E-2-3-2-1- Rééducation musculaire périnéale

Une revue de la littérature rappelant les différents mécanismes d’action de la rééducation périnéale dans la prise en charge de l’IU de la femme, a été publiée en 2013 (234). Les effets provoqués par les différents exercices proposés au cours de la rééducation étaient rappelés : les exercices de contraction volontaire des muscles pelvi-périnéaux étaient associés non seulement à une augmentation de leur force de contraction, une modification de leur morphologie avec une réduction du hiatus des releveurs (235), mais également à une amélioration des scores d’incontinence urinaire pour les femmes souffrant d’IUE. Il n’existait en revanche pas d’association avec l’augmentation de la PCUM ou avec l’hypermobilité urétrale (234). L’électrostimulation provoquait une augmentation de la force de contraction des muscles pelvi-périnéaux sans modification de la PCUM. Les données disponibles dans la littérature sont plus limitées sur le biofeedback et les thérapies comportementales.

Une revue des méta-analyses et essais randomisés disponibles dans la littérature permet de mieux se rendre compte de l’efficacité de ce traitement. Toutefois les résultats sont difficilement analysables de par la multitude des protocoles existants. En 2014, Dumoulin et al. ont mis à jour la dernière méta-analyse visant à comparer l’efficacité d’un programme de contractions volontaires des muscles pelvi-périnéaux, supervisé par un rééducateur, versus un groupe contrôle dans la prise en charge de l’IUE féminine (236,237). Dix-huit essais

82  contrôlés randomisés (1051 patientes) ont été inclus. Dumoulin et al. concluaient que les femmes souffrant d’une IUE isolée ayant bénéficié d’une rééducation pelvi-périnéale par renforcement musculaire supervisée, avaient un taux de guérison subjectif 8 fois supérieur à celui du groupe contrôle (RR 8,38 (IC95% 3,68-19,07), un taux de guérison objectif 7 fois supérieur (RR 7,5 (IC95% 2,89-19,47), une réduction supérieure de la quantité des fuites mesurée par le pad-test (RR -13.22 (IC95% -26.36 à -0.09), et un taux d’amélioration des symptômes ou de guérison 17 fois supérieur au groupe contrôle (RR 17,33 (IC95% 4,31-69,64). L’efficacité à long terme (plus d’un an après son arrêt) de la rééducation pelvi-périnéale ne pouvait pas être évaluée de par le manque d’études disponibles. Les limites de cette méta-analyse résidaient sur la méthodologie des essais inclus : les effectifs étaient faibles, la description des critères d’inclusion et des protocoles de rééducation était souvent peu détaillée et différait les uns des autres (238).

La rééducation par contraction périnéale semble ainsi avoir un effet important sur la prise en charge de l’IUE. En cas d’échec, un traitement par bandelette sous urétrale est à envisager. Dans un essai randomisé, Labrie et al. (239) comparait la rééducation et la chirurgie par bandelette sous-urétrale dans la prise en charge de l’IUE. Cet essai a pour intérêt de mettre en évidence le nombre de patientes chez qui une chirurgie a pu être évitée. L’analyse en intention de traiter montrait que la chirurgie était plus efficace que la rééducation (85% vs 53% de guérison subjective et 76% vs. 58% de guérison objective). A un an, 49% des femmes du groupe rééducation avaient finalement opté pour la chirurgie. Ce qui revient à dire que la rééducation en première intention évite la chirurgie à 51% des patientes à un an.

  83  Une méta-analyse réalisée en 2011 par Herderschee et al. (240) a évalué la plus-value du biofeedback. Parmi les 24 essais randomisés inclus (1583 patientes), seuls 7 (250 vs. 270 patientes) avaient étudié le même critère de jugement principal, et seuls deux utilisaient les mêmes protocoles. Malgré des niveaux de preuves faibles à modérés et des protocoles très disparates, il ressortait un taux d’amélioration et de guérison des symptômes d’IU rapportés par les patientes plus important dans le groupe combinant biofeedback et renforcement des muscles pelvi-périneaux (RR 0,75 (IC95% 0,66-0,86). L’association de ces deux techniques de rééducation était également associée à une diminution du nombre d’épisodes journaliers de fuite d’urine (-0,12 (IC95% -0,22--0,01). L’effet du biofeedback pourrait être expliqué par une meilleure conscientisation, et donc une normalisation plus rapide de l’inscription corticale des muscles pelvi-périnéaux (241). Il est également possible que l’amélioration des symptômes soit uniquement liée à une augmentation des fréquences de consultation et une durée de traitement plus longue dans le groupe biofeedback ce qui favoriserait l’adhésion au traitement (242).

