DIAGNOSTIC CLINIQUE :

La démarche clinique pour lequel on évoque une (PAC) a deux buts : • D’une part, poser le diagnostic

• D’autre part, rechercher les signes de gravité qui conduiront à l’hospitalisation L’examen clinique permet d’évaluer le risque de pneumopathie et son degré de gravité. L’organisation mondiale de la santé (OMS) propose de poser le diagnostic de pneumopathie devant la constatation des critères suivants :

• Présence d’une tachypnée • Fièvre supérieure à 38,5° C • Existence de signes de lutte

• Présence d’anomalies à l’auscultation pulmonaire souvent localisées avec diminution du murmure vésiculaire, des foyers de râles alvéolaires, parfois souffle tubaire et absence de sibilants. La toux est parfois retardée par rapport au début des symptômes. La tachypnée est un signe capital en faveur d’une pneumopathie. Elle doit être évaluée pendant une minute et être analysée selon l’âge (> 60/min chez les moins de 2 mois, > 50/min entre 2 et 12 mois, > 40/min entre 1 et 3 ans, > 30/min entre 3 et 5 ans). L’absence de tachypnée est un critère essentiel pour éliminer le diagnostic de pneumopathie. Les autres signes cliniques revêtent une importance variable d’une étude à l’autre et n’ont de valeur que s’ils sont positifs [77].

Tableau VII : Critères d'hospitalisation en cas de pneumopathie [77].

Signes respiratoires

– Tirage intercostal ou sus-sternal

– Présence de râles sibilants ou crépitants

– Tachypnée dont la fréquence respiratoire > 60/min si plus de 2 ans et > 70/min si moins de 2 ans

– Battement des ailes du nez – Balancement thoracoabdominal – Geignement expiratoire

– Saturation en (O2) ou (SpO2) < 92 %

– Hypercapnie manifestée par des sueurs ou hypertension artérielle (HTA)

Signes digestifs

– Vomissements ou diarrhée – Refus de boire ou de s’alimenter – Déshydratation

Signes généraux

– Fièvre mal tolérée

– Asthénie importante ou myalgie

Terrain – Déficit immunitaire – Drépanocytose – Cardiopathie congénitale – Mucoviscidose – Dysplasie broncho-pulmonaire – Âge < 6 mois – Asthme sévère

Pièges du diagnostic clinique des pneumopathies : [77].

C.psittaci : La maladie commence après une période d'incubation de 5 à 15 jours. Le début peut être insidieux ou brutal, et les manifestations cliniques ont tendance à être non spécifiques. Plusieurs syndromes peuvent en résulter. L'infection peut être subclinique, ou elle peut ressembler à une maladie virale non spécifique avec fièvre et malaise ou à un syndrome de type mononucléose avec fièvre, pharyngite, hépatosplénomégalie (HSM) et adénopathie. Une forme typhoïde se manifeste par une fièvre, une bradycardie, un malaise et une splénomégalie (SMG). Enfin, la présentation clinique comprenant une toux non productive, de la fièvre, des maux de tête et des anomalies du film thoracique plus dramatiques que ne le suggèrent les constatations physiques. La gravité de la maladie varie d'une maladie inapparente ou bénigne à une maladie systémique mortelle avec des symptômes respiratoires importants. Comme de nombreux patients souffrent d'une maladie dont les résultats ne sont pas spécifiques, la liste des diagnostics initiaux pour lesquels les patients ont été envoyés à l'hôpital est longue. Cette liste présente les différents systèmes organiques qui peuvent être touchés par la maladie à C. psittaci et comprend les diagnostics d'amygdalite, de pneumonie, d'infection des voies urinaires, d'hépatite, d'endocardite, de péritonite, de vascularite, de paludisme, d'embolie pulmonaire, de brucellose, de gastro-entérite, d'infarctus du myocarde, de fièvre d'origine inconnue, de septicémie, de polymyosite ou de carcinome du pancréas [15].

Tableau VIII : Manifestations cliniques de C.psittaci [16]

Commun ^{Fièvre, frisson, asthénie, myalgie, maux de} tête, toux

Moins commun ^{Dissociation de la température et du pouls} (fièvre sans pouls élevé), (SMG), rash cutané Rare

Myocardite, hépatite, arthrite,

kératoconjonctivite, encéphalite, infection placentaire (psittacose gestationnelle)

C.burnetti : La fièvre Q aiguë se manifeste 1 à 3 semaines après l'exposition. Les

symptômes classiques de la fièvre Q respiratoire aiguë comprennent l'apparition soudaine de fièvre, des maux de tête (souvent frontaux), des frissons, un malaise général, une toux, une anorexie et une myalgie [37].

