CHAPTER 4: RESULTS
III) COMMUNITY PRACTICES
2) Establishing Communal Superiority
A análise das transformações que vêm ocorrendo na área da saúde exige o reconhecimento e a identificação de influências de outros fenômenos e processos inter- relacionados. Situações e programas verificados na ponta do sistema são, na maior parte das
ocasiões, determinados por questões de natureza estrutural, que somente podem ser apreendidas quando se revelam os nexos internos entre as mesmas. Nesse sentido, não se pode analisar as alterações do direito social à saúde sem uma incursão nas orientações normativas das agências multilaterais83. Da mesma forma, não se pode desconsiderar as alterações nos cenários internacional e nacional, especialmente as que ocorreram nos anos 1990, a “década das reformas” (BAUMANN, 2000, p. 18).
As contribuições de Almeida (1996a, 1996b), Costa (1996), Costa, Silva e Ribeiro. (2001), Carvalheiro (2000) e Melo e Costa (1994) constituem uma moldura teórica consistente para se reconhecer os pressupostos ideológicos, políticos, sociais e econômicos que incidem sobre as transformações do setor saúde no cenário contemporâneo. Complementando a abordagem sobre as reformas no setor, em uma perspectiva tendencialmente organizacional e pragmática, retoma-se as ponderações de Almeida (1996, 1997, 2000) e Londoño e Frenk (1997). Numa ótica eminentemente crítica, inclui-se as observações e reflexões de Ugalde e Jackson (1998) e Laurell (1995, 2000a, 2000b).
O professor Carvalheiro (2000) indica que qualquer análise sobre a situação das políticas sociais, em especial as da saúde, não pode descurar o fato de que o setor que mais favorece a acumulação, nos dias atuais, é o setor terciário da economia, sendo a saúde a área de maior dinamismo nesse processo.
Alguns fatores levam a essa situação ímpar. O trânsito de uma atividade, cuja origem e fundamento centrava-se no bem estar, com um alto sentido humanitário, para uma atividade onde a racionalidade ordenadora de seu encaminhamento é o lucro. Na literatura corrente, dentre os elementos que se destacam para essa alteração, vêm sendo identificados a incorporação tecnológica e as novas tecnologias de gestão do setor saúde, especialmente da assistência médica individual por meio de prestadores privados. Não se deve perder de vista que o panorama cultural e axiológico dentro do qual se inscrevem as transformações em curso é o da cultura da mercantilização, como lembram Braga e Silva (2001, p. 33):
diz-se, indevidamente, do imperativo macroecômico de controle das despesas nacionais com a função da saúde como se fosse uma ‘naturalidade’ imposta pelas ‘leis econômicas’. Se há uma certa ‘crise do modelo administrativo burocrático’, e isso parece que sim, como entende-la sem cair naquilo que é o senso comum – a
83 A interação entre atores nacionais e as agências nacionais envolve a troca de informações que servem para
criar ou fortalecer as coalizões para as reformas. A metáfora de uma aliança tríplice reformista é utilizada para ilustrar esse enraizamento entre agências externas, burocracia governamental e grupos do setor privado (MELO, COSTA, 1994, p.53).
congênita ineficiência estatal? [...] Cabe lembrar que a cultura que se fala é a cultura da mercantilização.
Essa conjunção de fatores vem sendo objeto de preocupação dos organismos multilaterais, não com o mesmo objetivo e nem com as mesmas proposições de encaminhamento, sendo que a Organização Mundial da Saúde e suas agências regionais, e o Banco Mundial se colocam, aparentemente, em campos opostos. Na realidade, há uma única direção política, que é difundida nas distintas frentes de ação desses organismos,
que diz respeito ao diálogo entre diversas agências da comunidade internacional, podemos dizer que ele integra o diálogo político que visa estabelecer consensos no interior dessa comunidade, acerca de quais iniciativas, projetos e políticos devem ser apoiados (MATTOS, 2001, p.8).
Cada uma das agências tem suas proposições, as quais são veiculadas a partir das respectivas comunidades epistêmicas, caracterizando-se, assim, duas vertentes de análise com paradigmas distintos. De um lado, o paradigma da saúde pública, defendido pelas tradicionais agências de atenção à saúde; de outro, o da economia da saúde.
