins de soutien. Malgré le traitement (ATB), on estime que le taux de mortalité est de 1 %. Les patients infectés par la psittacose peuvent présenter de nombreuses manifestations différentes en raison de sa propagation hématogène après l'inoculation initiale. En bref, les complications de l'infection à C.psittaci comprennent des complications pulmonaires graves, notamment la pneumonie, le (SDRA), l'insuffisance respiratoire, ainsi que l'endocardite, la myocardite, la septicémie, la (CIVD), la méningo-encéphalite, l'hépatite et la pancréatite. Rarement, le patient peut présenter une évolution fulgurante de la maladie caractérisée par une défaillance de plusieurs organes [88].

F.tularensis : Les complications comprennent le (SDRA), l'insuffisance rénale, la

rhabdomyolyse, l'hépatite et la (CIVD). Parmi les complications moins courantes, on trouve la méningite, l'ostéomyélite, la rupture de la rate, l'encéphalite et la péritonite. L'ensemencement des organes internes peut entraîner des granulomes dans le poumon, le foie, la rate, les ganglions lymphatiques et la moelle osseuse [97].

M.pneumoniae : Cet organisme, par invasion directe ou par immunité, peut provoquer

plusieurs maladies complexes, notamment des éruptions cutanées, telles que l'érythème polymorphe et autres éruptions, ou peut entraîner une péricardite, rarement mais difficile à diagnostiquer ou une anémie hémolytique due à la production d'agglutinine par le froid, des arthralgies prolongées et, rarement, arthrite de plusieurs mois, des maladies neurologiques graves, dont le plus souvent le syndrome de Guillain-Barré, la méningo-encéphalite, la névrite périphérique, l'uvéite, le coma, la myélite transverse, la névrite optique, la radiculite et d'autres entités neurologiques plus rares [98]. M.pneumoniae peut causer aussi une

14. TRAITEMENT :

14.1. But :

Le traitement bien adapté consiste à traiter la maladie en ciblant les symptômes dans le but de restaurer ses fonctions normales et en améliorant sa qualité de vie, ainsi que de limiter la survenue des complications et l’évolution dramatique de la maladie.

14.2. Moyen :

Les germes causants la pneumopathie atypique sont sensibles aux macrolides et aux fluoroquinolones mais résistants aux bêta-lactamines puisqu’ils sont dépourvus de parois ainsi qu’à la rifampicine et au cotrimoxazole, mais sensibles aux macrolides et aux fluoroquinolones. Le traitement recommandé alors est un macrolide, tel la josamycine, à la posologie de 50 mg/kg/jour en deux prises pendant 15 jours. Mais d’autres macrolides, tels que la clarithromycine ou l’azithromycine, pour une durée de traitement plus courte, sont également actifs. L’évaluation de l’efficacité du traitement est basée essentiellement sur la disparition de la fièvre et est pratiquée dans les 48 à 72 h. En absence d’amélioration sous traitement, il faut réexaminer le patient, contrôlé le cliché de la radiographie thoracique, s’assurer de l’absentéisme de critères empêchant une hospitalisation et changer l’antibiothérapie ou modifier la posologie du traitement [77].

Le traitement symptomatique comporte : • Une oxygénothérapie éventuelle • Des antalgiques

mais cela est controversé. La minocycline est probablement équivalente à la doxycycline, mais les données cliniques sont limitées. Les macrolides ont de bonnes propriétés in vitro et l'azithromycine a été efficace chez les oiseaux ; Certains ont recommandé l'azithromycine comme thérapie alternative chez les enfants et les femmes enceintes. Cependant, les macrolides peuvent être moins efficaces dans des cas graves et pourrait ne pas protéger le fœtus lorsqu'il est administré pendant la grossesse. Les fluoroquinolones, en particulier la lévofloxacine et la moxifloxacine, ont démontré une bonne activité in vitro, mais l'expérience clinique de ces agents fait également défaut. Sans traitement, le taux de mortalité est d'environ 20 %, mais avec le traitement, il baisse à 1 %. La meilleure thérapie pour l'endocardite est le remplacement de la valve et une thérapie antimicrobienne prolongée avec de la doxycyline, éventuellement avec des macrolides ou fluoroquinolones [15].