Tableau IX : Principales manifestations de la Fièvre Q aigue et chronique [36].

Fièvre Q aiguë

-Maladie fébrile non spécifique -Pneumonie -Hépatite Fièvre Q chronique -Endocardite -Ostéomyélite -Hépatite

-La fièvre Q pendant la grossesse

M.pneumoniae : L'apparition de la maladie est généralement insidieuse et dure de

plusieurs jours à une semaine. Des symptômes constitutionnels tels que des maux de tête (généralement aggravés par la toux), des malaises, des myalgies et des maux de gorge sont fréquemment présents. La toux est généralement sèche au début, peut être paroxystique, est souvent pire la nuit et peut devenir productive de crachats mucopurulents. Des douleurs aux sinus et aux oreilles sont parfois signalées. La pneumonie à M. pneumoniae est souvent associée à des manifestations extra pulmonaires comprenant des éruptions cutanées, une atteinte neurologique (c'est-à-dire méningite aseptique, méningo-encéphalite, ataxie cérébrale, syndrome de Guillain-Barré (SGB) et myélite transverse), une anémie hémolytique, une myopéricardite, une polyarthrite et une pancréatite. L’examen physique est souvent pauvre, et notamment déséquilibré par rapport aux plaintes du patient. L'auscultation des poumons révèle généralement des râles ou des sifflements variables et dispersés. La myringite bulleuse (infection de l'oreille dans laquelle de petites plaies remplies de liquide se fixent sur le tympan), décrite pour la première fois chez des sujets volontaires infectés par M. pneumoniae,

prédictives de C. pneumoniae comme cause. Les caractéristiques cliniques associées à la primo-infection peuvent être difficiles à distinguer de celles de la réinfection en raison de l'effet confondant des affections co-morbides sur l'âge. Cependant, les patients atteints d'une primo-infection sont généralement plus jeunes et ont tendance à avoir une fièvre plus élevée. Pour les patients plus âgés atteints de réinfection, la présence d'une maladie co-morbide et la nécessité d'une oxygénothérapie complémentaire sont souvent la raison de leur admission à l'hôpital [63].

Légionella : De nombreuses caractéristiques cliniques de la maladie du légionnaire sont plus typiques des pneumonies pyogènes (bactériennes) que la pneumonie atypique. Cependant, comme la maladie du légionnaire est de plus en plus reconnue, les patients moins gravement malades sont vus plus tôt dans l'évolution de la maladie, et donc les manifestations cliniques d'une gravité inhabituelle, autrefois considérés comme caractéristiques de la maladie du légionnaire, sont maintenant connues pour être moins spécifiques. L'apparition de la maladie est souvent aiguë, avec une forte fièvre, des myalgies, de l'anorexie et des maux de tête. La température dépasse souvent 40° C. Les symptômes gastro-intestinaux sont importants, en particulier la diarrhée, qui survient dans 20 à 40 % des cas. La bradycardie relative, qui était censée être un phénomène courant dans les études précédentes, a été trop souvent considérée comme un résultat diagnostique [63].

F.tularensis : La durée d’incubation de la tularémie est courte, de 3 à 5 jours en moyenne à un maximum de 2 semaines. La maladie se manifeste d’abord par un syndrome pseudogrippal pouvant associer une fièvre, frissons, céphalées, myalgies et arthralgies. Puis apparaissent des manifestations cliniques plus évocatrices bien que non spécifiques, classiquement regroupées en six syndromes :

1/ la forme ulcéro-ganglionnaire correspond à l’association d’un ulcère cutané d’inoculation (blessure lors de la manipulation d’un animal infecté, morsure de tique) et d’une adénopathie satellite.

2/ la forme ganglionnaire, variante de la précédente, correspond à une adénopathie isolée sans escarre cutanée associée.

3/ la forme oculo-ganglionnaire (inoculation conjonctivale) associe une conjonctivite et une adénopathie satellite, ce qui définit le syndrome oculo-ganglionnaire de Parinaud .

4/ la forme oro-pharyngée (inoculation par voie orale) se caractérise par une pharyngite d’évolution prolongée, une adénopathie cervicale et une résistance au traitement par bêta-lactamine.

5/ la forme typhoïdique est une infection systémique, caractérisée habituellement par un sepsis sévère, des signes neurologiques (confusion) et l’absence de porte d’entrée ou d’adénopathie à l’examen clinique. La tularémie peut également se manifester par des localisations infectieuses secondaires, hématogènes (méningites, méningo-encéphalites, infections ostéo-articulaires, suppurations profondes). Ces formes septicémiques sont plus fréquentes chez les patients immunodéprimés [26].