E QUATION DE MOUVEMENT

Considerando o Grupo 1: constituído por pacientes que utilizaram a primeira geração do Cateter Central de Inserção Periférica (PICC), constata-se que 40 cateteres foram inseridos em 36 pacientes, sendo que quatro pacientes tiveram dois PICCs totalizando 830 dias de cateter, média de 20,71 dias e alcance mínimo de 2 e máximo de 141 dias. Quanto ao gênero, concerniram-se equivalente, sendo 50% (n=18) pacientes femininos e 50% (n=18), masculinos. Constatou-se que a média de idade foi de 36 anos, tendo variação dos extremos de idade de quatro a 81 anos, (DP: ±19,1) e mediana de 34,5 anos. Com base na faixa etária, a amostra apresentou-se: crianças até 11 anos, 5,5% (n=2); adolescentes 12 a 18 anos, 11,1% (n=4); adultos de 19 a 59 anos, 69,5% (n=25); e idosos com 60 anos ou mais, 13,9% (n=5). A tabela 3 apresenta as características sociodemográficas dos participantes do estudo.

TABELA 3 – DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS DOS PACIENTES USUÁRIOS DA PRIMEIRA GERAÇÃO DE PICC (n=36). HOSPITAL UNIVERSITÁRIO, SUL DO BRASIL, 2016

(continua) Variáveis Sociodemográficas Idade (ID) 35,97 4 ↔ 81 n = 36 % Gênero (GEN) Masculino 18 50 Feminino 18 50 Situação conjugal Solteiros 18 50

Casados ou união consensual 17 47

Viúvos 1 3

Número de filhos

Nenhum 18 50

1 a 3 filhos 16 44

Mais de 3 filhos 2 6

Grau de instrução – escolaridade (GI)

Ensino fundamental incompleto 2 6

Ensino fundamental completo 14 38

Ensino médio completo 18 50

Ensino superior completo 2 6

Cidade procedente (CDE)

Capital 14 38

Região metropolitana 5 14

Interior do estado 10 28

Outro estado 7 20

Ocupação

Economicamente ativos (empregados e autônomos) 15 41

Economicamente inativos 2 6

Aposentados 1 3

Do lar 8 22

Estudantes 10 28

Renda familiar*

Até 1 salário mínimo 4 11

1 a 3 salários mínimos 28 78

4 a 10 salários mínimos 4 11

TABELA 3 – DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS DOS PACIENTES USUÁRIOS DA PRIMEIRA GERAÇÃO DE PICC (n=36). HOSPITAL UNIVERSITÁRIO, SUL DO BRASIL, 2016

(conclusão)

Acima de 20 salários mínimos _{- -}

Recebe benefício financeiro do Governo

Sim 18 50 Não 18 50 Possui acompanhantes Não 20 55 Sim 16 45 FONTE: O autor (2016).

NOTA: *Salário mínimo nacional = R$724. BRASIL, (2013).

Em relação à situação conjugal 50% (n=18) declaram-se solteiros e sem filhos. Dentre os participantes, 50% (n=18) completaram o ensino médio, 38% (n=14) eram procedentes da capital do Estado, 41% (n=15) referiram-se economicamente ativos, 78% (n=28) possuem renda familiar mensal de até três salários mínimos, sendo que 50% (n=18) recebem benefício financeiro do Governo e 55% (n=20) possuem acompanhantes.

No cenário nacional constata-se carência de pesquisas sobre a utilização do cateter em pacientes adultos, entretanto Lamblet et al. (2005) descreveram o uso do PICC primeira geração em pacientes adultos que estavam internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e semi-intensiva e, entre os usuários a faixa etária predominante foi entre 70 a 99 anos (n=20), tendo idade média de 90,3 anos, o gênero masculino corespondeu a 57,5% (n=23). Esses resultados divergiram do presente estudo, quanta a faixa etária, os participantes do (Grupo 1) eram adultos, tinham idade média de 36 anos e, 57% (n=26) dos participantes eram do gênero masculino.

Do mesmo modo, Baiocco e Silva (2010) constataram em investigação retrospectiva com 229 PICCs em pacientes atendidos no ambiente hospitalar que, a faixa etária dos usuários foi de 61,5 anos, tendo sido predominante entre 70 e 79 anos, totalizando 26,6% (n=61) e 4,4% (n=10) apresentavam idade entre 18 a 29 anos. Quanto ao gênero também prevaleceu o masculino, 70,7% (n=162).

