b. Traitement chirurgical :
A. DUREE DU SEJOUR POSTOPERATOIRE :
La durée du séjour postopératoire dépend de l’importance de la morbidité et du geste thérapeutique réalisé.
Elle est d’autant plus courte après un traitement radical, qu’après une chirurgie conservatrice 66, 59, 25, 32, 108 .
Dans notre série, la durée moyenne de séjour hospitalier postopératoire était de 16 jours avec des extrêmes de 9 et 27 jours.
Le tableau suivant montre la durée moyenne du SPO dans la littérature :
Tableau 13: durée moyenne de séjour hospitalier postopératoire.
AUTEURS SPO
DAALI 32 20 J
MOUMEN 77 45 J
ENNEBLI 94 39 J
Notre série 16 J
B. LES COMPLICATIONS POST- OPERATOIRES :
1. Mortalité :
Parmi les causes de décès, on distingue 109 :
Choc septique :
il a fréquemment pour origine l’infection de la cavité résiduelle.Ici c’est le mode thérapeutique qui est impliqué. Ainsi les causes du choc septique sont :
ـ L’évolution d’un abcès sous phrénique.
ـ Une péritonite évoluant après rupture d’un kyste infecté. ـ Une septicémie à enterobacter préexistante à l’intervention.
ـ Une angiocholite grave dans le cadre d’une insuffisance rénale aigue.
Choc hémorragique :
est du aux interventions radicales, ou bien à une voie d’abord inadéquate surtout sur les kystes postérieurs abordés par simple laparotomie, entraînant une plaie d’une veine sus-hépatique ou plaie de la veine cave inférieure incontrôlable. Il est du parfois aux insuffisances du bilan préopératoire.
Choc hypovolémique :
survient au cours d’une péritonite ou après périkystectomie par bascule du foie gauche hypertrophique restant du fait du poids et de la vacuité de la loge sous phrénique droite entraînant une torsion du reste de l’organe autour de la veine cave inférieure et aussi le blocage des veines sus hépatiques et un retour veineux splanchnique. Choc anaphylactique :
rare, marqué par l’absence des signes prémonitoiresIl est primordial de pouvoir reconnaître rapidement ce choc devant l’association à des degrés variables de signes cutanés, d’un bronchospasme, d’un collapsus inexpliqué par le saignement peropératoire et d'instaurer sans tarder le traitement approprié.
Troubles respiratoires :
il s’agit soit d’une embolie pulmonaire, soit d’une insuffisance respiratoire après intervention pour kyste hydatique du dôme hépatique rompu dans le thorax. Insuffisance hépatique :
elle survient lors d’une cure du kyste hydatique qui a détruit les 2/3 de la glande hépatique et à l’existence d’une cirrhose.2. Morbidité :
Elle dépend de la technique chirurgicale utilisée ; ainsi les méthodes conservatrices affichent des taux de morbidité plus importants 25, 110 .
La morbidité postopératoire en matière d’angiocholite hydatique est dominée par les complications suivantes :
Syndrome fébrile :
C’est le premier symptôme par sa fréquence, noté chez 4 de nos patients soit 26, 66%. La fièvre était isolée et rapidement résolutive sous contrôle antibiotique.
Fistules biliaires externes :
Elles sont caractérisées par l’écoulement de bile non infectée par le drainage sans aucun signe infectieux, persistant au-delà de 10 jours 52 .
Se rencontrent dans le cas de chirurgie conservatrice 81, 72 . Leur apparition postopératoire oblige à maintenir le drainage pour une durée plus longue. L’abcédation de la cavité résiduelle et le développement des abcès sous phréniques sont en corrélation directe avec l’apparition de ces fuites biliaires
89 .
La prévention de ces fuites biliaires passe par le traitement des communications kysto- biliaires et le drainage externe par un drain de kehr à débit libre après vérification de la liberté de la voie biliaire principale.
Abcédation de la cavité résiduelle :
C’est une complication fréquente des méthodes chirurgicales conservatrices. Elle complique surtout les kystes surinfectés, ceux fistulisés dans la voie biliaire, et les kystes siégeant au niveau du dôme hépatique.
L’abcédation de la cavité résiduelle doit être évoquée devant un tableau de fièvre postopératoire et de l’issue d’un liquide louche contenant des débris nécrotiques voir franchement purulent.
Le traitement repose sur la ponction échoguidée ou scannoguidée avec une antibiothérapie, et en cas d’échec le traitement chirurgical s’impose pour évacuer l’abcès et instaurer un système de drainage adéquat 89 .
Septicémie :
Elle est due à l’infection de la cavité résiduelle ou à l’aggravation d’une angiocholite préexistante.
Abcès sous phrénique :
Cette complication doit être suspectée devant la survenue des douleurs de l’hypochondre droit associées à un syndrome infectieux et à une altération de l’état général 70 .
La localisation au niveau du dôme et l'existence de fistules biliaires sont les deux principaux facteurs favorisant le développement des abcès sous phréniques postopératoires, d'autant que la cavité résiduelle, en cas de résection du dôme saillant 89,111, 112, 80, 91 .
L’échographie abdominale permet d’identifier l’abcès et de préciser ses caractéristiques morphologiques et topographiques.
Le traitement fait appel à la ponction évacuation échoguidée ou à une réintervention pour évacuation et drainage associé à une antibiothérapie.
Cholangite sclérosante secondaire :
C’est une complication caractérisée par une atteinte inflammatoire et fibrosante des voies biliaires intra et/ou extra hépatiques, secondaire à l’inondation peropératoire des voies biliaires par une solution scolicide.
Elle est due essentiellement à l’injection directe du scolicide dans le kyste hydatique fermé communiquant avec les voies biliaires. Cette méthode est abandonnée actuellement en faveur d’une protection rigoureuse du champ
opératoire par des compresses imbibées de scolicide suffisante pour éviter la dissémination du parasite.
L’évoluant se fait vers la cirrhose biliaire et l’insuffisance hépatocellulaire terminale.
Le traitement de cette complication peut aller de la simple dilatation à ballonet pour les sténoses localisées à la transplantation hépatique 71,113 .