Les différences importantes de niveau et de structure de la dépense de transports selon les départements…

Le coût moyen par habitant des dépenses de transport de patients pris en charge par l’assurance maladie varie de manière importante selon les départements, dans un rapport de 1 à plus de 3. Les données de la CNAMTS (relatives au seuls régime général et sections locales mutualistes) montrent que ce coût est de 3,3 fois supérieur dans les départements enregistrant la dépense par habitant la plus élevée (la Creuse et les Alpes-de-Haute-Provence, avec un coût de 97€), par rapport au département ayant la dépense par habitant la moins élevée (les Hauts-de-Seine, avec un coût de 29,2 €).

Cet écart entre départements apparait fortement lié à la plus ou moins grande proximité de la population avec les centres hospitaliers majeurs et, sans doute, la prévalence de transports collectifs de proximité, pour ceux des patients pour lesquels leur état le leur permet. En effet, la dépense par habitant est moindre en Ile-de-France (42,2 €) et dans les treize départements sièges d’une métropole (47,7 €), comparée à celle constatée pour les autres départements (56,4 €).

Toutefois, il convient de noter que ce facteur ne semble pas le seul déterminant du niveau moyen de dépense. Certains départements relativement éloignés des centres urbains majeurs ou à dominante rurale parviennent en effet à limiter la dépense moyenne par habitant au niveau des départements chefs-lieux d’agglomération, voire en deçà.

Ainsi, les coûts moyens par habitant constatés dans les départements de la Vienne (37,7 €), de la Savoie (37,8 €), de la Marne (42,4 €), de la Haute-Savoie (43 €), de la Mayenne (44,5 €), de la Haute-Vienne (46 €) ou de la Charente (47,7 €) apparaissent particulièrement maîtrisés, puisqu’ils sont inférieurs ou égal au coût moyen constaté dans les treize départements sièges d’une métropole (47,7 €).

A l’inverse, certains départements très urbanisés ont des niveaux de dépenses par habitant correspondant comparables à ceux de territoires ruraux. Ainsi, les niveaux élevés de dépense par habitants constatés dans les Alpes-Maritimes (66 €), le Val-d’Oise (70 €), les Bouches-du-Rhône (75 €), l’Essonne (77 €) ou le Var (77 €) – départements dont plus de 65% vit dans des communes de plus de 10 000 habitants -, sont comparables à ceux des départements ruraux et relativement éloignés que sont les Vosges (72 €), le Cher (76 €) ou l’Ariège (77 €).

La structure de la dépense, entre les différents modes de transport, prise en charge par l’assurance maladie est également très variable en fonction des départements.

De manière générale, les départements urbains enregistrent un niveau de dépense par habitant de transport par ambulance nettement supérieur aux autres territoires. Comme le montre le graphique n°11, ce coût s’est élevé en 2015 à 25,1 € en Ile-de-France et à 22,7 € dans les treize départements sièges d’une agglomération, alors qu’il est limité à 17,1 € en moyenne pour les autres départements.

Inversement, la dépense par habitant engendrée par le transport en VSL et, surtout, par taxi, est structurellement plus faible dans les départements dotés d’une agglomération que dans les autres (cf. graphique ci-dessous). La dépense moyenne par habitant de transport par VSL

ou taxi dans les treize départements sièges d’une agglomération a été limitée respectivement à 25 €, tandis qu’elle s’est élevée à de 39,3 € sur le reste du territoire. A nouveau, l’offre en transport collectif de proximité, en milieu urbain et très urbain, tient sans doute un rôle.

Toutefois, il convient de noter qu’entre départements aux caractéristiques géographiques similaires, des différences substantielles peuvent exister dans la structure de la dépense. Par exemple, le département de la Somme se distingue par une faible dépense par habitant lié au transport par taxi (14,4 €), mais par un coût par habitant de transport par ambulance et par VSL relativement important (respectivement de 29,8 € et de 32,5 €). Ces différences de niveau et de structure de la dépense entre territoires apparaissent étroitement liées au niveau et à la structure de l’offre de transport sanitaire.

Ainsi, de façon générale, les patients qui habitent en milieu peu ou pas urbanisés consomment davantage de dépenses de transports sanitaires remboursées et, quand ils ont recours à de tels transports, ont très sensiblement davantage de dépenses de taxi que les patients habitant dans les départements sièges d’agglomération.

Graphique 11 : Dépenses par habitant de transport de patients pris en charge par l’assurance-maladie, par zone géographique

Champs : soins liquidés en 2015 – régime général et sections locales mutualistes.

Sources : données de consommation inter régimes

Le graphique ci-dessous présente l’écart de cette dépense par habitant pour l’ensemble des départements, tant de façon cumulée, tous modes confondus, que pour chacun des modes de transport.

A titre d’exemple, la Creuse consomme près de 180 € de dépense de transport par habitant, quand la Corrèze n’en consomme qu’un peu plus de 100 et la Seine-Saint-Denis moins de 50.

