Construcción del oficio de ser médico/a

Las facultades de medicina en Ecuador, al igual que en otros países, organizan sus planes de estudio en etapas.(38) La primera es las ciencias básicas. En este nivel se busca sentar las bases mediante el conocimiento de bioquímica, biología, histología, anatomía, morfo fisiología. El objetivo de esta etapa de formación es que, los estudiantes aprendan a nombrar las partes del cuerpo y conocer su funcionamiento, adquirir los códigos de comunicación; es decir, el argot propio del médico lo que le permite entrar en el oficio. Este aspecto de la malla curricular no ha variado en décadas y está presente incluso en las descripciones que Foucault hace en su libro “El nacimiento de la clínica”. (39)

El conocimiento de la anatomía en este momento de la formación obliga al estudiante a atravesar barreras simbólicas, estudiar en cadáveres humanos, disecar partes del cuerpo para conocer al detalle músculos, vasos, huesos, en un acto repetitivo, para finalmente,

lograr codificar el cuerpo. En términos de Foucault se diría que este disciplinamiento,¹¹ al que es sometido el estudiante de medicina, logra introducirlo en el oficio.(21, 39,40)

En una segunda etapa, los estudiantes deben aprender semiología, lo que exige nombrar los síntomas y signos que cada órgano, adquirir un nuevo lenguaje con el cual pueda comunicarse con sus colegas y se diferencie de los legos. Para lograr este propósito el estudiante, siguiendo formatos estandarizados, debe aprender a realizar historias clínicas junto al lecho del enfermo; es decir, en los hospitales. Sus modelos son los médicos especialistas que generalmente son los jefes del servicio y docentes de la universidad. Es con este instrumento, “la historia clínica”¹² que se planteará unas hipótesis de trabajo que serán comprobadas con exámenes complementarios.(30)

El conocimiento de la patología clínica; es decir, la clasificación de las diferentes enfermedades con sus signos y síntomas, logra que el estudiante se incline desde esa momento por una determinada especialidad, que generalmente está relacionada con un profesor al que admira y se constituye en su modelo¹³. Este aprendizaje se realiza principalmente en las salas de los hospitales y consultas ambulatorias. (30)

En esta segunda etapa, dominar la farmacología es otra de las metas. En este aprendizaje no interesa conocer quién recomendó ese fármaco, o quién patrocinó el estudio farmacológico, únicamente debe aprender las características bioquímicas de los fármacos, clasificarlos y memorizarlos. El enfoque de formación en farmacología generalmente ha sido acrítico y se realiza desconectado de las implicaciones económicas de la industria farmacéutica y no se trabajaba en el uso racional de los medicamentos.(30)

Finalmente, en la tercera etapa de formación el estudiante aplica los conocimientos adquiridos, mediante el internado rotativo¹⁴ que les permite desarrollar destrezas específicas. Durante este año de formación, realiza prácticas en diferentes servicios junto con estudiantes de postgrado. La meta de esta etapa es consolidar destrezas que le

11Foucault utiliza el término disciplina, en su libro “Vigilar y Castigar”, para referirse a las técnicas que permiten un control minucioso del cuerpo y le imponen docilidad y que se recogen en reglamentos militares, escolares y hospitalarios. También, las “disciplinas” se relacionan de manera estrecha con la idea de “gobernabilidad”, que incluye la clasificación y vigilancia de la población, la normalización del sujeto ciudadano y del disciplinamiento de los sujetos aberrantes.

12Foucault (1976) en su libro “Nacimiento de la clínica”, describe la importancia de la historia clínica como el instrumento que inició la estandarización del conocimiento de la clínica.

13El término modelo, en este caso, está utilizado como persona a seguir en lo referente a comportamientos.

14El internado rotativo, consiste en pasantías que los estudiantes de medicina realizan por los servicios de pediatría, medicina interna, cirugía, ginecobstetricia y rotación comunitaria a la que se le denomina pre rural.

permitan trabajar de manera autónoma¹⁵. El internado rotativo aún está vigente en todas las facultades de medicina de Ecuador; sin embargo, cada vez existe menos oportunidad para que un estudiante adquiera esas destrezas.(39)

Durante el internado rotativo, la competencia profesional es muy evidente. Los estudiantes deben realizar guardias en diferentes hospitales y en términos de Foucault, disciplina los cuerpos. (41) Deben obedecer las indicaciones de los residentes cuya jerarquía es la siguiente: nivel más bajo, interno rotativo, luego, residente de primer año; residente de segundo año; residente de tercer año; médico tratante y jefe de servicio. Para la toma de decisiones el orden jerárquico es estricto y no refutable; por tanto, el oficio de ser médico se hace, de manera escalonada y jerárquica. (30)

