Elévation de la pression artérielle

L’association entre l’obésité et l’hypertension, trouvée dans des populations aussi bien

civilisées que primitives, a été largement documentée. Les facteurs les plus importants, sont le

degré de l’obésité, l’âge initial, la durée de l’obésité, la variation du poids dans le temps et,

plus encore, le type d’obésité.

Plusieurs études prospectives et épidémiologiques ont montré l’association entre

l’hyperinsulinémie, l’insulino-résistance et l’hypertension.

La relation entre la sensibilité à l’insuline, l’hypertension et la fonction endothéliale

est très complexe. Malgré ces données insuffisantes sur la relation entre les niveaux d’insuline

et le développement de l’hypertension, il y a une évidence certaine que l’insulino résistance

précède le début d’une hypertension établie chez des patients à haut risque. Parce que

l’insuline est un vasodilatateur, elle peut activer une variété de mécanismes physiologiques

potentiels pouvant jouer un rôle causal dans la pathogenèse de l’hypertension. Chez des

patients présentant une hyperinsulinémie il y a des changements de la paroi artérielle, en

particulier une diminution caractéristique de l’élasticité de la paroi artérielle a été notée chez

des patients hypertendus souffrant d’insulino-résistance.

L’hyperglycémie, l’hyperinsulinémie et l’hypertriglycéridémie apparaissent toutes

contribuer à l’augmentation de la raideur artérielle. Il y a, cependant, des disparités ethniques

et raciales dans l’association de l’insuline, la sensibilité à l’insuline et la pression artérielle ;

alorsque cette relation n’est pas observée chez des populations noires aux Etats-Unis et dans

d’autres pays. Quoique les mécanismes précis n’en soient pas déterminés, les investigations

cliniques démontrent le bénéfice des interventions dans l’amélioration de la sensibilité à

l’insuline et du contrôle de l’hypertension, ainsi que dans la réduction de

l’hypercholestérolémie. En particulier, l’amélioration de la sensibilité à l’insuline peut

corriger l’hypertension et ses conséquences ultérieures sur les parois vasculaires.

démontrée. La réduction de la production de NO et la réduction de la vasodilatation qui en

sont la conséquence pourraient constituer un facteur supplémentaire à l’hypertension induite

par l’insulino-résistance.

Dans une étude transversale, d’une large population, les sujets hypertendus sont plus

susceptibles d’avoir les anomalies lipidiques et une augmentation de l’ensemble des facteurs

de risque par rapport aux conditions normales même après l’ajustement par l’IMC.¹⁵⁰

L’association de l’hypertension, du diabète de type 2, de l’obésité androïde, de la

résistance à l’insuline et de la dyslipidémie a été étudiée par Neel et collègues¹⁵¹ dans un

échantillon de population mixte, (dans le Michigan aux USA et Hiroshima, au Japon). Ils ont

trouvé une interaction très significative entre deux facteurs, l’IMC et l’hypertension. A partir

de cette étude, ils ont conclu que l’association significative entre l’ensemble des facteurs de

risque et le MetS est piloté par le couple IMC–hypertension.

Enfin, il faut retenir qu’une association transversale a été décrite entre la pression

artérielle et la concentration d’acides gras libres. Cependant, le lien de causalité et, ainsi, les

mécanismes expliquant cette relation, demeurent incertains. Dans une analyse longitudinale

de la même étude, les mesures d’acides gras libres sont corrélées avec la pression systolique

et diastolique à 4,5 ans de suivi. Dans une analyse multivariée, les relations entre les

modifications des niveaux d’acides gras libres à jeûn et les pressions de base systolique et

diastolique sont significatives, indépendamment de l’âge et du sexe. L’obésité et son

interaction avec la pression artérielle n’explique pas cette association. L’augmentation de

concentrations d’acides gras libres est considérable chez les patients hypertendus par rapport

aux sujets normotendus. Cette différence reste élevée chez des sujets traités avec des

diurétiques en comparaison par ceux traités avec des antagonistes β-adrénergiques, ce qui

amène un argument en faveur du rôle du système nerveux sympathique dans cette relation

entre la pression artérielle et les concentrations d’acides gras libres non estérifiés.^152,153

Globalement trois mécanismes, agissant probablement en synergie, sont proposés pour

expliquer l’augmentation de pression artérielle induite par l’insulino-résistance et

l’augmentation de l’adiposité :

1 - une stimulation du système nerveux sympathique, à l’origine d’une

vasoconstriction

2 - une altération de la fonction endothéliale et,

3 - une réabsorption accrue du sodium.

Toutefois, le développement de l’hypertension étant un processus très complexe, il est

clair que l’insulino-résistance ne constitue qu’un maillon de la chaine.

Suractivité du système nerveux sympathique

– Ce rôle, spécialement attribué au composant adrénergique ou noradrénergique, dans

la pathophysiologie du MetS, a été établi.¹⁵⁴ L’augmentation d’acides gras libres circulant

chez les obèses pourrait stimuler le système nerveux sympathique. Il a ainsi été montré que

l’injection d’acides gras libres chez des sujets ayant une pression artérielle normale accroît la

réponse vasoconstrictive à la phényléphrine.¹³³ Les acides gras agiraient soit directement au

niveau des centres nerveux cérébraux soit via des voies nerveuses afférentes prenant leur

origine au niveau du foie. Une augmentation de la pression artérielle est également observée

chez le Rat après injection d’acides gras libres dans la veine porte.

Une diminution de l’effet vasodilatateur de l’insuline du fait de l’insulino-résistance

pourrait également favoriser l’augmentation de la pression artérielle.¹³³

Réabsorption sodée

– L’augmentation de la réabsorption rénale du sodium, qui augmente le volume

sanguin et favorise l’augmentation de la pression artérielle, est en partie la conséquence d’une

stimulation de l’activité nerveuse sympathique rénale décrite précédemment. Cependant,

d’autres mécanismes pourraient intervenir :

– Une augmentation des concentrations de rénine et d’angiotensine, peptides

hypertenseurs issus du rein, secondairement à l’augmentation du tonus sympathique.

l’activité du système rénine-angiotensine. La diminution de ce peptide serait secondaire à une

augmentation de l’expression du récepteur participant à son élimination.

– L’insuline favoriserait la réabsorption du sodium, par une action directe des tubules

rénaux, cette action persistant malgré la résistance à l’insuline.^105,133