O paradigma da saúde adota o princípio da equidade e o marco conceitual da epidemiologia. O paradigma da economia da saúde, os princípios da competitividade, da focalização e seletividade da ação pública e o método das ciências econômicas e administrativas (CARVALHEIRO, 2000, p.9)84.
Em um confronto teórico e mais essencialmente político, cada uma das comunidades epistêmicas esgrime seus conhecimentos e racionalidades discursivas, buscando ampliar o consenso em torno de seus pressupostos e princípios. O grupo ligado à saúde pública repõe e recicla antigas palavras de ordem, como Saúde para todos - atualmente, Saúde para todos
com equidade - sempre apostando em melhorias futuras. O documento Investindo em Saúde,
do Banco Mundial85 (1993) é a arma potente e a principal referência da comunidade reunida sob o rótulo de economia da saúde. Alerta para o descontrole financeiro dos Estados nacionais e o risco de um colapso econômico, se não forem procedidas reformas drásticas nos sistemas de seguridade social, notadamente na saúde e na previdência social. O documento avoca para si a prerrogativa de ser o grande mentor e a agência financiadora de um futuro com saúde
para todos.
84 Essa indicação é também encontrada em Melo e Costa (1994) e Rocha (1999).
85 O Banco Mundial vem publicando seguidamente boletins internos e estudos sobre as reformas da saúde, além
Segundo Costa, Silva e Ribeiro (2001), a expressão reforma do setor saúde vem sendo utilizada nos países de economia capitalista, desde os anos 1970, para indicar as transformações que vêm se processando nos modelos organizacionais de atenção à saúde86. “A reforma tem sido definida como um processo de mudança contínuo e sistemático em um ou mais segmentos do sistema de saúde” (COSTA, SILVA, RIBEIRO, 2001, p. 292).
Três ordens de fatores determinaram as iniciativas e encaminhamentos das reformas, abrangendo aspectos relacionados especialmente com a reorganização do sistema de saúde. Essas iniciativas incluíram novas modalidades de gestão financeira e administrativa, com o escopo de reduzir a medicalização87 orçamentária do setor.
Há uma face mais voltada para aspectos biológicos e sociais, como a excessiva preocupação com os usuários, ampliando constantemente os serviços e benefícios; o crescimento das doenças crônicas e, conseqüentemente, a sobrevida dos pacientes nessa situação; e o envelhecimento da população, que traria crescentes exigências ao sistema, do mesmo modo que a ampliação da expectativa de vida.
Uma outra faceta se refere às inovações tecnológicas de alto custo, as pesquisas no setor médico e aos insumos de saúde, que são as causas apontadas para a inviabilidade de sustentação dos modelos universalistas e públicos de atenção à saúde. Os estudiosos que partilham dessa concepção apontam, reiteradamente, que as descobertas tecnológicas na área não reduzem os seus custos, como ocorre em outros setores. No setor saúde, não somente não têm seus custos rebaixados como as novas tecnologias se somam às já utilizadas, criando uma espiral de gastos difícil de ser sustentada.
A terceira face da questão diz respeito aos valores que vêm sendo transmitidos em relação à saúde, à estética corporal, as externalidades decorrentes da forma física e da juventude. Essas dimensões vêm sendo valorizadas pela área privada do setor saúde, envolvendo a classe médica, as organizações profissionais, o complexo médico-industrial e as operadoras de seguro e de planos de saúde. São serviços e procedimentos de alto custo, que
86 Convém observar que duas reformas, na Espanha e na Itália, em 1986 e em 1978, respectivamente, foram
orientadas pelos paradigmas do direito social, ou seja, da igualdade e universalidade. No entanto, rapidamente alteraram suas agendas devido à entrada na “estrutura disciplinadora da União Européia cujos padrões normatizadores setoriais, vinculados aos indicadores macroeconômicos, balizaram e limitaram as opções governamentais e desencadearam os processos de reforma atualmente em curso” (ALMEIDA, 1997, p. 188). Nas reformas da década de 1990, os países seguiram o paradigma da economia da saúde.
