Différents protocoles de biopsies guidée par échographie

3.3.4.2.1. Schéma à 6 biopsies transrectales en sextant

En 1989, Hodge et ces collaborateurs ont standardisé la technique de biopsie systématisée de la prostate guidée par une échographie endorectale [49]. Le schéma de biopsies était en sextant. Le prélèvement se fait au niveau de la base du milieu et de l’apex de chaque lobe, à mi-distance entre bord latéral et milieu de la prostate, suivant l'axe postéro-antérieur de la sonde, oblique vers le haut, dans un plan parasagittal, perpendiculairement à la surface rectale. Les biopsies peuvent être pratiquées en coupe transversale ou en coupe sagittale en fonction du choix du praticien [50]. Il a été démontré que chez des patients avec un toucher rectal normal et un PSA compris entre 4 et 20 mg/ml, le taux de détection de cancer était de 25%. Lorsqu’une deuxième série de biopsies est réalisée après échec de ce protocole, les taux de détection de cancer varient entre 20 et 30%. Ceci souligne le manque de la sensibilité du protocole de Hodge, McNeal [50] et a conduit plusieurs auteurs à le modifier [6]. Depuis l’introduction des biopsies systématisées pour le diagnostic du cancer de la prostate [87], de nombreuses études ont été réalisées pour établir le schéma de biopsie idéal (nombre et sites des prélèvements) mais aucun consensus vrai n’a été obtenu. Cela est dû, d’une part, à la grande hétérogénéité des populations et des protocoles étudiés et, d’autre part, à la variabilité anatomique interindividuelle des patients.

Malgré cette absence de consensus, le schéma standard accepté et largement utilisé est passé de six à dix à 12 biopsies postérieures réalisées par voie transrectale échoguidée [88, 89].

3.3.4.2.2. Schéma à 12 biopsies transrectales (Figure 10)

Le schéma de 12 prélèvements est recommandé comme schéma standard [6]. Pour chaque lobe, les prélèvements sont réalisés au niveau médiolobaire et latéral : à la base, au milieu et à l’apex, et on prend soin d’éloigner le point d’entrée des biopsies médiolobaires et latérales afin d’augmenter le volume prostatique échantillonné.

La réalisation d’un schéma de biopsies initiales de plus de 12 prélèvements n’augmente pas significativement le taux de détection du cancer. Lorsque le toucher rectal et le PSA sont très suspects d’un cancer localement avancé, étendu à l’ensemble de la glande (stades clinique T2c à T4), la pratique d’une seule carotte dans chaque lobe est suffisante. Dans ce contexte, Ravery, Goldblatt [90] a par ailleurs montré que le schéma à 12 biopsie augmentait le taux de détection de cancer plus spécifiquement pour les patients avec un PSA inférieur à 10ng/ml et un volume prostatique supérieur à 50 grammes. Une étude a conforté ces résultats en montrant que le taux de détection de cancer était significativement supérieur avec 12 biopsies par rapport à 6 pour les patients avec un PSA compris entre 4 et 20 ng/ml et avec un volume prostatique supérieur à 35 grammes [91]. L’association Européenne d’Urologie (AEU) rappelle l’importance de bien rester latéral et postérieur afin de mieux cibler la zone périphérique.

Le taux de détection global de cancer est aux alentours de 40% pour une première série de 12 biopsies [92].

Figure 10. Schéma de 12 biopsies placées

sous contrôle échographique en coupes prostatiques frontales obliques ou transverses obtenues avec une sonde dont le faisceau est dans l’axe de la sonde, au tiers supérieur, à la base (a), au tiers moyen, au milieu (b), et au tiers inférieur, à l’apex (c) [6].

Les prélèvements se font au niveau de chaque secteur postérieur, à mi-distance entre bord latéral et milieu de la prostate, (site médiolobaire) et latéralement (site latéral), suivant l’axe postéro-antérieur de la sonde, oblique vers le haut. La sonde est tournée de 180◦ sur son axe pour biopsier le lobe controlatéral. Les biopsies latérales prélèvent uniquement la zone périphérique (en rose). Les biopsies médiolobaires prélèvent la zone périphérique et la zone de transition antérieure (en bleu) [6].