Annexe III Graphique 12 – Comparaison des dépenses de transport pris en charge par l’assurance maladie en 2015 selon les départements : soins liquidés en 2015 – régime général et sections locales mutualistes. Données de consommation inter régimes (DCIR) - 45 -

2.2.1.2. … sont corroborées par des différences très importantes de densité de l’offre de transport selon les départements…

La densité de l’offre apparait encore plus hétérogène d’un département à l’autre que ne l’est la diversité constatée en matière de dépenses.

Si la densité moyenne nationale est de 9,8 véhicules (ambulances, VSL, taxis) pour 10 000 habitants, l’écart-type interdépartemental (4,6) révèle une forte dispersion autour de cette moyenne. De manière emblématique, la densité est 13,6 fois supérieure dans le département connaissant l’offre de transport de patients par habitant la plus élevée (la Lozère, avec 29,9 véhicules pour 10 000 habitants) que dans celui enregistrant la densité la plus faible (les Hauts-de-Seine, avec une densité égale à 2,2 pour 10 000 habitants).

L’éloignement relatif des départements des centres hospitaliers majeurs, comme, à nouveau, la densité de l’offre de transport collectif de proximité, rend compte en partie de cette dispersion. Comme le montre le graphique 13 ci-dessous, la densité de véhicules conventionnés est nettement inférieure en Ile-de-France et dans les treize départements sièges d’agglomération (avec respectivement des densités pour 10 000 habitants de 7,7 et 8,2) que dans les autres départements (dont la densité moyenne est de 11,3 véhicules pour 10 000 habitants).

Néanmoins, certains départements disposent d’une offre de transport qui se distingue de celle de départements ayant des caractéristiques démographiques comparables. Ainsi, par exemple, des écarts très importants de densité de véhicules assurant le transport de patients (ambulances, VSL et taxis conventionnés) sont constatés parmi les départements dont plus de 80% de la population habite dans des communes de moins de 10 000 habitants. La densité des véhicules pour 10 000 habitants est particulièrement élevée dans la Meuse (17,2), le Lot (17,6), le Cantal (20,8) et surtout en Lozère (29,9).

Elle est nettement plus faible dans l’Ain (6,9), en Ardèche (13,3) ou dans les Vosges (12,7).

Les autres départements de cette strate démographique enregistrent des niveaux de densité compris entre 14 et 17 véhicules pour 10 000 habitants. De même, les densités constatées dans les départements du Territoire de Belfort (6,5), de la Haute-Savoie (6,7), du Doubs (7,5), du Tarn-et-Garonne (8,6) ou du Tarn (8,5) apparaissent faibles, au regard du caractère relativement rural de ces départements (plus de 63% de la population vivant dans des communes de moins de 10 000 habitants).

La structure de l’offre est également variable selon les territoires.

La densité de VSL est très variable sur le territoire national. Les densités de ces véhicules sont significativement plus faibles dans les départements urbains que dans les autres. Alors que l’offre de VSL est quasi inexistante en Ile-de-France (avec une densité de 0,7 pour 10 000 habitants) et faible dans les départements siège d’une agglomération (avec une densité de 1,4), elle est significative dans les autres départements (avec une densité de 2,9).

Par ailleurs, les différences de densité sont particulièrement fortes s’agissant de l’offre de taxi. Le graphique ci-après montre ainsi que la densité de taxis conventionnés est en moyenne de 4,8 pour les départements sièges d’agglomération, alors que cette densité atteint 6,1 véhicules pour 10 000 habitants dans les autres départements.

Les graphiques suivants montrent que les écarts en nombre de véhicules de transports sanitaires par départements et par tranche de 10 000 habitants sont de 1 à plus de 6 et que le nombre de taxis conventionnés par tranche de 10 000 habitants varie de 1 à plus de 20 entre les départements. Il est vrai que l’absence de contingentement de l’offre de taxis, à la différence des véhicules sanitaires, rend possible de tels écarts.

Graphique 13 – Densité de l’offre de transport par zone géographique

Champs : soins liquidés en 2015 – régime général et sections locales mutualistes.

Sources : Données de consommation inter régimes (DCIR)

Annexe III48 Graphique 14 – Densité de l’offre de transport de patient par département Champs : soins liquidés en 2015 – régime général et sections locales mutualistes. Sources : Données de consommation inter régimes (DCIR). - 48 -

Annexe III Graphique 15 – Densité de taxis conventionnés selon les départements : soins liquidés en 2015 – régime général et sections locales mutualistes. Sources : Données de consommation inter régimes (DCIR). - 49 -

2.2.1.3. … et par des différences conséquentes de fréquence d’utilisation du parc existant de véhicules assurant le transport de patient

A l’instar des dépenses et des densités de véhicules, les différences d’intensité d’utilisation du parc de véhicules existant sont également très conséquentes, aussi bien selon le type de véhicule concerné que selon les territoires.

