32 collagène, qui suspendrait l’urètre proximal. Son existence est à l’origine de controverses du fait de sa difficulté de dissection, ne permettant pas de l’objectiver systématiquement. Son implication dans la continence urinaire reposerait sur la théorie de la « suspension urétrale » qui limiterait ainsi la mobilité de ce dernier.
L’urètre est relié à la face antérieure du vagin sur toute sa longueur par l’intermédiaire d’un tissu cellulo-aponévrotique, composé du fascia viscéral tendu entre les arcs tendineux du fascia pelvien. La portion pubo-vaginale du muscle élévateur de l’anus (partie antérieure) représente la principale composante musculaire de soutien de l’urètre intra-pelvien. En effet le vagin est solidement maintenu par sa face postérieure sur le muscle élévateur de l’anus. Il existerait des attaches tendineuses latérales entre le sphincter strié de l’urètre et le muscle élévateur de l’anus. Le muscle compresseur de l’urètre serait attaché au faisceau pubo-rectal (75). Les fibres du faisceau pubo-coccygien sont orientées vers le haut et l’avant en direction de leur attache pubienne et croisent le tiers moyen de l’urètre. Ceci permettrait une synergie musculaire aboutissant à l’obtention d’une clôture urétrale par flexion antérieure de l’urètre moyen (66). La portion périnéale de l'urètre est complétement fixe. Au niveau de la couche profonde du périnée, l’urètre est fortement collé aux éléments du diaphragme uro-génital, qui le relie et le solidarise au cadre pelvien. Dans la couche superficielle du périnée, l’urètre est en contact intime avec la paroi vaginale antérieure.
II-A-4-2- Le canal anal et son sphincter
Le canal anal correspond à l’extrémité distale du tube digestif. Il mesure 3 cm, limité en proximal par la ligne ano-rectale (niveau supérieur de la sangle
pubo- 33 rectale) et distalement par la marge anale. Il est composé d’un système sphinctérien associant des fibres circulaires (sphincter anal interne et externe) et des fibres longitudinales (muscle longitudinal complexe et muscularis submucosae
ani)(76). Le sphincter anal interne est un anneau musculaire lisse mesurant environ 3 cm, correspondant au prolongement du tissu musculaire lisse du rectum. Son épaisseur est d’environ 0,5 à 4 mm, sa limite supérieure est située 10 mm au-dessus de la ligne pectinée et sa limite inférieure à 7 mm au-au-dessus de la marge anale. Il est séparé du sphincter anal externe (SAE) par le fascia intermusculaire. Les composants striés permettant la continence anale sont les suivants : le SAE, les muscles pubo-rectaux, pubo-coccygiens et ilio-coccygiens. Il existe de nombreuses controverses concernant les descriptions anatomiques du SAE et son nombre de faisceaux musculaires. Le SAE s’insérerait en avant de haut en bas sur le pubis pour les fibres entremêlées avec le faisceau pubo-rectal, sur le centre tendineux du périnée pour les fibres intermédiaires et en arrière et en bas sur le coccyx et le ligament ano-coccygien.
II-A-5 La vessie
La vessie est un organe impair, réservoir musculaire dont le rôle est de stocker les urines produites par les deux reins. Elle est située dans la loge vésicale, dans la partie ventrale du petit bassin, en arrière de la symphyse pubienne dans l’espace retro-péritonéal. Sa forme varie selon son degré de réplétion. Lorsque la vessie est vide, on peut décrire une face craniale, triangulaire et concave, une face ventro-caudale convexe et une face dorso-caudale qui se rejoignent pour former le col vésical. Lorsque la vessie est pleine, elle devient globuleuse essentiellement au dépend de sa face supérieure également appelée dôme vésical.
34 Lorsqu’elle est vide, la vessie est strictement pelvienne et devient abdomino-pelvienne en cas de réplétion. Elle est composée de deux parties : le trigone vésical de Lieutaud, pièce musculaire maîtresse fixée sur le plancher pelvien, postéro-inférieure contrôlant les orifices urétéraux et le col vésical, et la calotte ou dôme vésical véritable chambre d’extension mobile. En déplétion, elle mesure 6 cm de longueur par 5 cm de largueur. Elle double ses dimensions lorsqu’elle est pleine. En moyenne, elle contient 250 à 500 ml. Elle présente 3 orifices que sont les deux méats urétéraux et l’insertion de l’urètre. Elle est composée d’une muqueuse appelée urothélium, d’une musculeuse ou détrusor et d’un adventice cellulo-nerveux et vasculaire. Le muscle de la vessie appelé détrusor, est constitué de cellules musculaires lisses regroupées en faisceaux disposés de façon longitudinale à la partie profonde et superficielle de la vessie, et de façon circulaire à la partie moyenne. Les fibres musculaires du détrusor sont classiquement disposées en trois couches et réalisent une structure plexiforme, bien adaptée à la contraction « en masse » de l’organe lors de la phase expulsive. Le col vésical est constitué de fibres émanant du détrusor. Les fibres longitudinales sont les plus externes et se concentrent sur les versants antérieurs et postérieurs en larges faisceaux : le faisceau longitudinal antérieur s’étend de l’apex vésical à la lèvre antérieure du col ; le faisceau longitudinal postérieur, plus large, décrit les faces latérales de la vessie. Au niveau de la base, les deux parties latérales du faisceau, clivées par la pénétration vésicale des uretères, se rejoignent en avant et en bas pour former une anse superficielle à concavité postérieure : l’anse du détrusor, autrement décrite par Gil Vernet comme « arc pré-cervical ». Sur la partie la plus superficielle de cette anse vient s’insérer le plan superficiel du faisceau longitudinal antérieur. La partie médiane du faisceau postérieur, large,
35 est fixée dans le septum vésico-vaginal. Les fibres circulaires constituent le plan moyen, prolongeant la couche moyenne, circulaire, du détrusor. Les fibres s’orientent vers le bas et l’avant, et sont de plus en plus denses jusqu’au niveau de l’orifice vésico-urétral. Elles constituent ainsi l’armature de la base, en formant des anneaux concentriques plus étendus en arrière et latéralement. En avant, ces anneaux s’entrelacent avec les fibres profondes du faisceau longitudinal antérieur, si bien que la disposition concentrique s’efface au niveau de l’orifice cervico-urétral. Les fibres internes, plexiformes au niveau de la vessie, adoptent une disposition longitudinale et convergente vers l’orifice vésico-urétral. Elles sont intimement liées aux fibres du muscle trigonal et, comme elles, se fixent sur l’armature circulaire ; certaines se prolongent sur la paroi de l’urètre. Le « sphincter lisse », dont l’existence et la structure ont fait l’objet de nombreuses controverses, est ainsi représenté par un système de frondes musculaires lisses cravatant le col vésical et s’enroulant autour de l’urètre proximal. Fonctionnellement, il se comporte comme un sphincter, ayant son innervation propre. Le sphincter strié va doubler extérieurement le sphincter lisse autour de l’urètre.
D’un point de vue artériel, sa vascularisation est assurée par les artères vésicales supérieures qui proviennent des artères ombilicales, par les artères vésicales inférieures ayant pour origine l’artère vaginale, et les artères vésicales antérieures provenant des artères pudendales internes. Le retour veineux converge vers les plexus rétro-pubiens et les plexus vésicaux pour rejoindre les veines iliaques internes.
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