87 O termo medicalização do sistema é utilizado por Costa, Silva e Ribeiro (2001 p. 295) como o “crescimento
contrapõem interesses de dois agentes econômicos do setor: os financiadores dos serviços de saúde, tanto os públicos como os privados; e as indústrias de medicamentos e equipamentos médico-hospitalares. Estas últimas vêm se destacando pela fabricação de
inúmeros produtos que compõem um ramo produtivo cuja complexidade e sofisticação assemelha-se àquelas do campo aeroespacial. [...] Setores “conexos” tais como a mecânica de precisão, eletrônica digital, informática e química provocam uma interação com a indústria de equipamentos médicos – que traz benefício de avanços científicos e tecnológicos (BRAGA, SILVA, 2001, p.23).
É nesse foco que se pode apreender a crítica e a preocupação com a crescente expansão de gastos com o setor saúde nas despesas familiares e nos orçamentos públicos.
Ao fim e ao cabo, o controle do gasto público sanitário permeia todas as reformas do setor saúde. O diagnóstico das exigências macroeconômicas foi incorporado por todos os países capitalistas, do centro à periferia do sistema.
Almeida (1998), ao discorrer sobre a temática, indica estar em curso uma terceira grande onda de reformas sanitárias estruturais88 de grande alcance. A terceira onda,
pendularmente distinta das anteriores, apresenta dois momentos que se complementam, ou no dizer da autora, “são faces de uma mesma moeda”. No primeiro momento, houve a expansão dos serviços de assistência médica. No segundo, a situação reversa, a crítica ao modelo implantado, tendo como resultante uma agenda pós – welfare para a área sanitária. Almeida aponta que três dimensões influem na reversão da tendência expansiva dos cuidados médicos: a crise fiscal do Estado, a partir de 1975, com desdobramentos orçamentários; a crítica ao tipo de assistência médica prestada; e a hegemonia neoliberal do período. Situa-se, nesse momento, a transição das propostas de orientação sanitária, pautadas no paradigma da saúde pública, para as proposições norteadas pelo paradigma da economia da saúde, que informam as agendas da Organização Mundial da Saúde e do Banco Mundial (MELO, COSTA, 1994, COSTA, 1996, ROCHA, 1999).
O primeiro paradigma conceitual, o da saúde pública, fundamentou a agenda sanitária internacional até os anos 1950. Melo e Costa (1994, p. 48) assinalam que “peças essenciais desse paradigma são os princípios de equidade e o marco conceitual da epidemiologia, os quais foram elaborados por uma comunidade de especialistas”.
88 Célia Almeida (1997) sumariza, no texto em questão, as três grandes ondas de reformas sanitárias desde o
século XIX. A primeira é decorrente da difusão do modelo bismarckiano, a segunda pautada nos elementos do modelo inglês de proteção e a terceira, originária do modelo norte-americano.
Nos anos 1970, em decorrência, principalmente, da crise econômica internacional, há uma alteração paradigmática, passando a agenda internacional a ser direcionada pelo paradigma da economia da saúde. Assiste-se ao ingresso de uma outra racionalidade na esfera sanitária, até então, espaço intocável da medicina. De acordo com Melo e Costa (1994, p. 50),
neste paradigma, os princípios da focalização e seletividade da ação pública são fundamentais e a análise econômica é manejada sobretudo para revelar a dimensão fiscal e financeira da atenção à saúde. Neste paradigma a idéia de desenvolvimento sustentável é incorporada como ingrediente importante.
A inclusão do desenvolvimento sustentável explica o ingresso da racionalidade econômica na saúde, contrapondo-se ao ideal de equidade, que entende a saúde como uma necessidade básica. As preocupações com padrões de sanidade, ecológicas e demográficas associaram-se à consciência do esgotamento dos recursos naturais. Dessa forma, as políticas de redução da mortalidade desequilibrariam os padrões de sustentabilidade ambiental, “o que abriu a possibilidade de estabelecer limites ao entendimento das ações humanas enquanto bem absoluto” (MELO, COSTA, 1994, p. 83).
