Biopsie guidée par l’imagerie

3.4.1. Biopsie par fusion mentale

Après avoir préparé le matériel le malade est installé (en décubitus latéral ou dorsal jambes surélevées). Le clinicien réalise une fusion entre les images clés obtenues par l’IRM et les images échographiques, afin de cibler les lésions. Les lésions significatives sont entourées et transmises à la machine de fusion. Un contourage volumique tridimensionnel de la prostate est réalisé selon l’IRM en définissant 3 points : la base, l’apex et un point postérieur. La cible est ainsi définie au sein de ce « volume prostatique IRM ». Par la suite, la sonde échographique est introduite dans le rectum du malade et des acquisitions sont réalisées dans les 3 plans de l’espace afin de créer un « volume prostatique échographique ». De nouveau,

un contourage des images échographiques est réalisé grâce aux même points (la Base, l’Apex) et un point postérieur.

La machine fusionne les images des deux volumes prostatiques IRM et échographiques, ce qui permet de projeter la cible définie par la lésion IRM suspecte sur le volume échographique. A ce stade, la réalisation des biopsies peut débuter. Une cartographie standard de la prostate est réalisée en prélevant 12 échantillons prostatiques selon un schéma préétabli (2 biopsies à la base, en médian et à l’apex, à droite, puis à gauche). Au cours de chaque biopsie, une acquisition échographique est réalisée, tout en gardant l’aiguille en place pour sauvegarder les points de prélèvement sur le volume prostatique. Pour des raisons de précision du geste, le praticien réalise des biopsies virtuelles, permettant de projeter, en fonction du positionnement de la sonde, le trajet virtuel de l’aiguille. Lorsque ces biopsies atteignent virtuellement la cible, le prélèvement est réalisé, puis contrôlé à nouveau. Deux à trois prélèvements ciblés sont réalisés par lésion [99] (Figure 13).

Figure 13. IRM prostatique en coupe transversale. Lésion en hyposignal T2.

Figure 14. Projection des trajets de biopsie sur les images échographiques (gauche) d’IRM (droite)

après fusion des images et inclusion de la cible d’intérêt [99].

Figure 15. Projection des trajets des biopsies prostatiques en 3D après fusion des images (maillage :

prostate ; en jaune : cible IRM ; en vert : carottes négatives et en rouge : carottes positives) [99].

Cette technique est la plus basique et consiste à réaliser les biopsies prostatiques endorectales sous contrôle échographique dans la zone indiquée à l’IRM.

Haffner et ces collaborateurs ont montré que cette technique était rapide, simple et qu’elle pouvait améliorer le nombre de cancers significatifs détectés [101]. Le taux de cancers avec le grade 4 ou 5 était 16% supérieur dans le groupe BP ciblées par rapport au groupe BP randomisées. Le problème de cette technique reste le manque de reproductibilité. Keetch, McMurtry [102] ont ainsi montré, sur une série de 70 patients, que le taux de faux négatifs était de près de 25%.

En conclusion il s’agit d’une technique simple (pas d’équipement supplémentaire) mais qui pose les problèmes de fiabilité diagnostique et de reproductibilité.

Figure 16. Principe de la fusion images IRM et échographie [103]

3.4.2. Biopsie guidée par L’IRM multiparamétrique en temps réel

Cette technique combine les avantages de l’IRMmp (détection et localisation de la tumeur) à ceux des biopsies en temps réel (possibilité de se repérer simultanément). La procédure de biopsie est réalisée dans l’IRM avec un contrôle radiologique en temps réel. La durée moyenne est comprise entre 45 et 120 min [104] et nécessite la réalisation d’une IRMmp première de repérage. Les biopsies guidées par l’IRM ont été réalisées selon deux types de procédures : Les biopsies manuelles ou robotisées.

3.4.2.1. Biopsies manuelles

D’amico et ces collaborateurs ont réalisé pour la première fois des biopsies en temps réel sous contrôle IRM pour un patient ayant une contre-indication aux biopsies transrectales et nécessitant des biopsies trans-périnéales. Il concluait que cette nouvelle procédure était simple, bien tolérée par le patient et qu’elle pouvait être utile chez les patients ayant une contre-indication aux biopsies transrectales [105].

D’autres études ont évaluées la faisabilité des procédures de biopsies en temps réel sous contrôle IRM [106, 107]. La procédure dure une dizaine minute pour les biopsies, en plus des

les biopsies dans l’enceinte fermée de l’IRM (les IRM sans enceinte ne sont pas assez précises).

3.4.2.2. Biopsies robotisées

Afin de pallier au problème d’accès au patient, des équipes [94] dont celle de John Hopkins Hospital (Figure 17) ont développé dans les années 2007 des systèmes robotisés permettant de réaliser en direct des biopsies via un bras robotisé [108, 109]. Les résultats étaient satisfaisants et reproductibles avec un décalage de 2 mm par rapport à la zone ciblée. Leur conclusion était que ce système pouvait avoir un intérêt dans l’amélioration du diagnostic, du traitement (curiethérapie et thérapies focales) mais que l’utilité clinique devait être validée.

Figure 17. Biopsie ciblée IRM avec utilisation de bras robotisé, d’après Johns Hopkins Hospital [108]

Au final ces techniques ne se sont pas réellement développées à cause des problèmes de disponibilité de plages IRM, de temps d’examen et de coût. Les autres problèmes étaient dus à la difficulté d’accès au patient dans la machine d’IRM. Ceci pouvait être corrigé par l’utilisation d’IRM ouverte mais rendant l’examen moins précis.

3.5. Biopsie transpérinéale

La biopsie transrectale échoguidée réalisée après un taux de PSA sérique élevé (typiquement> 2,5-4,0 ng/ml) et un toucher rectal digital suspect, est actuellement le moyen le plus courant du diagnostic d’un cancer localisé de la prostate. Cependant, les difficultés de sous-échantillonnage de la prostate, en particulier des régions antérieures et apicales, et les taux croissants d'infection postbiopsique conduisant à une septicémie bactérienne multirésistante surtout chez les patients atteints de diabète sucré, ont conduit à l’intérêt pour l'approche de la biopsie transpérinéale de la prostate. La biopsie transpérinéale, a été étudié en tant qu’une alternative stérile à la biopsie standard échoguidée [110] ou en tant que biopsie répétée [111] après une biopsie transrectale échoguidée négative, ou même en tant que biopsie de confirmation avant de commencer la surveillance active [112].

La biopsie transpérinéale réalisée sous anesthésie rachidienne ou générale soit potentiellement plus confortable, moins désagréable et donc plus acceptable par le patient. Elle a permis d'améliorer les taux de détection du cancer, d'évaluer avec plus de précision sa gravité, et de réduire le risque de diagnostic d'une maladie cliniquement insignifiante. Cette approche biopsique implique des limites non seulement en termes des ressources, du coût et de la complexité, mais aussi augmente le risque de la rétention urinaire ainsi que la disponibilité des équipements nécessaires pour cet examen. [113].