C.burnetti : Il est résistant aux bêta-lactamine et aux aminoglycosides et sensible à la rifampicine, au cotrimoxazole, aux tétracyclines et aux quinolones. Les auteurs ont conclu que la doxycycline était plus efficace que l'érythromycine, mais ils ont reconnu le caractère autolimitatif et bénin de la plupart des cas de pneumonie provoquée par la fièvre Q. Les macrolides (azithromycine, clarithromycine et érythromycine) ont tous été utilisés pour traiter avec succès la pneumonie à fièvre Q. Pour ceux qui ne peuvent tolérer la doxycycline, un macrolide ou une quinolone peuvent être efficaces. La pneumonie due à la fièvre Q pendant la grossesse doit être traitée au cotrimoxazole. Les patients ayant un profil sérologique de fièvre Q chronique doivent être traité avec la doxycycline et l'hydroxychloroquine pendant un an après livraison [36].

Le traitement de choix pour la pneumonie à fièvre Q est la doxycycline, 100 mg deux fois par jour pendant 10 jours [36].

La maladie de fièvre Q aiguë est une maladie bénigne qui guérit généralement en 2 semaines. Le traitement n’est pas justifié si la guérison est spontanée ou si les patients sont asymptomatiques et en absence de facteurs de risque de fièvre Q chronique. La doxycycline est maintenant recommandée à la posologie de 200 mg/j chez un patient sans facteur de risque (soit 100mg deux fois par jour). Des traitements de 21 jours, jusqu’à guérison clinique ou jusqu’à 7 jours après apyrexie ont été proposés mais il n’existe pas de données pour

déterminer la durée du traitement de la fièvre Q aiguë. Les fluoroquinolones présentent un choix essentiellement en cas d’atteinte neurologique centrale. L’érythromycine n’est pas conseillée mais les nouveaux macrolides seraient utiles en situation clinique selon des études préliminaires. Ces (ATB) ne sont pas justifiés dans les formes chroniques car ils n’ont qu’une activité bactériostatique sur C. burneti. Chez les enfants, lorsque le diagnostic de la maladie à fièvre Q est posé ou si elle menace le pronostic vital, la doxycycline est alors indiquée. Le choix de l’(ATB) est influencé par le profil de sensibilité de la bactérie si elle a été isolée en culture. La ciprofloxacine, le cotrimoxazole, la rifampicine et l’ofloxacine ont été proposés comme traitement de choix toujours en association sans avoir été correctement évalués pour l’instant [34].

L’évolution se déroule par une apyrexie en une semaine, puis la normalisation progressive de la cytolyse hépatique ainsi que la thrombopénie. Le traitement se déroule en 18 mois à 3 ans est il est conditionnée par l’évolution sérologique. Le cotrimoxazole pendant la grossesse réduit le risque de complications obstétricales spécialement la mort fœtale in utero (MFIU) ou l’évolution vers la fièvre Q chronique [34].

Les patients présentant des lésions valvulaires cardiaques qui développent une fièvre Q sont toutefois exposés à un risque de développer une endocardite de la fièvre Q des mois ou des années plus tard. Ces patients doivent être suivis avec un test sérologique tous les 3 mois et si le profil sérologique de la fièvre Q chronique, la fièvre se développe, ils doivent être traités avec de la doxycycline et de l'hydroxychloroquine [36].

C.pneumoniae : Les normes pour les tests de sensibilité in vitro n'ont pas été établies, mais C. pneumoniae semble être sensible à la plupart des (ATB) qui inhibent la synthèse des protéines ou de l'(ADN), y compris les tétracyclines, les macrolides, les cétolides et la plupart

l'érythromycine, 7 à 14 jours pour les fluoroquinolones ou la clarithromycine, et 5 jours pour l'azithromycine. Le rôle d'un traitement prolongé chez les patients présentant des symptômes persistants ou récurrents n'est pas clair [49].

Les concentrations minimales inhibitrices (CMI) les plus basses sont celles de la rifampicine. Viennent ensuite les tétracyclines, les fluoroquinolones les plus récentes, les macrolides et enfin certaines fluoroquinolones plus anciennes (ofloxacine, ciprofloxacine) [100].