Com referência aos dados clínicos apresentados na Tabela 4, constatou-se que 33% (n=12) têm o diagnóstico de leucemia. Em relação a outras patologias, 16% (n=6) tiveram: disceratose congênita (n=1/6), infecção do trato urinário (n=1/6), doença de Crohn (n=2/6) e infarto agudo do miocárdio (n=2/6). Quanto à indicação do PICC, 55% (n=20) foram para terapia intravenosa de antibióticos. Considerando o procedimento de colocação do PICC: 53% (n=19) tiveram óstio de inserção em jugulares externas, 55% (n=20) dos PICCs foram inseridos sem dificuldades e 58% (n=21) com única tentativa. A taxa de sucesso do procedimento foi de 86% (n=31).

TABELA 4 – DADOS CLÍNICOS DOS PACIENTES USUÁRIOS DA PRIMEIRA GERAÇÃO DE PICC (n=36). HOSPITAL UNIVERSITÁRIO, SUL DO BRASIL, 2016

(continua)

Variáveis clínicas

Local de internação n = 36 %

Transplante de Medula Óssea (TMO) 14 39

Ambulatório - TMO 5 14

Quimioterapia Alto Risco (QTAR) 11 31

Ambulatório - QTAR - -

Outros setores* 6 16

Diagnóstico de internação (CID)

Leucemias 12 33

Anemias 9 25

Linfomas 7 20

Mielomas 2 6

Outras patologias 6 16

Indicação do PICC (IND)

Antibioticoterapia 20 55

Quimioterapia 10 28

Nutrição Parenteral Total 3 8

Drogas vasoativas 2 6

Hemotransfusão 1 3

Local de punção do PICC (LP)

Membros superiores 17 47

Jugulares externas 19 53

TABELA 4 – DADOS CLÍNICOS DOS PACIENTES USUÁRIOS DA PRIMEIRA GERAÇÃO DE PICC (n=36). HOSPITAL UNIVERSITÁRIO, SUL DO BRASIL, 2016

(conclusão)

Sem dificuldade 20 55

Com dificuldade 16 45

Número de tentativas de inserção (QP)

Uma 21 58 Duas 10 28 Acima de duas 5 14 Sucesso do procedimento (LPC) Com sucesso 31 86 Sem sucesso 5 14

Complicações relacionadas ao PICC

Locais (CL) 5 14 Sistêmicas (CS) - - Circunstanciais (CIR) 14 38 Reposicionamento do PICC** (n=31) Sem necessidade 29 94 Com necessidade 2 6

Motivos da retirada do PICC** (MR) (n=31) %

Término da terapia 14 45

Disfunção do cateter 9 29

Óbito 8 26

Cultura de cateter na retirada** (CUL) (n=31) %

Sim 11 35

Não 20 65

FONTE: O autor (2016)

NOTA: * Outros setores, UTI cardíaca, clínica médica e pediátrica. ** Análise somente dos casos de sucesso n = 31

Considerando a indicação do PICC Baiocco e Silva (2010) constataram que os pacientes tiveram o cateter para receber antibióticos em 54,1% (n=124) e para a administração de quimioterapias em 20,1% (n=46) com taxa primária de localização

da ponta distal do PICC de 68%. Note-se que a taxa primária de sucesso no procedimento apresenta-se inferior a taxa encontrada na presente investigação.

No estudo de Lamblet e colaboradores (2005) os resultados apontam que 97,5% (n=39) tiveram indicação do cateter para receber antibióticos e taxa primária de sucesso de 85%, semelhante à taxa no presente estudo, 86%.

Ambos os estudos nacionais apresentaram o uso da primeira geração de PICC em pacientes adultos, em idosos, inclusive longevos, muitas vezes portadores de neoplasias e de outras patologias que a Terapia Intravenosa (TI) é imprescindível à terapêutica. Por vezes a indicação de PICC foi devido à dificuldade de acesso venoso periférico, como destacado por Lamblet e colaboradores (2005), cujo resultado apontou que 37,5% (n=15) das indicações para o PICC foram pela dificuldade de acesso venoso periférico e taxa de inviabilidade para a utilização da primeira geração do cateter em 66,3% (n=49). Os pesquisadores afirmam que todos os cateteres foram inseridos em membros superiores.

Na presente investigação, 47% (n=17) dos PICCs foram inseridos em membros superiores por técnica “às cegas”, entretanto 53% (n=19) tiveram óstio de inserção em veias jugulares externas, devido à impossibilidade de inserção em membros superiores e indisponibilidade, até o presente momento, de tecnologias para utilização de TSM e US. Segundo a INS – Brasil (2013), as veias jugulares podem ser consideradas quando de impossibilidade de inserção em membros superiores.

