Réalisée chez un seul patient de notre série, elle consiste à un débranchement anatomique entre la fistule biliaire et la cavité résiduelle, évitant ainsi l’alimentation de cette dernière par la bile. Le cholédoque est drainé par un drain de kehr et la fistule par un drain de polyéthylène multiperforé dont le diamètre est légèrement supérieur à celui de l’orifice fistuleux de 1 à 2 mm qui passe à travers le parenchyme sain et s’introduit dans l’orifice sur une distance de 5 à 7 cm ; la cavité résiduelle est comblée par le grand épiploon et drainée séparément par un gros drain siliconé 96, 92, 97 . Une fibrose et une réaction granulomateuse postopératoire vont exclure rapidement la fistule et le court trajet intracavitaire de la sonde 68 .
Cette méthode, qui doit obéir à une technique précise pour éviter que la sonde ne se déplace ou ne se coude, est indiquée en cas de FKB avec dilatation de la VBP, elle donne de bons résultats aux dépens d’un séjour postopératoire un peu long, mais elle n’est pas toujours réalisable, surtout pour les kystes postérieurs.
Schéma : Déconnexion kystobiliaire selon la technique de Perdomo 71
D.K.T.F : Drain de Kehr Transfistuleux. C.R : Cavité Résiduelle. S.G : Sonde Gastrique. D.K : Drain de Kehr.
e. Cholangiostomie transhépatico-kystique de Tounsi :
71Devant une fistule kystobiliaire, l’ouverture de la voie biliaire principale n’est pas systématique. Toute VBP morphologiquement normale doit être respectée, d’où la technique de Tounsi tire son importance.
C’est un débranchement kysto- biliaire inspiré de celui préconisé par perdomo.
C’est une technique simplifiée qui propose de supprimer la cholédocotomie et d’introduire par la fistule un tube multiperforé le plus bas possible dans la voie biliaire pour drainer la fistule kysto- biliaire.
Le passage tansparenchymateux, aidant à fixer le tube et à assurer son maintien, doit être le plus court possible tout en pratiquant une sorte de capitonnage tanskystique sur le drain de déconnection qui a pour avantage d’accélérer la fibrose sur l’émail de capitonnage ce qui permet d’exclure la FKB.
La cavité résiduelle est drainée séparément par un gros drain siliconé.
Aucun patient de notre série n’a bénéficié de cette technique chirurgicale, vue qu’une dilatation de la VBP a été constatée chez tous nos patients.
f. Les anastomoses bilio-digestives:
Il peut s’agir :
ـ D’anastomose cholédoco-duodénale latéro- latérale, ـ D’anastomose cholédoco-duodénale termino- latérale,
ـ D’anastomose cholédoco-jejunale sur anse en Y nécessitant parfois une hépatectomie segmentaire (segment IV) en cas de destruction de la convergence.
L’ouverture de la VBP permettra, sans stérilisation du kyste, d’évacuer les débris et les vésicules filles, de la cavité kystique intrahépatique et de résoudre le problème biliaire par l’intermédiaire de cette anastomose bilio- digestive 20, 97 .
L’anastomose cholédoco-duodénale a été indiquée 2 fois dans notre série. La première pour kyste centrohépatique du segment VIII et la deuxième en raison d’une pancréatite chronique associée.
g. La cholécystectomie :
Pour certains auteurs 98, 94 , la cholécystectomie doit être systématique vu la participation de la vésicule biliaire au processus d’infection et de destruction des voies biliaires au cours des ruptures kysto- biliaires.
Elle a été réalisée chez l’ensemble de nos patients, au début de l’intervention, dans le cadre de la prévention des cholécystites postopératoires.
7. Gestes sur la VBP :
La vacuité de la VBP est un souci majeur dans le traitement de fistule kysto- biliaire. En effet, toute hyperpression dans les canaux biliaires entraverait la cicatrisation des fistules par l’inversement du flux biliaire vers la cavité résiduelle. Mais l’intervention sur la VBP n’est pas systématique, toute VBP normale sur le plan morphologique doit être respectée 73 .
La désobstruction de la VBP est de toute façon assurée par cholédocotomie avec des pinces à calculs et de grands lavages avec du sérum salé isotonique. La VBP est ensuite drainée habituellement par un drain de Kehr 32 afin d’éviter tout risque de sténose biliaire et pour permettre le contrôle de la liberté de la VBP en postopératoire.
C. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE :
Il n’est pas de pratique courante dans le traitement de l’hydatidose hépatique. Il peut être proposé dans trois situations 68 :
Une sphinctérotomie endoscopique avec un drainage nasobiliaire peut être réalisée, comme traitement d’attente, en cas d’angiocholite aiguë grave en rapport avec un KHF ouvert dans les voies biliaires, pour traiter le KHF secondairement, dans de meilleures conditions [78, 95]. Quelques publications ont rapporté l’évacuation par voie endoscopique
de KHF de petite taille et de topographie centrale, en même temps que la désobstruction des voies biliaires [99, 100]. Il s’agit d’un traitement définitif car le parasite est totalement éliminé et la cavité résiduelle va se drainer spontanément à travers la fistule kystobiliaire.
Enfin, une sphinctérotomie endoscopique a été proposée pour traiter des complications biliaires postopératoires comme la présence de matériel hydatique résiduel dans la voie biliaire principale ou une fistule biliaire externe prolongée [95, 101].
D. ELEMENTS DECISIONNELS ET INDICATIONS :
Le traitement des angiocholites hydatiques s’affronte à trois problèmes majeurs à savoir:
ـ Le terrain.
ـ La cavité résiduelle. ـ Et la fistule biliaire.
Le choix de la méthode thérapeutique appropriée dépend de plusieurs critères qu’on doit prendre en considération pour choisir le geste le mieux adapté.
1. Les éléments de décision thérapeutique :
Les facteurs intervenant dans le choix de la méthode à indiquer dépendent : ـ des résultats du bilan pré et peropératoire ;
ـ de la connaissance des avantages, des inconvénients et des résultats de chaque méthode ;
ـ de l’infrastructure du service où est pris en charge le patient.
2. Les indications :
a. Traitement médical :
Cas d’angiocholite aigue bénigne :
Dans ce cas, en entreprendra de façon concomitante ;
Une réanimation : afin de corriger ou de prévenir d’éventuels troubles hydroélectrolytiques.
Et une antibiothérapie parentérale : à large spectre dirigée contre les germes aérobies (bacilles gram négatif et cocci gram positif) et les germes anaérobies, associant une céphalosporine de première génération à un aminoside ou encore de l’amoxicilline à l’acide clavulanique.
Cas d’angiocholite aigue grave :
En présence de signes de gravité, il faut très rapidement instaurer : Un traitement symptomatique : associant
ـ Un remplissage vasculaire, de préférence avec du plasma frais congelé, et éventuellement administration de dopamine ou dobutamine,
ـ Une ventilation assistée : en cas de troubles de la conscience et/ou de respiration,
ـ Une épuration extrarénale : en cas d’hyperkaliémie sévère.
Et une antibiothérapie : à large spectre, suivant les règles précocement citées toute en réduisant la posologie de l’antibiotique (essentiellement l’aminoside) en fonction du degré de l’atteinte rénale.