Detalhando-se a natureza dos processos reformistas no plano internacional, ocorrido em 1990, após um consenso internacional construído ao longo dos anos 1980, pode-se observar uma diferença relevante para a análise das agendas políticas. No decorrer dos anos 1970 e 1980, o eixo das mudanças foi conformado pela crise econômica que se abateu sobre os países centrais, favorecendo as críticas sobre os altos custos das despesas com a saúde nos orçamentos nacionais. Passa-se a considerar a existência não mais de uma crise sanitária, mas de uma crise dos sistemas de saúde, com o predomínio dos argumentos econômicos, os quais eram referidos por autores de matizes ideológicos distintos, estendidos para os diversos países europeus. Como conseqüência, os orçamentos nacionais sofreram cortes na área sanitária, com vistas a melhorar o seu desempenho econômico, ou seja, reduzir a sua medicalização. Os cortes provocaram insatisfação, além de descontentamentos com a massificação e a homogeneização dos serviços, entre os usuários do sistema, que atribuíam ao setor público a redução de sua qualidade. As críticas quanto à organização dos sistemas e o investimento discursivo para a transferência dos serviços da área pública para a privada decorrem desse movimento. Esses dois componentes consolidaram as palavras de ordem para as reformas dos sistemas de saúde: privatização, flexibilização, descentralização e desregulamentação (ALMEIDA, 1996b).
Célia Almeida (1996a, 1996b) observa que a experiência dos Estados Unidos, com a idéia de competição no setor sanitário, é revisada e incorporada nas propostas européias, como o paradigma de competição administrada. Em certa medida, foi a matriz das alterações nos modelos de atenção à saúde, que, a partir do modelo inglês de mercado interno, influenciou a Suécia (1980), a Holanda (1987), a Itália (1992) e a Espanha (1991). As expressões mercado interno, ou quasi-mercado, vêm sendo usadas para designar as alterações do modelo inglês de proteção a saúde, proposto pelo documento Working for Patiens, em 1989, no governo Tatcher, que reflete as orientações da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico, OCDE
Nesse período, foi fortalecido internacionalmente o consenso em torno do Estado mínimo, sem uma preocupação maior com suas condições de governabilidade, seu papel de condutor do desenvolvimento nacional e sua função de equacionar os riscos sociais.
As indicações da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), mencionadas por Almeida (1996b), são semelhantes às do Banco Mundial e enfatizam os seguintes itens: resposta do Estado ao consumidor, inovação nas formas de organização da distribuição de serviços, financiamento e recuperação de custos, inovações gerenciais ou responsabilização interna, reinterpretação da representação ou responsabilização externa. As proposições se referem aos objetivos de:
- descentralizar para o nível local ou para o setor privado e as organizações da sociedade e privilegiar a atenção primária, numa perspectiva de diminuir o gasto hospitalar;
- aumentar a eficiência, entendida sempre como manutenção dos limites de caixa definidos pelas variáveis macroeconômicas;
- reforçar a regulação, isto é, manter sob estrito controle os orçamentos setoriais e a força de trabalho, com deslocamento e enfraquecimento das organizações associativas e sindicais; e
- assegurar a contenção dos custos dos serviços prestados (ALMEIDA, 1997, p. 190).
Operacionalmente, os objetivos acima se traduziram em inovações institucionais, tais como se pode verificar no Reino Unido: a separação de funções entre o nível central do sistema e os provedores de serviços de saúde, ficando o primeiro responsável pela formulação de políticas para o setor; o incentivo ao atendimento médico voltado para a atenção primária, fortalecendo a transformação dos profissionais em gestores de fundos públicos para a compra de serviços; a alteração dos papéis das autoridades sanitárias em compradores de atenção à saúde; o incentivo à transformação dos hospitais públicos em empresas, com vistas a obter parte dos recursos necessários à sua manutenção no mercado, competindo com os hospitais
públicos; o incentivo às ações que reduzem gastos, como atenção ambulatorial, atendimento domiciliar e atenção primária. Verifica-se, também, no sistema inglês de saúde pública, o objetivo de reduzir os gastos hospitalares e introduzir mecanismos de competição nos sistemas de saúde, do lado da oferta e da demanda, favorecendo a construção da atenção médica regulada (assistência gerenciada, competição administrada, mercado interno e competição pública) (COSTA, SILVA, RIBEIRO, 2001, p. 298).