Le graphique ci-dessous, établi sur la base des données 2015 fournies par la CNAMTS (régime général et sections locales d’assurances maladie), montre tout d’abord une fréquence particulièrement forte d’utilisation du parc de VSL. Le nombre moyen de trajet par VSL (1530) est, en effet, nettement supérieur non seulement à celui par ambulance (1081) mais surtout par taxi (761). Même s’il existe une incertitude sur le nombre moyen de trajets par taxi (car les allers-retours en taxi ne seraient pas systématiquement comptabilisés comme deux trajets), la fréquence d’utilisation élevée des VSL montre que les sociétés d’ambulance ont une gestion active de leur flotte de véhicules sanitaires légers. Les professionnels rencontrés par la mission ont, en ce sens, souligné que les sociétés de transport sanitaire veillent généralement à éviter tout « retour à vide » des VSL, ce que les artisans taxi auraient plus de difficultés à organiser. Il est vrai que ces derniers sont également moins incités à le faire, puisque le retour à vide, contrairement aux règles applicables aux VSL, peut être facturé.

L’utilisation intense des VSL semble en outre témoigner du maintien d’une demande importante de transport par ces véhicules. La baisse tendancielle du nombre de VSL ne saurait, dans ces conditions, s’expliquer par une baisse éventuelle de la demande. Elle trouve, en réalité, sa raison dans le fait que les VSL bénéficient d’un tarif de remboursement moins avantageux que les taxis ou les ambulances (cf. 2.3) : la progression du poids des entreprises dites « bicéphales » serait ainsi la conséquence de stratégies mises en œuvre par les transporteurs sanitaires ; selon la nature et la distance du trajet, ils opteraient pour une tarification (et un choix de véhicule) VSL ou taxi. (cf. 2.3.2 infra)

Le même graphique montre que le taux d’utilisation des différents types de véhicule varie significativement selon le caractère urbain ou non des territoires, avec une fréquence de transport nettement plus élevée en milieu urbain des ambulances et des VSL :

 La fréquence d’utilisation des ambulances est plus élevée en Ile-de-France (1754 trajets effectués en moyenne par an par ambulance) que dans les treize départements sièges d’agglomération (1400) et 2,25 fois plus que dans les autres départements (775). Cette différence d’intensité d’utilisation du parc existant explique qu’avec une densité de véhicule par habitant comparable aux territoires ruraux, les dépenses par habitant de transport par ambulance soient plus élevées en agglomération qu’en zone rurale.

 L’intensité d’utilisation des VSL est, de la même façon, plus forte en Ile-de-France (2 204 trajet par an par VSL), que dans les départements sièges d’agglomération (1943) et dans les autres départements (1368). Les différences entre territoires urbains et ruraux sont cependant moins marquées que pour les ambulances.

 La fréquence d’utilisation des taxis est légèrement plus importante dans les treize départements sièges d’agglomération (870 trajets effectués par taxi en 2015) que dans les autres départements (801). L’Ile-de-France affiche, quant à elle, un nombre moyen de trajet par taxi égal à 469, soit une fréquence nettement inférieure aux autres territoires. En réalité, ce chiffre masque deux situations très contrastées : celle de Paris, d’une part, où le nombre moyen de trajets par taxi conventionné n’est que de 98 par an ; celles des autres départements franciliens, où la fréquence moyenne de trajet par taxi conventionné est de 1269 en 2015, soit un niveau très supérieur à celui des départements sièges d’une agglomération. Hormis Paris, la région francilienne confirme donc la tendance à une utilisation plus forte des véhicules en zone urbaine par rapport aux territoires ruraux.

Graphique 16– Fréquence d’utilisation du parc d’ambulances, de VSL et de taxis

Champs : transporteurs actifs au 31/12 de l'année 2015

Source :CNAMTS - Fichier national des professionnels de santé (FNPS)

Les graphiques ci-après montrent que les dispersions interdépartementales des fréquences de transport par ambulance, par VSL et par taxi sont très accentuées.

Pour chacun de ces modes de transport, mais plus particulièrement pour les VSL et les taxis, les écarts-types interdépartementaux à la moyenne nationale sont importants.

L’écart-type est de 515 pour une moyenne de 1081 trajets effectués par an par ambulance (soit 48% de la moyenne). Il est égal à 958 pour une moyenne de 1530 trajets effectués par VSL (soit 63% de la moyenne). Il est de 433 pour une moyenne de 761 trajets effectués par taxis (soit 57% de la moyenne).

Annexe III52 Graphique 17 – Fréquence d’utilisation du parc d’ambulances par département Champs : transporteurs actifs au 31/12 de l'année 2015 - Source :CNAMTS - Fichier national des professionnels de santé (FNPS) - 52 -

Annexe III Graphique 18 – Fréquence d’utilisation du parc de VSL par département Champs : transporteurs actifs au 31/12 de l'année 2015 - Source :CNAMTS - Fichier national des professionnels de santé (FNPS) - 53 -

Annexe III54 Graphique 19– Fréquence d’utilisation du parc de taxis par département Champs : transporteurs actifs au 31/12 de l'année 2015 - Source : CNAMTS - Fichier national des professionnels de santé (FNPS) - 54 -

2.2.2. Les dynamiques d’évolution des modes de transport sont également très