Una vez que han terminado su formación, los médicos recién graduados, deben realizar un año de medicina rural¹⁶, para estar acreditados a ejercer como médicos generales. Para muchos médicos este tiempo será el único que trabaje en el área rural en el primer nivel de atención. Para algunos esta es una época traumática puesto que deben atender los pacientes fuera del hospital, sin los recursos tecnológicos con los que fueron formados.(30) En lo que respecta a la construcción del currículo, las facultades de medicina de las universidades públicas y algunas privadas de Ecuador siguen trabajando con la propuesta de Flexner¹⁷. Este autor en 1.915 propone la profundización y especialización del conocimiento médico. La industria médica inicia su etapa de auge, se considera indispensable aumentar el apoyo tecnológico que permita precisar y comprobar los diagnósticos, dando inicio a la medicina basada en más pruebas. Estos hechos han producido un cambio en la relación médico/a paciente en la que, los resultados de los exámenes y el acceso a la tecnología juega un papel predominante en la toma de decisiones clínicas. (42–44)

En Ecuador, a finales de los años noventa, se crearon varias facultades de medicina en universidades privadas, que a decir de analistas expertos, se lo hizo sin ninguna

15Se usa el término autónoma en referencia a ser capaz de realizar un trabajo contando con el conocimiento y dominio propio de su área de conocimiento, en donde solamente puede ser evaluado por sus pares.

16La obligatoriedad de realizar un año de medicina rural antes de estar aptos para ejercer, se instituye en el Ecuador durante la dictadura militar del año 1970 en el cual se decreta que todos los profesionales de la salud, al culminar su carrera, deben trabajar con un sueldo definido por el estado, en el lugar que el país necesita en áreas rurales, este decreto está vigente hasta la actualidad.

17Abraham Flexner: fue un eminente educador que dedicó la mayor parte de su labor pedagógica al perfeccionamiento de la educación médica norteamericana, en 1910 escribió el famoso informe Flexner, sobre la enseñanza de la medicina, que ha tenido influencia universal, después de 100 años sigue vigente, en él se propone enseñar primero las ciencias básicas y luego el conocimiento clínico, es decir una formación por etapas.

planificación, menos aún sujeta a una política nacional de formación de recursos humanos en salud(15). La construcción del oficio de ser médico en etapas y con jerarquías no cambió, puesto que los escenarios de aprendizaje; es decir, los hospitales y los servicios de salud se mantienen igual.(45)

Al final de la carrera médica, los médicos se enfrentan ante la realidad del desempleo.

Muchos han conformado sus familias y deben buscar trabajo en calidad de médicos generales. Los que tiene mejor suerte lograrán trabajar como residentes de clínicas privadas y los que cuentan con apoyo económico de sus familias, redes sociales; es decir, capital social¹⁸, o han logrado méritos académicos, en términos de Bourdieu, capital cultural¹⁹ iniciarán estudios de postgrado. (10, 11,46)

El oficio de ser médico no concluye con la graduación de pregrado; es decir, su título de médico. La especialidad para lograr avanzar en el camino de diferenciación y competitividad, que le garantice el pleno desarrollo de su carrera profesional es indispensable.(46)

Las especialidades médicas requieren un período de formación de tres a cinco años, con dedicación exclusiva, en la que el médico posgradista debe lograr dominio de las destrezas que se requiere para conocer en profundidad el órgano en el que se especialice. El médico, al lograr su especialidad, tiene una sensación de dominio que le hace sentir como experto en relación a sus colegas. Esto le coloca en un estatus profesional diferente, que le permite cobrar honorarios especiales y trabajar en lugares “más prestigiosos” como hospitales, clínicas privadas o consorcios médicos. (10, 46,47)

Este proceso de clasificación de los médicos conforma grupos elitistas que comparten la vida social y académica. Los méritos académicos alcanzados deben exhibirse en las salas de espera, en la que están colgados los diplomas que abalizan su formación. Deben realizar la subespecialidad o cursos de perfeccionamiento de manera permanente, mejor si acuden a congresos de su especialidad fuera del país para que sus pacientes tengan la seguridad de que su médico está actualizado y es competente; es decir, nuevamente en términos de Bourdieu, el capital cultural y social del médico debe exhibirse para que legitime el cobro de la consulta, que será más cara mientras más “capacitado” está el médico. (34, 36, 37)

18En términos de Bourdieu “capital social” se refiere a los contactos que la persona y/o su familia han acumulado a lo largo de generaciones y les permite relacionarse con ventaja frente a otros.

19En términos de Bourdieu “capital cultural” se refiere a los méritos académicos, artísticos, que la persona a acumulado y que le dan ventaja frente a otros.