Etapes du traitement en SIRT

Même si elle constitue une alternative intéressante pour les patients atteints de tumeurs hépatiques ne pouvant pas bénéficier d’une ablation chirurgicale ou d’une transplantation hépatique, la SIRT n’est pas applicable à tous les patients et nécessite une planification soigneuse. Seule cette planification peut permettre, d’une part, d’assurer la radioprotection des organes à risques (OAR) et d’autre part, de permettre une optimisation du traitement. La suite de ce paragraphe a donc pour objectif de présenter les conditions d’éligibilité du patient à une thérapie SIRT ainsi que les différentes étapes nécessaires à la planification du traitement et à son évaluation.

3.2.1. Etat général du patient – Conditions d’éligibilité

Dans le cas d’un carcinome hépatocellulaire (CHC), les patients éligibles pour la thérapie SIRT sont ceux présentant une pathologie exclusivement hépatique ou à dominante hépatique, des comorbidités³⁶ minimales et une fonction hépatique normale [43]. Ces patients possèdent en général des antécédents de cirrhose ou d’autres séquelles selon la gravité de la pathologie et peuvent avoir eu un ou plusieurs traitements affectant la fonction hépatique. Il est donc indispensable d’estimer le degré d’atteinte hépatique avant d’opter pour la thérapie SIRT afin d’éviter une insuffisance hépatique après le traitement. Si un traitement segmenté est possible, il est parfois envisageable de traiter le patient malgré une fonction hépatique réduite afin d’en tirer un bénéfice thérapeutique. La détermination du stade clinique du CHC, à l’aide du système développé par Okuda et al. (1985) ou à l’aide d’autres systèmes de détermination du stade clinique (Cancer of the Italian Liver Program, Child-Pugh ou Barcelona Clinic Liver Cancer), est également importante.

Dans le cas de métastases hépatiques, il est important de prendre en compte l’historique d’une éventuelle chimiothérapie et d’une éventuelle altération chirurgicale du système vasculaire due au placement d’une pompe d’injection. La détermination du stade de la maladie est également nécessaire. Cependant, l’indicateur le plus fiable pour déterminer la capacité du patient à supporter la thérapie est la valeur de l’ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status) [43]. Celui-ci est en général plus élevé pour les patients présentant des métastases hépatiques que pour les patients atteints d’un CHC. Les patients présentant un ECOG PS entre 0 et 2 peuvent être proposés pour une thérapie SIRT. Pour les

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La notion de lobe est liée à une description anatomique morphologique du foie. Le lobe droit est situé à droite de la vésicule biliaire, le lobe carré est la partie centrale antérieure, le lobe gauche est situé à gauche du ligament falciforme et le lobe de Spiegel (ou lobe caudé) est la partie centrale postérieure. Le lobe gauche est constitué des segments II et III alors que le lobe droit est constitué des segments IV à VIII.

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Existence concomitante d’affections ou de facteurs non directement liés à la maladie mais qui ont des conséquences sur les chances de survie du malade.

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98 autres, le risque d’une insuffisance hépatique intervenant rapidement après le traitement et la mortalité suite au traitement sont importants. Pour ces patients, l’évaluation clinique doit donc être très soigneuse afin d’évaluer le rapport bénéfices/risques lié au traitement.

Que ce soit pour des patients atteints d’un CHC ou présentant des métastases hépatiques, la décision d’opter pour une thérapie SIRT est prise lors d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) regroupant l’oncologie médicale, l’oncologie chirurgicale, l’oncologie radiologique, la médecine nucléaire et la radiologie interventionnelle [43,62]. Cette RCP permet une évaluation globale des risques et bénéfices pour le patient à partir des données cliniques disponibles.

3.2.2. Examens d’évaluation pour la planification de traitement

Si, lors de la RCP, un consensus est atteint en faveur d’un traitement du patient à l’aide de la thérapie SIRT, plusieurs étapes supplémentaires, détaillées dans la suite de ce paragraphe, sont nécessaires afin d’obtenir l’ensemble des informations nécessaires à la planification du traitement.

Cartographie anatomique des lésions. Un examen de qualité diagnostique (TDM injectée et, si possible,

IRM) est réalisé afin de dresser une cartographie anatomique précise de la tumeur. Ces images doivent être réalisées moins d’un mois avant l’injection des microsphères. Si possible, une acquisition TEP/TDM après injection de ¹⁸F-FDG est également réalisée afin d’apporter des informations métaboliques complémentaires.