As alterações do setor saúde na Europa, tendo em vista o diagnóstico e as propostas para a superação dos entraves, processaram-se em três ordens de temporalidade. As medidas de curto prazo, envolvendo o controle de preços, introdução do co-pagamento no consumo de medicamentos, redução do quadro funcional para os serviços de saúde e restrições para o seguro social. As medidas de médio prazo foram
as alterações no pagamento aos provedores pelas modificações nos valores relativos aos honorários médicos, aos métodos de remuneração dos profissionais de saúde. Particularmente importantes foram os limites de caixa aos orçamentos para a saúde ou a imposição de metas orçamentárias para partes dos Sistemas Nacionais de Saúde (COSTA, SILVA, RIBEIRO, 2001, p. 292).
A restrição na formação de médicos e na ampliação de leitos hospitalares é referida pelos autores como de longo prazo, juntamente com a implantação de medidas de prevenção, freando uma demanda posterior.
No segundo momento das reformas, em 1990, há a adoção das estratégias experimentadas para favorecer as racionalidades acima indicadas. Alguns países europeus têm como matriz orientadora a redução dos riscos do mercado, sem, no entanto, anular a sua participação na oferta de serviços de saúde. A proposta é expandir os mecanismos de regulação devido às falhas do mercado no provimento de serviços e ações de saúde.
Na América Latina, a inclusão do tema da reforma setorial vem ampliada pela crise social e se torna mais complexa, na medida em que quase todos os países do continente se encontram sob medidas de contenção econômica. As consequências são o aumento dos índices de pobreza, a deterioração das condições de saúde e a redução dos investimentos públicos. Esse quadro ocorre em regimes políticos democráticos recém consolidados.
Os desenhos implementados nos países centrais vêm sendo difundidos e adotados pelos países da América Latina, com a crescente desobrigação do setor público pela atenção à saúde da população, com os procedimentos seletivos de inclusão, com os rearranjos entre os
setores públicos/privados89, com a focalização da ação pública nos setores de risco social através de pacotes básicos, subsídios, atenção de baixo custo e alto impacto.
O significado de equidade é transposto de equidade em saúde para equidade social, apresentando sérios riscos para as pretensões de universalidade e de direito social aos serviços e ações de saúde.
As racionalidades presentes podem ser identificadas nos topics: menor custo, incentivo à qualidade e satisfação dos usuários. A tônica é a orientação para o mercado, seja no primeiro momento da reforma, quando se investiu na redução das atividades estatais, como no segundo momento, quando se incentivou a formação do mercado interno ou outras modalidades de atenção administrada na saúde. Vários atores políticos têm se aglutinado em torno dessas novas racionalidades. Vêm ganhando força, sob o rótulo de modernidade e de inovações tecnológicas, a idéia de seguro nacional de saúde e outras formas de competição pública administrada. Almeida (2002) chama a atenção para
uma proposta de competição administrada, retraduzida para a região sob o nome de “pluralismo estruturado”, ou a “versão tropical” da competição administrada norte- americana, que aliás já vem sendo implementada na Colômbia, desde 1993. Na realidade essa é a primeira proposta de reforma setorial para a região que tenta articular, num modelo específico, as principais idéias que têm sido difundidas internacionalmente e que vêm integrando as agendas reformadoras em diversos países.
Os pressupostos que orientaram e vêm orientando as reformas para o mercado são resumidos nos seguintes itens: de um lado, a assimetria de informação do mercado e o risco moral90 conduzem a um excesso da oferta; de outro, a ineficiência estatal derivada da união das funções de financiamento e provisão dos serviços de saúde no setor público, leva ao alto custo do sistema pela sua não-responsabilização nos gastos.
A maior inovação institucional foi a adoção de novas modalidades administrativas públicas, com a implementação de decisões por instituições descentralizadas. Isso ocasionou a separação entre funções de funcionamento, a provisão de serviços, e a regulação estatal sobre
89 Há que se ter cuidado com a referência público/privado, pois os arranjos e as formas de articulação se
particularizam de país para país, herdando as heranças históricas da conformação dos sistemas de saúde.