La revue systématique publiée en 2010 par Imamura et al. (242) retrouvait que l’électrostimulation (vs. pas de traitement) améliorait l’incontinence urinaire (RR 3,93 (IC95% 1,43-10,80)), mais n’était pas associée à un taux de guérison plus important (RR 1,10 (IC95% 0,41-2,94)). La rééducation pelvi-périnéale par renforcement musculaire montrait une tendance à être plus efficace que l’électrostimulation en terme d’amélioration de la continence (RR 2,18 (IC95% 0,76-6,28)) et de guérison (RR 2,65 (IC95% 0,82-8,60)). L’association de l’électrostimulation et d’une rééducation par renforcement musculaire périnéal était plus efficace que l’absence de traitement en terme d’amélioration de

84  l’incontinence (RR 8,69 (IC95% 1,87-40,32), mais pas en terme de guérison (RR 1,76 (IC95% 0,27-11,54)) (242). La plus récente des revues de l’ICI (International Consultation on Incontinence) ne retrouvait pas de différence entre rééducation périnéale avec et sans électrostimulation (243).

II-E-2-3-2-2- Rééducation plus « globale »

Une nouvelle ère de la rééducation a vu le jour depuis quelques années, prenant en compte l’individu de manière plus globale. Au lieu de se focaliser sur la musculature périnéale, elle travaille la posture de l’individu, son équilibre, et associe une prise en charge psychologique et cognitive. Dans un essai contrôlé, Baker et al. (244) comparaient le yoga à une thérapie anxiolytique (mindfulness therapy) chez des patientes présentant une IUM. Ils ont observé une efficacité plus importante de la thérapie anxiolytique en termes de nombre de fuites d’urine (pourcentage de fuites) à 8 semaines, 6 mois et un an. Néanmoins, cet essai pilote portait sur un faible effectif avec un taux de perdu de vue important. Fritel et al. (245) au sein d’une cohorte de 1942 femmes âgées de 75 à 85 ans, ont observé une altération de la posture, de l’équilibre et de la mobilité plus importante chez les patientes ayant une incontinence urinaire. Morrisroe et al. (246) ans ont observé qu’une amélioration de la condition physique était associée à une diminution de l’incidence annuelle d’apparition d’une incontinence urinaire (RR 0,69 (IC95% 0,5-0,95)), dans une étude de cohorte longitudinale de 328 femmes âgées de 60 à 93 ans. D’autres auteurs se sont intéressés à l’impact d’une rééducation posturale en ayant recours à la réalité virtuelle (Wii® Balance Board, StepMania, etc.) sur l’incontinence urinaire, avec des résultats préliminaires encourageants (247). En supposant qu’une participation cognitive puisse contribuer à la survenue d’une

  85  incontinence urinaire, Elliott et al. (247) ont évalué l’apport d’une thérapie cognitive (technique de rééducation virtuelle) en sus d’une rééducation pelvi-périnéale conventionnelle chez 24 patientes ayant une IUM. Ils concluaient à une amélioration significative des symptômes (questionnaires de qualité de vie), des performances cognitives, de la musculature périnéale et de l’adhésion aux programmes de rééducation. L’implication du cortex cérébral dans la rééducation périnéale est renforcée par les études de neuro-imageries. En 2006, une étude réalisée par Di Gangi Herms et al. (55) a étudié l’impact d’une rééducation pelvipérinéale (12 semaines) sur le changement des zones d'activation cérébrale à l'IRM fonctionnelle (avant vs. après rééducation) chez des patientes souffrant d'IUE. Ils retrouvaient une modification d’activation des aires motrices corticales. En effet avant la mise en place de la rééducation périnéale, les aires motrices primaires, sensorimotrices et les aires motrices supplémentaires et prémotrices étaient activées. Après rééducation, une disparition d’activité des aires motrices supplémentaires et prémotrices était observée, témoin d’une automatisation de la contraction périnéale acquise grâce à la rééducation. Néanmoins, les auteurs observaient une focalisation de l’activité des aires motrices et sensorimotrices témoignant d’une meilleure représentation de l’aire périnéale par l’individu. Gunnarson et al. (56) retrouvaient après rééducation un meilleur contrôle cortical de la contraction périnéale. Cette modification de l’activation des aires motrices n’est pas retrouvée chez les patients continents. Les auteurs émettaient l’hypothèse que les patients ne souffrant pas d’IUE n’avaient pas besoin de prendre conscience de leur périnée. Concernant l’insula droite, les auteurs ne retrouvaient pas de modification d’activation, avant et après rééducation. Son activation en pré rééducation pouvait être expliqué par le fait qu’elle soit étroitement reliée avec le

86  statut émotionnel et le ressenti. En post rééducation, son activation pouvait être liée à différents mécanismes : (i) l’insula est impliquée dans les mécanismes de miction (réplétion ou miction) ; (ii) la contraction périnéale est associée au déclenchement ou à l’inhibition d’un processus mictionnel. Après rééducation, la partie rostrale du CCA est activée, témoignant de l’implication émotionnelle de l’individu à contracter son périnée. Après une prolongation de cette rééducation, la partie dorsale (cognitive) du CCA devient inactive, témoignant selon les auteurs d’une automatisation de la contraction périnéale (55). Les auteurs montraient ainsi qu’une rééducation musculaire simple modifie l’organisation et l’implication des différentes régions corticales, augmentant ou diminuant la prise de conscience de contraction périnéale par l’individu.

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