Les agents érythromycine, tétracycline et doxycycline présentent une activité in vitro contre

C.pneumoniae et sont utilisés comme thérapie de première intention pour les infections

respiratoires aiguës causées par cet organisme. Les sulfamides, la pénicilline, et l'ampicilline présentent une résistance in vitro ce qui justifie leurs inutilité dans le traitement à

C.pneumoniae. Le traitement intensif à long terme est recommandé vu que les symptômes de

l'infection à C.pneumoniae réapparaissent souvent après une cure d'(ATB) courte ou conventionnelle. Le traitement de base pour les adultes est la tétracycline 500 mg quatre fois par jour pendant 14 jour, la doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 14 jours ou érythromycine soit 500 mg quatre fois par jour pendant 14 jours, soit 250 mg quatre fois par jour pendant 21 jours si la première dose n’est pas toléré. Les tétracyclines ne doivent pas être administrées aux enfants de moins de 8 ans. Erythromycine (30-50 mg/kg/j divisé toutes les 6 heures) est le médicament de choix chez ces patients. Une deuxième série d'(ATB) peut être bénéfique lorsque des symptômes tels que la toux ou le malaise persiste après le traitement. La tétracycline ou la doxycycline est recommandée pour le deuxième cours [45].

Le traitement de choix est la doxycycline, bien qu'elle ne doive pas être administrée aux enfants de moins de 9 ans. Le traitement doit être poursuivi pendant 10 à 14 jours. Si les symptômes persistent, un deuxième cycle doit être administré. Les thérapies de deuxième ligne comprennent l'érythromycine (500 mg 4 fois par jour), l'azithromycine (500 mg pendant 7 à 10 jours) et la clarithromycine (1 g par jour pendant 10 jours). La thérapie (ATB) est généralement efficace, bien qu'il puisse être nécessaire de répéter le cycle ou de prolonger le traitement [52].

F.tularensis : est sensible in vitro aux fluoroquinolones, aux tétracyclines et aux aminosides, principalement la streptomycine et la gentamicine. Même si la résistance des (ATB) peut être aisément sélectionnée in vitro, aucune résistance acquise à ces (ATB) n’a été décrite à ce jour chez des souches naturelles de F. tularensis. Il n’est donc pas nécessaire de tester en routine la sensibilité aux (ATB) de ce pathogène, ce qui expose le personnel de laboratoire à un risque inutile. Les fluoroquinolones et les tétracyclines sont indiquées en première intention dans le traitement des formes habituelles de tularémie. Les taux d’échecs thérapeutiques et de rechutes varient globalement de 5-10 % pour les fluoroquinolones et de 10-15 % pour les tétracyclines. Ces taux varient selon le terrain du patient, le type de souche et les formes cliniques. Ces rechutes sont courantes chez les patients présentant une forme ganglionnaire abcédée. La streptomycine et la gentamicine (utilisées seule ou en association a une fluoroquinolone ou une tétracycline) sont recommandées au cours des formes graves, septicémiques de tularémie. La streptomycine (1 g intramusculaire (IM) x 2 fois/j chez l’adulte, 10 à 15 mg/kg x 2 fois/j chez l’enfant, pendant 10 jours) a longtemps été considérée comme le traitement de référence de cette maladie. La gentamicine (5 mg/kg (IM) ou intraveineuse (IV) x 1 fois/jour, ou 2,5 mg/kg (IM) ou (IV) x 3 fois/jour, 10 jours) a remplacé cette molécule dans les pays où elle n’est plus disponible. Des échecs thérapeutiques ont cependant été rapportes avec cet (ATB). Ces (ATB) sont potentiellement toxiques voire contre-indiques chez la femme enceinte et l’enfant jeune avant 8 ans. F. tularensis n’est pas sensible in vitro aux bêta-lactamines du fait de la sécrétion d’une bêta-lactamase de classe A et de leur multiplication intracellulaire. La prescription d’une bêta-lactamine est le plus fréquemment associée à un échec thérapeutique chez les patients avec la tularémie. Les macrolides ne sont actifs in vitro que contre des souches de F. tularensis de type B et biovar I. L’azithromycine pourrait cependant représenter un traitement de choix important chez

Tableau XI : Recommandation consensuelle du groupe de travail pour le traitement des patients atteints de Tularémie dans un environnement où les victimes sont confinées [86].