De acordo com os resultados encontrados por J. Li et al. (2014) sobre a utilização de novas tecnologias relacionadas ao PICC parece haver fortes indícios de que a inserção do dispositivo guiado por US (modo B ) e TSM melhoram a taxa de sucesso primaria do procedimento, como o grau de conforto dos pacientes, menor ocorrência de sangramento e das complicações relacionadas repercutindo em menores custos e no aumento da segurança dos pacientes.

Relativamente às complicações, 38% (n=14) foram circunstanciais, dentre as quais: ruptura (n=1/14), extrusão (n=2/14), obstrução (n=4/14) e mau posicionamento de ponta do PICC (n=7/14). Com base nas complicações locais, constatou-se 14% (n=5) corresponderam a: dor no braço em que se encontrava o PICC (n=1/5) e discreta ocorrência de sangramento local de óstio do cateter (n=4/5). Concernentes às complicações sistêmicas não foram registradas nenhuma ocorrência. Após a realização de raios-X constatou-se que 94% (n=29) dos PICCs

encontravam-se com a ponta alojados em veia cava sem necessidade de reposicionamento e 5% (n=2) apresentavam a ponta de cateter em jugular externa direita, tendo sido reposicionados com técnica de ‘flushing’ com solução fisiológica 40 ml e auxílio de seringa de 10 ml. Para tanto a solução foi administrada com máxima de pressão.

Quanto aos motivos para a retirada do PICC, 29% (n=9) decorreram por disfunção do cateter, sendo: dor no braço em que o PICC encontrava-se (n=1/9) suspeita de infecção (n=1/9), secreção em óstio do PICC (n=1/9), extrusão (n=1/9), ruptura (n=2/9), obstrução (n= 3/9) e 45% (n=14) ocorreram pelo término da terapia.

No que tange a investigação de micro-organismos, 31% (n=11) dos cateteres tiveram sua ponta encaminhados para cultura tendo sido constatados estafilococo coagulase negativo em 18% (n=2/11) e, não foram associados à infecção da corrente sanguínea.

No cenário internacional, pesquisadores chineses compararam os efeitos de inserção do PICC por TSM e auxílio de US no modo B (grupo experimental) versus técnica “às cegas” (grupo controle). O ensaio clínico randomizou aleatoriamente 100 pacientes com neoplasias para receber quimioterapia. Considerando unicamente o grupo controle, a taxa de sucesso foi de 96% (n=48) e taxa de mau posicionamento primário do PICC, de 4% (n=2). Quanto à taxa de sucesso, os resultados são 10% melhores comparado com a presente investigação (J. Li et al. 2014).

No Canadá Stokowski G, Steele D e Wilson D (2009), investigaram a mudança de técnica de inserção do PICC “às cegas” para TSM e orientação de US realizada pelos enfermeiros. Os resultados apontaram não haver diferença significativa na relação entre inserção do PICC pelos enfermeiros quando comparados com os inseridos pelos médicos (p = 0,241). Em suma, a mudança de técnica melhorou a taxa de sucesso do procedimento de 76,9% para 92,4%, impactou em menores índices de complicações, de desconforto, da exposição à radiação ionizante e consequente melhora na qualidade de vida dos pacientes.

Os estudos anteriores realizados na China e no Canadá apontam os benefícios de mudança de técnica de inserção do PICC “às cegas” para TSM e da utilização do US. Também da ênfase na importância da adesão e adaptação às novas tecnologias. É evidente que ao analisar as duas técnicas de inserção do dispositivo, “às cegas” e por TSM-US, a primeira apresenta maior desconforto, sangramento e maiores taxas de insucesso. Tais complicações frequentemente são

constatadas por ocasião da punção direta inerente a primeira geração de PICC. Além disso, limita seu uso quando da ausência de veias aparentes, palpáveis e viáveis ao procedimento.

Por outro lado, Johnston e colaboradores (2013) demonstraram indícios que a definição do local ideal de alojamento da porção distal do PICC tem relação com a técnica de inserção adotada. O posicionamento do PICC, por técnica “às cegas”, não deve ser apontado como método satisfatório, tendo taxa de sucesso que varia entre 42% a 76%. Na atualidade, estas taxas têm sido consideradas inaceitáveis, por terem sido associadas com altas taxas de mau posicionamento primário de ponta do cateter.