Ecuador en aspectos de interés para esta investigación

En Ecuador, según datos del INEC, proyección 2015, viven 16’278.844 habitantes, con una tasa de crecimiento anual del 1,9%. De esta población son 8’216.340 (0,5%) mujeres y en las áreas urbanas viven el 63,5%. En la provincia del Cañar, ubicada en la región central andina, el Índice de Paridad de Género (IPG) es 1,14; esto se explica por el gran número de migración de los hombres hacia países del primer mundo, especialmente EEUU, España e Italia, para desarrollar trabajos de construcción y áreas afines. El IPG más bajo está en la provincia de Orellana con 0,89, lo que probablemente se explica por ser una provincia de explotación petrolera en la cual trabajan más hombres. (32)

El número promedio de hijos de las mujeres en edad reproductiva es de 2,3 hijos. La tasa bruta de analfabetismo femenino en Ecuador es 29%, las tasas más altas están en las provincias de Chimborazo, Cotopaxi y Bolívar (entre 65 y 70 por cada mil habitantes) que coincide con zonas de mayor concentración de etnia indígena. El IPG del nivel de educación primaria es 0,98; el IPG en el nivel secundario es 1, el IPG de grado universitario es 1,14; y,

el IPG en el Postgrado es 0,94. La tasa neta de matrícula en la educación básica es de 95,2%. (32)

Según el INEC, en el año 2.012, las horas de trabajo remunerado que realizan las mujeres en la semana fue 46,15 horas y el tiempo de trabajo no remunerado llegó hasta 31,49 horas a la semana. Los hombres registraron 51,30 horas de trabajo remunerado a la semana y 9,90 horas de trabajo no remunerado en el mismo periodo de tiempo evaluado; es decir, un total de horas de trabajo de 77,57 para las mujeres y 59,57 para los hombres.(32)

Un dato importante de destacar es que el tiempo de trabajo no remunerado con estudios de postgrado fue 10,49 para los hombres y 26,47 para las mujeres; nuevamente, las mujeres dedican más horas al trabajo no remunerado, en este caso las mujeres profesionales dedican 16,27 horas más al trabajo no remunerado que los hombres profesionales.(32)

Respecto a la asignación presupuestaria para el MSP, entre el 2.008 al 2,013, paso de 879 millones a 2.425 millones, en este período se triplicó el presupuesto de salud (incluye gasto corriente y de inversión).(57)

1.5.2. Formación médica en Ecuador

Ecuador tiene una historia de formación en medicina que inició en el año 1.693, época en que se instituyó la cátedra de medicina en el Colegio San Fernando que pasó a ser la Universidad Santo Tomas de Aquino, primera universidad conformada en la época de la Colonia. La formación de médicos pasó por grandes y graves percances antes de lograr formalizar la creación de la Universidad Central en el año 1.936, universidad pública; sin embargo la falta de profesores calificados determinó que la calidad de la formación médica sea baja. También en Ecuador el movimiento flexneriano iniciado en Estados Unidos logró estandarizar la formación médica. (23)

Una característica importante a señalar en la formación médica del Ecuador es que en las universidades públicas desde el año 1.918 no existían exámenes de ingreso y los aranceles eran accesibles para personas de bajos ingresos económicos. Las universidades privadas durante la época neoliberal, es decir, a partir del año 1.995 proliferan con escaso o limitado control, con precios prohibitivos para la gente de estratos bajos. (15,58) Esta realidad cambia a partir de la Constitución del año 2.008, en la que se declara la gratuidad de la formación universitaria, se instituye un examen nacional de ingreso a la universidad y se controlan los aranceles en las universidades privadas. (15)

El acceso a trabajos mejor remunerados y formación continua, vía especialidades, maestrías o doctorados para las y los médicos ecuatorianos, durante los últimos 30 años, se encontraron principalmente en los países del primer mundo, o más desarrollados que Ecuador. En el año 2.013 en un estudio realizado por la Universidad de Cuenca en Ecuador encontró que un 72% de las y los internos rotativos declaran que piensan emigrar, en su mayor parte, interesados en realizar a una especialidad que les permita completar su desarrollo profesional. (59)

1.5.3. Sistema de salud ecuatoriano

En Ecuador, el ejercicio de la medicina se realiza en dos grandes espacios, el público y el privado se tiene como ente de control o rector al MSP. Desde el sistema público se propone un modelo de Atención Integral en Salud (MAIS)²⁰ que busca fortalecer el primer nivel como puerta de entrada al sistema, una ampliación de cobertura mediante la construcción de nuevos hospitales y mayor número de médicos especialistas.