Adultes

1^ère intention :

-Streptomycine, 1 g en (IM) deux fois par jour

-Gentamicine 5 mg/kg en (IM) ou (IV) une fois par jour 2^ème intention :

- Doxycycline 100 mg par voie (IV) deux fois par jour -Chloramphénicol 15 mg/kg en (IV) quatre fois par jour -Ciprofloxacine 400 mg en (IV) deux fois par jour

Enfants

1^ère intention :

- Streptomycine 15 mg/kg en (IM) deux fois par jour (sans dépasser 2 g/j)

-Gentamicine 2,5 mg/kg en (IM) ou (IV) trois fois par jour 2^ème intention :

- Doxycycline 100 mg par voie (IV) deux fois par jour si poids est supérieur à 45 kg et 2,2 mg/kg en (IV) deux fois par jour si le poids est inférieur à 45 kg

-Chloramphénicol 15 mg/kg par voie (IV) quatre fois par jour

-Ciprofloxacine 15 mg/kg en (IV) deux fois par jour

Femmes enceinte

1^ère intention :

- Gentamicine 5 mg/kg par voie (IM) ou (IV) une fois par jour

-Streptomycine 1 g par voie (IV) deux fois par jour 2^ème intention :

-Doxycycline 100 mg par voie (IV) deux fois par jour -Ciprofloxacine 400 mg en (IV) deux fois par jour

La durée de la thérapie pour la streptomycine, la gentamicine et la ciprofloxacine est de 10 jours. La durée du traitement à la doxycycline et au chloramphénicol est de 2 à 3 semaines. Les patients traités par doxycycline, ciprofloxacine ou chloramphénicol par voie (IM) ou (IV) peut passer à une thérapie orale lorsque cela est cliniquement indiqué [86].

M.pneumoniae : Tous les organismes de la classe des Mollicutes résistent aux (ATB) ayant pour cible la paroi bactérienne (bêta-lactamines, glycopeptides, fosfomycine).

M.pneumoniae résiste au linézolide, de la classe des oxazolidinone, aux macrolides,

lincosamides, streptogramines et aux kétolides à l’exception de la lincomycine qui présente une activité modeste sur cette espèce. Le traitement de choix des infections respiratoire à

M.pneumoniae, touchant spécialement l’enfant, repose sur les macrolides et apparentés ou

même lorsque les tétracyclines ou les fluoroquinolones sont contre-indiquées. Ce sont également les (ATB) de choix pour les infections néonatales à Mycoplasme. Parmi les fluoroquinolones, les produits les plus récents sont les plus actifs. Elles représentent une alternative de traitement intéressante dans le traitement des infections respiratoires à

Mycoplasme et particulièrement dans le traitement des infections systémiques chez

l’immunodéprimé, en raison de leur activité bactérienne in vitro. Parmi les fluoroquinolones, les produits les plus récents comme la lévofloxacine ou la moxifloxacine sont les plus actifs [100].

Le diagnostic définitif de M. pneumoniae est généralement traité avec des macrolides, qui peuvent également être utilisés chez les enfants. Un traitement précoce est important, car une thérapie commencée à un stade ultérieur est beaucoup moins efficace. Les études sur l'efficacité du traitement adjuvant par stéroïdes dans l'infection à M.pneumoniae se sont révélées peu concluantes [52].

Les Mycoplasmes ont des caractéristiques naturelles expliquant leur résistance intrinsèque à certaines familles d’(ATB) comme les bêta-lactamines et glycopeptides. Les (ATB) potentiellement actifs sont les tétracyclines, les fluoroquinolones, les macrolides et apparentés. La sensibilité aux (ATB) de M. pneumoniae est exceptionnellement recherchée

Tableau XII : Ecart des (CMI) (mg/l) de différents (ATB) vis-à-vis M.pneumoniae [100]

.