Cartographie vasculaire hépatique. La vascularisation hépatique peut présenter d’importantes variations

d’un patient à l’autre. Une angiographie artérielle est donc réalisée [43] en vue de cartographier la vascularisation hépatique du patient et d’identifier les vaisseaux alimentant les lésions tumorales. Cette angiographie permet ainsi de déterminer la meilleure stratégie d’injection entre un traitement du foie total, lobaire ou segmentaire. Enfin, si nécessaire, des embolisations prophylactiques³⁷ sont réalisées sur certains vaisseaux, dont l’embranchement est situé en aval du point d’injection prévu, afin de prévenir tout flux extra-hépatique (notamment gastro-intestinal) lors du traitement [57-58,61].

Evaluation aux ^99mTc-MAA. Une fois l’angiographie et les embolisations prophylactiques terminées, des

macro-agrégats d’albumine humaine chargés au Technétium-99m (^99mTc-MAA) ayant un diamètre équivalent à celui des microsphères sont injectés dans les mêmes conditions que celles prévues pour le traitement afin de simuler la future implantation des microsphères. Une fois les ^99mTc-MAA injectés, une scintigraphie planaire corps entier et une acquisition TEMP/TDM de la région abdominale centrée sur le foie sont réalisées afin de visualiser leur biodistribution. L’étape d’injection intra-artérielle des ^99mTc-MAA suivie de la scintigraphie et de la TEMP sera appelée par la suite « SPHERE 1 ». Les données d’émission (scintigraphie et TEMP) ainsi obtenues permettent d’évaluer la fraction de fixation pulmonaire (Lung Breakthrough – LB)³⁸, due à l’existence potentielle de shunts artério-veineux, et de détecter d’éventuelles fixations extra-hépatiques dans d’autres régions anatomiques. Si la fixation pulmonaire est suffisamment faible pour ne pas être une contre-indication au traitement, elle sera prise en compte dans le calcul de l’activité de microsphères à injecter (§ 4.3.1 et § 4.3.3). En outre, des fixations extra-hépatiques dans d’autres régions anatomiques sont une contre-indication au traitement. De nouvelles embolisations prophylactiques suivie d’une nouvelle injection de 99mTc-MAA doivent donc être réalisées afin d’éviter ces

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Embolisations préventives.

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99 fixations extra-hépatiques. Il est important de noter que, dans le cas d’un traitement multi-cycles ou segmentaire, cette étape d’évaluation aux ^99mTc-MAA est à refaire entre chaque injection de microsphères dans la mesure où le système vasculaire peut être modifié par les traitements précédents ; la fraction de fixation pulmonaire peut donc également varier d’une injection à l’autre [43]. Enfin, le ciblage des lésions tumorales par les ^99mTc-MAA est étudié à partir des images TEMP fusionnées aux images TDM [73]. Dans le cas d’un ciblage peu satisfaisant, de nouvelles injections de ^99mTc-MAA peuvent être réalisées afin de trouver la position du cathéter et la méthode d’injection qui fournissent un ciblage optimal. La Figure 33 présente les différentes configurations possibles selon le niveau de spécificité ainsi que la décision qui en découle concernant la poursuite ou non du traitement [73-74].

Figure 33 : Schéma récapitulatif pour le calcul de l’activité à injecter en SIRT selon la corrélation entre les

lésions tumorales et la fixation des ^99mTc-MAA d’après Bernardini et al. [74].

Prescription de l’activité à injecter. Si les conclusions de l’étape SPHERE 1 aboutissent à la poursuite du

traitement, la dernière étape est la détermination de l’activité à injecter au patient et l’estimation des doses absorbées aux organes qui en découleraient. Les différentes méthodes possibles pour calculer cette activité à injecter et estimer les doses absorbées aux organes sont décrites en détails au paragraphe 0.

Traitement et contrôle qualité. Si toutes les étapes décrites précédemment ont conduit à la poursuite du

traitement, les microsphères chargées à l’⁹⁰Y sont injectées au patient dans les mêmes conditions que les

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Tc-MAA injectés à l’étape SPHERE 1. Une scintigraphie corps entier et une acquisition TEMP/TDM de la région abdominale sont réalisées à la suite de l’injection des microsphères afin de contrôler l’implantation de celles-ci par détection du rayonnement de freinage de l’⁹⁰Y (cf. § 3.1.1). Cette étape sera appelée par la suite « SPHERE 2 ». Un délai maximum de 4 semaines est à respecter entre les étapes SPHERE 1 et SPHERE 2 de manière à prévenir toutes dégradations conséquentes des embolisations prophylactiques et une

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100 évolution notable de la pathologie. On peut également noter que depuis quelques années, lorsqu’une caméra TEP « Temps de vol » est disponible, une acquisition TEP/TDM centrée sur le foie peut être réalisée après l’injection des ⁹⁰Y-microsphères (cf. § 3.1.1).

La Figure 34 synthétise les différentes étapes de la procédure, de la réunion de concertation pluridisciplinaire au traitement SIRT, et donne une estimation des délais entre chacune des principales étapes.

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