Según datos del INEC para el año 2.013, en el sector público se encuentran trabajando 12.519 médicos, que constituyen el 47,5% de los médicos del país y en su mayoría son médicos generales. El estado dispone para ese mismo año de 3.458 centros ambulatorios y 765 hospitales (33) En este subsistema está inmerso la seguridad social a la que acceden la población económicamente activa (sea en relación de dependencia o autónomos), así como la seguridad de militares y policías.

El segundo espacio, el privado, está conformado por más de 10.000 consultorios de primer nivel, repartidos tanto en el ámbito urbano, como en el rural y 728 clínicas y hospitales privados con diferente capacidad resolutiva, en el cual se insertan 13.851 médicos que constituyen el 52,5% de los médicos formados en las 21 facultades de medicina del país.

Este subsistema funciona mediante el cobro por episodio y a través de diversas formas de aseguramiento privado (16).

A pesar de los esfuerzos realizados por el MSP para implementar el MAIS, tanto en el sistema público como en el sistema privado, la atención se mantiene enfocada en la enfermedad. La confianza depositada en el conocimiento del médico, se ha desplazado al

20Modelo de Atención Integral en Salud propuesto por el Ministerio de salud Pública del Ecuador en el 2011 y que organiza el sistema de salud por niveles, con un primer nivel fortalecido como puerta de entrada al sistema público, que busca resolver el 80% de los problemas de salud, con énfasis en la prevención y promoción. Con un modelo de gestión en el que el MSP mantiene un rol rector, con enfoque intercultural y generacional.

examen de laboratorio y la intervención tecnológica que busca, no solo curar la enfermedad, sino evitar que las personas se enfermen mediante la oportuna detección. Cuando esta expectativa no se cumple, ingresa en el escenario la legislación punitiva que juzga el acto médico, como mala práctica médica y obliga a encarecer los sistemas de salud mediante la incorporación de sistemas legales que protejan a los médicos y a los pacientes.

Por otro lado, en el sistema público la introducción de la historia clínica electrónica en la consulta, el sistema de gestión de citas en las que no es posible escoger el médico que el paciente desea que le atienda, el corto tiempo para la consulta, 15 minutos, determina que, la relación médico/paciente tenga mayores dificultades para establecer espacios de confianza y co-responsabilidad. La relación se instaura con el servicio de la institución y se confía más en los exámenes médicos que en el criterio clínico. (16)

El número de médicos para el mismo año 2.013 fue 26.370; de estos, 12.519 trabajan en el sector público. El número de especialistas en la red pública es 7.014 médicos que constituyen el 37%. (60)

En Ecuador, al aumentar la infraestructura se crea la necesidad de aumentar el número de médicos/as especialistas, especialmente en los hospitales, recurso humano que aparentemente es escaso. Para fortalecer los servicios de salud se ha desarrollado una política de talento humano que incluye: formar un mayor número de médicos especialistas, el Plan Retorno²¹que pretende que los médicos especialistas que trabajan en otros países regresen al Ecuador, la acreditación de especialistas de hecho²², expedir el Acuerdo Ministerial 0033,²³ que entre otros aspectos, propone ampliar de manera obligatoria la jornada laboral a ocho horas diarias y establecer convenios con Cuba para contratar médicos cubanos.²⁴(18,33)

2. Planteamiento del Problema

21Para el Plan Retorno de los profesionales de la salud en Ecuador, se firmó el Acuerdo Ministerial 00742, el 10 de mayo del 2012. (33)

22El Concejo de Educación Superior (CES) emitió una normativa transitoria Resolución RPC-s0-017-no.115-2012 para crear y acceder, por una sola vez, a los programas académicos de especialización médica en universidades o escuelas politécnicas para incorporar a los residentes asistenciales de al menos dos años de ejercicio profesional. Esta resolución fue firmada el 6 de junio del 2012.(61)

23El Ministerio de Relaciones Laborales promulgó el Acuerdo Ministerial 0033 que dispone la obligatoriedad de trabajar una jornada laboral de ocho horas para todo el personal de salud de la Red Pública Integral de Salud(RPIS).(62) El Ministerio de Salud Pública del Ecuador expidió el Acuerdo Ministerial 1849 con el Reglamento que permita viabilizar el establecimiento de jornadas especiales en la RPIS; documentos que fueron expedidos el 10 de septiembre 2012.(63)

24El convenio marco de Cooperación Internacional firmado entre la Cancillería, el Ministerio de Salud Pública y la Embajada de Cuba que establece los términos de cooperación en salud.