Légionella : Les macrolides ou les quinolones sont le traitement de choix. Les patients hospitalisés souffrant d'une maladie grave du légionnaire, les macrolides tels que l'azithromycine ou la clarithromycine, ou les quinolones telles que la lévofloxacine ou la moxifloxacine sont recommandés. La fièvre Pontiac est autolimitée et ne nécessite pas de traitement antibiostatique. L'érythromycine était utilisée auparavant, mais des rapports ont fait état d'échecs thérapeutiques chez des patients immunodéprimés. Les quinolones sont préférées chez les patients greffés recevant de la ciclosporine ou du tacrolimus, car les macrolides interfèrent avec le métabolisme des immunosuppresseurs. Chez les patients immunocompétents, une azithromycine pendant 5-10 jours ou une quinolone pendant 10-14 jours est généralement suffisante. Chez les patients immunodéprimés, le traitement doit être prolongé de 14 à 21 jours pour éviter toute récidive [52].

15. PRÉVENTION :

C.psittaci : Les oiseaux infectés doivent être traités avec de la tétracycline, de la chlortétracycline ou la doxycycline pendant au moins 45 jours consécutifs. Le département de l’agriculture des Etats-Unis (USDA) exige que les oiseaux importés soient mis en quarantaine pendant 30 jours pour prévenir l'introduction de la maladie. Pendant cette période, les oiseaux sont traités avec de la chlortétracycline. L'(USDA) recommande que les importateurs poursuivent le traitement pendant 15 jours supplémentaires, mais ce n'est pas toujours le cas et, si le traitement dure moins de 45 jours, certains oiseaux infectés continueront à se débarrasser de l'organisme [15].

Il n’existe pas de vaccin contre l’ornithose ou psittacose. La prévention s’organise autour de mesures organisationnelles collectives et individuelles adaptées au secteur d’activité, complétée par la formation et l’information des personnels. Sur le plan de la prévention animale, c’est une maladie à (DO) depuis 2006 [101].

Tableau XIII : Chaîne de transmission et mesures de prévention dans différentes situations de travail [101].

C.burnetti : Les patients présentant des lésions valvulaires cardiaques qui développent une fièvre Q sont toutefois exposés à un risque de développer une endocardite de la fièvre Q des mois ou des années plus tard. Un traitement préventif avec de la doxycycline et l'hydroxychloroquine peut être administrée à ces patients pendant 1 an [36].

Les mesures de prévention proposées dans les milieux agricoles sont :

• La présence des installations en dehors des zones peuplées et selon les règles d’hygiène standards et nécessaires

• Le dépistage régulier des animaux ainsi que leur surveillance sérologique

• L’obligation de la mise en quarantaine des animaux importés des zones endémiques • La manipulation correcte des tissus et liquides biologiques

• En France, le vaccin animal de phase I appelé Coxevac® est disponible et paraît efficace sur l’incidence de l’infection ainsi que le portage et l’excrétion bactérienne [34].

Les enfants peuvent être protégés en réduisant au minimum les contacts avec les parturientes et les nouveaux nés, ainsi que les bétails, notamment les moutons, les chèvres et les bovins. Les adultes qui entrent en contact avec des parturientes ou des nouveaux nés doivent veiller à minimiser leurs propres contacts avec les enfants jusqu'à ce qu'ils puissent prendre une douche et laver des vêtements potentiellement contaminés. Les produits laitiers ayant parfois été mis en cause comme moyen de transmission, les enfants ne doivent être autorisés à consommer que du lait et des produits laitiers qui ont été bouillis ou pasteurisés. Un vaccin contre la fièvre Q n'est pas actuellement autorisé aux États-Unis, mais un vaccin

(lagomorphes en particulier), les morsures de tiques en zone d’endémie, et l’exposition cutanée en laboratoire et aux aérosols. Après exposition conduisant à un risque élevé d’infection par F. tularensis, notamment en laboratoire ou dans le cadre du bioterrorisme, l’administration de ciprofloxacine est préconisée pendant une durée de 14 jours. La transmission interhumaine ne se fait pas en cas d’infection par F.tularensis, donc aucune prophylaxie n’est recommandée chez les personnes en contact avec un cas de tularémie [26].