3. Une plus forte capacité structurelle de maitrise de la demande passe d’abord par la réunion du prescripteur et du payeur ; il s’agit là du
3.2. Ce transfert doit être anticipé et accompagné afin de donner aux établissements de santé les moyens de maîtriser leurs dépenses de
3.2.2. Les établissements de santé doivent être mobilisés et accompagnés dans la perspective du transfert de l’enveloppe
3.2.2.1. Le contrat tripartite rénové constituerait un support adapté pour accompagner les établissements dans la perspective du transfert d’enveloppe
Les CAQOS ont été supprimés par l’article 50 de la LFSS pour 2016 au profit du Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins (CAQES), qui fusionne l’ensemble des contrats proposés aux établissements de santé dans un document contractuel unique. Les modalités d’application de ce nouveau dispositif contractuel restent à préciser.
La mission préconise, tout d’abord, de sortir de la logique actuelle de ciblage d’établissements atypiques, au profit d’une contractualisation proposée à l’ensemble des établissements de santé.
Recommandation N°18. Proposer un CAQES doté d’un volet « Transports » à l’ensemble des établissements de santé.
Pour les inciter à conclure un CAQES, la mission plaide pour une application effective par les ARS du dispositif de sanctions prévu pour les établissements ciblés qui refusent de contracter51. A défaut ou en complément, il pourrait être envisagé un mécanisme de pénalisation automatique des établissements lorsque leurs prescriptions de transport dépassent un taux de croissance ou un volume déterminé par voie règlementaire, et dont la signature d’un CAQES permettrait de les exonérer. Ce mécanisme pourrait prendre plusieurs formes : pénalité financière équivalente à l’ampleur du dépassement constaté, mise sous accord préalable des praticiens de l’établissement pour leurs prescriptions de transport.
51Les dispositions législatives relatives au CAQES prévoient la possibilité d’une sanction en cas de refus par un établissement de conclure le contrat qui lui est proposé ou l’un de ses volets. Celle-ci correspond à 1% des produits reçus des régimes obligatoires d’assurance maladie au titre du dernier exercice clos. Ce dispositif est proche de celui prévu antérieurement pour les CAQOS, qui n’a jamais été appliqué par les directeurs généraux d’ARS.
Recommandation N°19. Inciter plus fortement les établissements à conclure un contrat tripartite, par exemple, via un mécanisme de pénalisation automatique des établissements non signataires lorsque leurs prescriptions de transport sont excessives ou trop dynamiques.
Le contenu des contrats doit par ailleurs être réorienté afin de restaurer leur caractère mobilisateur et opérationnel. La mission propose de distinguer une obligation de résultat (contractualisation sur un taux d’évolution ou un montant de dépenses) fixée dans le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) d’une part, et une obligation de moyens, sous la forme d’un plan d’actions modulables, qui deviendrait le cœur du CAQES, d’autre part. Celui-ci serait réorienté d’une logique de suivi des dépenses à une logique de gestion de projet, qui reposerait sur des éléments maîtrisables par l’établissement. Les directeurs généraux d’ARS seront sans doute moins réticents à sanctionner les établissements pour un manquement à leurs obligations de moyens que pour un dérapage dans les prescriptions de transports, indicateur de résultat volatil et partiellement exogène.
La mission préconise en particulier de faire du CAQES le support de la généralisation des plateformes de centralisation de la commande de transport en faisant de la mise en place de ces dernières un volet obligatoire des contrats proposés aux établissements sièges de GHT.
Recommandation N°20. Intégrer dans le CPOM des établissements de santé un indicateur relatif au montant de ses prescriptions de transports.
Recommandation N°21. Centrer le contenu des CAQES sur la réalisation d’un plan d’action, qui contiendrait obligatoirement le déploiement, l’amélioration ou le recours à une plateforme de centralisation de la commande de transports.
Le dispositif d’intéressement et de sanction devra être revu dans cette perspective nouvelle.
Le volet incitatif pourrait être supprimé et remplacé par des aides fléchées dédiées à la mise en place du plan d’action, en particulier une aide à l’amorçage de projets de centralisation ou d’informatisation de la commande de transports. Pour éviter les effets d’aubaine, ces aides pourraient être fléchées et/ou versées a posteriori en remboursement des dépenses effectivement engagées par l’établissement. Un abondement du Fonds d’Intervention Régional (FIR) de 1,6 M€ par an pourrait permettre d’amorcer un projet dans chaque GHT.
Le volet répressif pourrait être explicitement prévu dans chaque contrat, avec un montant (fourchette) adossé à chacun des engagements inscrits au plan d’action. Cela permettrait d’en automatiser le déclenchement et d’en sécuriser juridiquement la mise en œuvre.
La mission considère que l’évolution vers un contrat plus simple et plus incitatif pourrait permettre, en responsabilisant les établissements de santé, des économies de l’ordre de 5 Millions d’€ par an les deux premières années.
Recommandation N°22. Abonder le Fonds d’Intervention Régional pour permettre le versement d’aides fléchées dédiées (1,6 Millions d’Euros par an).
Recommandation N°23. Prévoir explicitement une échelle de sanctions adossée à des indicateurs de réalisation au sein du plan d’action du CAQES.
3.2.2.2. La désignation d’un chef de projet national chargé de préparer ce transfert semble indispensable.
Un transfert de l’enveloppe aux établissements de santé au 1er janvier 2019 constitue une perspective ambitieuse et doit être porté avec volontarisme par les administrations concernées. Un chef de projet national doit être nommé au sein de la direction générale de l’offre de soins afin de coordonner la mobilisation des administrations centrales compétentes.
Il lui reviendra en particulier :
de coordonner la direction de la sécurité sociale, en charge de la conception et du suivi des CAQES, avec la direction générale de l’offre de soins, l’ANAP et la CNAMTS, qui accompagnent le déploiement des plateformes de centralisation de la commande de transports.
d’engager au plus vite une réflexion avec l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) autour du dimensionnement de l’enveloppe à transférer et de son mode d’indexation. Les modalités retenues doivent permettre de responsabiliser les établissements de santé tout en évitant les effets d’aubaine ou d’aléa moral (voir Annexe VI).
de veiller, en lien avec l’Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé (ASIP), à la cohérence des choix effectués par la CNAMTS, les établissements de santé et les transporteurs en matière de systèmes d’informations ainsi qu’à leur bonne interconnexion.
d’engager une concertation avec les représentants des professionnels du transport sanitaire, en vue notamment de définir des recommandations sur les procédures et les critères de passation de marchés publics par les établissements de santé.
Recommandation N°24. Nommer au sein de la DGOS un chef de projet national responsable de coordonner la mise en œuvre des CAQES et de préparer le transfert d’enveloppe aux établissements de santé.
Ce chef de projet pourrait s’appuyer sur une instance de suivi qui permette la formalisation de retours d’expérience chiffrés et partagés et ajuste le dispositif en conséquence. Des présentations régulières du projet en conseil national de pilotage permettraient de s’assurer de sa bonne appropriation par les agences régionales de santé.
3.3. Face à la banalisation et au caractère couteux des prescriptions, il