12 prélèvements n’augmentent pas significativement le taux de détection (niveau de preuve 1) [93]. En cas d’anomalie clinique ou à l’imagerie, intra- ou péri-prostatiques, des biopsies dirigées complémentaires peuvent être réalisées. Lorsque le toucher rectal et le PSA sont très suspects d’un cancer localement avancé, étendu à l’ensemble de la glande (stade clinique T2c à T4), un seul prélèvement dans chaque lobe est suffisant (accord professionnel).

3.3.4.2.3. Schémas de saturation par voie transrectale

La biopsie par saturation est le schéma de biopsie prostatique comportant plus de 18 biopsie dans toute la prostate visant à échantillonner la quasi-totalité du tissu. [94]. Pour chaque hémi secteur (base, partie moyenne, apex) de chaque lobe, 1 BP est réalisée dans la zone « sextant » (angle de 45°) puis dans la zone périphérique (externe, angle de 80°) puis dans la zone transitionnelle (au milieu des 2 précédentes). Enfin 3 biopsies de prostate sont réalisées dans la zone médiane pour la base, l’apex et la partie moyenne.

Les biopsies de saturation ne sont pas recommandées en routine, des études ont montrés que la réalisation des BP de saturation augmente le taux de détection du cancer, d’autres études n’ont pas confirmé leur intérêt [90].

Le nombre accru de noyaux ne semble pas associé à un risque accru de complications détectables [94]. Cependant, le coût élevé (chaque biopsie est souvent facturée séparément) et l'exigence de niveaux plus profonds d'anesthésie en milieu hospitalier rendent ce protocole plus lourd [32].

Ce schéma a généralement été réservée aux patients présentant des biopsies négatives antérieures qui continuent d'avoir un taux de PSA suspect et des signes cliniques évoquants un cancer de la prostate [32].

Figure 11. Schéma de 24 biopsies [6].

Trois biopsies sont réalisées dans chaque hémi-secteur de chaque hémi-lobe pour la base (a), la partie moyenne (b) et l’apex (c). Une biopsie médiane et antérieure et réalisée pour la base (a), la partie moyenne (b) et l’apex (c).

3.3.4.2.4. Schéma pour une deuxième série de biopsies

En cas d’augmentation persistante du PSA, ou d’apparition d’une anomalie au toucher rectal [95], ou si la première série n’a pas été réalisée suivant un schéma étendu à 12 biopsies, une deuxième série de biopsies prostatiques est indiquée dans les mois ou années, généralement 3 à 6 mois après la première.

Il n’y a pas d’harmonisation quant au meilleur délai entre les séries de biopsies. Le schéma à suivre lors d’une deuxième série de biopsies n’est pas validé. La deuxième série de biopsies devrait inclure quatre à six biopsies additionnelles, au niveau de l’apex antérieur [96] et de la zone de transition [97] (Figure 12) en plus du schéma standard des 12 biopsies (niveau de preuve 3).

L’association européenne d’urologie recommande la réalisation de biopsies guidées par une IRM prostatique [98]. L’Association française d’urologie, dont la publication des recommandations est antérieure à celles de l’AEU, propose qu’en l’absence d’une IRM recherchant un cancer antérieur, quatre à six prélèvements de l’apex antérieur et de la zone de transition soient réalisés [49]. Pour ces biopsies antérieures, le point d’entrée de la biopsie est à mi-distance entre le bord latéral de la prostate et le milieu de celle-ci (Figure 12). Il faut enfoncer l’aiguille de prélèvement dans la glande prostatique avant de déclencher le prélèvement. L’objectif de ces prélèvements est d’explorer des secteurs prostatiques non échantillonnés par le premier schéma à 12 biopsies.

Figure 12. Schéma de quatre biopsies antérieures en coupes transverses [6].

Coupes prostatiques frontales obliques ou transverses obtenues avec une sonde dont le faisceau est dans l’axe de la sonde, à la moitié supérieure (a) et à la moitié inférieure (b), permettant d’obtenir une division de la zone d’HBP en quadrant. Dans ce schéma, les prélèvements antérieurs se font à mi-distance entre bord latéral et milieu de la prostate, en enfonçant au préalable l’aiguille dans l’épaisseur de la glande.