B- Attention et contraction périnéale involontaire

Après avoir montré qu’une épreuve de charge cognitive modifiait les paramètres de la contraction périnéale volontaire par un allongement des temps de latence, et donc la possibilité d’augmenter les capacités résistives de la continence urinaire en condition de stress, nous nous sommes intéressés à l’impact de l’attention dans la contraction périnéale reflexe. Nos résultats retrouvaient un allongement du délai de pré-activation de la contraction périnéale réflexe secondaire à un effort de toux. En condition de détournement d’attention, le temps de latence compris entre l’activation EMG des muscles ICE (reflet de la toux) et l’activation EMG des muscles du SAE était allongé de 29%.

La contraction périnéale réflexe, dont les caractéristiques ont fait l’objet de nombreuses études au sein de notre équipe, est nécessaire au maintien de la continence en cas de stress (effort, rire, toux…). Chez 16 femmes volontaires indemnes de trouble de la continence urinaire, Amarenco et al. (15) avaient montré que le degré d’intensité de contraction périnéale était proportionnel à l’intensité de la toux. Plus l’intensité de la toux était importante, plus l’activation EMG des muscles du SAE était importante. Deffieux et al. (274) avaient mis en

134  évidence qu’il existait une altération de la modulation de la contraction périnéale réflexe chez les patientes présentant une IUE. En comparant 4 femmes ne présentant pas de fuite d’urine à l’effort à 6 patientes présentant une IUE pure, ils retrouvaient une différence de rapport entre l’activité EMG du SAE et la pression vésicale (reflet de l’intensité de la toux) chez les femmes incontinentes et les volontaires saines (p<0,001). En effet, les patientes présentant une IUE avaient une moins bonne adaptation en termes d’activation EMG réflexe des muscles périnéaux que les femmes continentes. De même, Deffieux et al. (14) ont analysé le timing de la contraction périnéale réflexe suite à un effort de toux. Chez 10 femmes continentes, ils retrouvaient une pré-activation de la contraction périnéale, signifiant que l’activation EMG des muscles du SAE débutait avant l’activation EMG des muscles ICE (temps de pré-contraction médian -210 ms). Ce n’était pas le cas pour les patientes présentant une incontinence urinaire à l’effort qui n’anticipaient pas la contraction périnéale réflexe avec un délai médian de 0 ms. Ils ont également observé que chez les patientes présentant une IUE, celles qui « préactivaient » le moins, étaient également celles dont la modulation de la réponse périnéale réflexe était la plus altérée. Notre étude montre donc que la contraction périnéale réflexe, en plus d’être influencée par la modulation de la pression abdominale et de la présence ou non d’une incontinence urinaire, est également influencée par des facteurs cognitifs tels que l’attention. Pour que cette contraction périnéale « pré-programmée » puisse être optimale, cela implique une modulation par le cortex cérébral de la boucle du « guarding reflex ».

Dans la littérature, différentes études se sont intéressées à l’impact d’une tâche cognitive sur les voies réflexes végétatives, telle que la douleur, la sensation de distension digestive ou de remplissage vésical (275–277). Terkelsen et al. (275)

  135  ont étudié le rôle de la distraction (test de la PASAT) sur la réponse réflexe à la douleur chez 26 volontaires. Ils ont montré que l’intensité de la douleur était perçue comme moindre sous l’influence de la PASAT mais que le réflexe de retrait à la douleur était conservé. De la même manière, Accarino et al. (278) ont évalué l’impact d’une distraction cognitive (via le Toulouse-Pieron Test) sur la perception de la distension gastrique chez 16 volontaires. Les auteurs ont mis en évidence que sous l’influence d’un détournement d’attention, la perception de la distension gastrique était diminuée sans modifier la réponse réflexe à la distension. En 2013, Jousse et al. (277) ont montré qu’une tâche cognitive (test de performance continue et de la PASAT) modifiait de façon significative l’intensité du besoin d’uriner : plus l’intensité de la tache cognitive était importante, moins important devenait le besoin d’uriner. De la même manière, d’autres auteurs ont montré qu’un fort besoin d’uriner, qui pouvait alors être considéré comme un détournement d’attention en lui-même, entrainait une diminution de la rapidité d’exécution d’une tâche cognitive (277) provoquant des réponses impulsives et précipitées (279).

Une meilleure connaissance de l’impact d’une tâche cognitive sur la pré-contraction périnéale réflexe à l’effort pourrait permettre d’améliorer nos techniques actuelles de rééducation. Ces dernières années, la rééducation pelvi-périnéale était très orientée sur un renforcement des muscles du plancher pelvien en terme d’endurance et de puissance. Les effets constatés de cette rééducation musculaire sont le renforcement des muscles du plancher pelvien. Peu d’études de rééducation périnéale à ce jour se sont focalisées sur le travail en double tâche. Elliott et al. (280) ont mené une étude de faisabilité sur l’intérêt d’une rééducation en réalité virtuelle (Virtual Reality Rehabilitation -VRR-) combinée à

136  une rééducation périnéale classique chez 24 femmes atteintes dIUM. La VRR consistait en un programme de danse (Stepmania), durant lequel les patientes devaient contracter régulièrement les muscles du plancher pelvien. Grâce à cette technique, les auteurs retrouvaient non seulement une amélioration de l’adhésion des patientes au programme, mais également une amélioration des symptômes d’incontinence. L’amélioration des symptômes d’incontinence pouvait être due à l’apprentissage d’une nouvelle habilité à contracter les muscles du plancher pelvien dans toutes les situations de la vie quotidienne provoquant une augmentation de la pression abdominale. Danser tout en contractant de façon intermittente les muscles périnéaux, était un équivalent d’apprentissage en double tâche. Madill et al. (281) ont inclus 17 femmes atteintes d’IUE dans un programme de rééducation de 12 semaines, incluant la réalisation de manœuvres de Knack (verrouillage périnéale anticipé avant un effort). Après ce programme de rééducation, sur une période de 15 secondes, les patientes étaient capables de réaliser plus de contractions répétées plus rapidement (8,2±2,7 versus 5,6±2,4 ; p=0,001). De la même manière, après rééducation, le début d’activité EMG des muscles du plancher pelvien, par rapport au début d’augmentation de la pression intra-abdominale était plus précoce lors d’un effort de toux. Ces résultats suggéraient un meilleur contrôle de la contraction périnéale avec une amélioration de la coordination périnéale. La manœuvre de Knack avait probablement permis aux femmes de se concentrer sur leur contraction périnéale afin d’améliorer leur délai d’anticipation entre la toux et la contraction périnéale. Il faut néanmoins prendre en compte que les femmes ayant participées au protocole expérimental ont une connaissance en pelvi-périnéologie de par leur métier ce qui peut avoir un impact sur les résultats observés.

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VI-C- Rééducation en double tâche, détournement d’attention et