Diagnostic du VHE

Il existe deux types de tests pour diagnostiquer une infection VHE :

v Les méthodes directes détectent le génome du VHE dans le sang ou d'autres fluides corporels.

v Les méthodes indirectes, détectent les anticorps sériques anti-VHE.

Les IgM anti-VHE apparaissent 7 à 28 jours (figure 4) avant le début des signes cliniques, atteignant un pic 7 jours après (concomitant avec l’élévation des ALAT), puis ils disparaissent en 8 à 12 semaines. C’est le marqueur d’une infection récente ou actuelle.

Les IgG anti-VHE apparaissent progressivement après le pic des IgM et persistent en plateau pendant de nombreuses années. Ils permettent de détecter une exposition antérieure au virus et mesurer la séroprévalence du VHE.

L’indice d'avidité des IgG permet de distinguer une forme aiguë (indice d’avidité <40%) et passée (indice d’avidité ≥60%). Les valeurs comprises entre 40 et 60% sont interprétées comme une zone d’ombre. Il a une valeur diagnostique lorsque les IgM anti-VHE ne sont pas détectables ou retardés (131).

Figure 5 : Chronologie des ALAT, des anticorps sériques et de l’ARN de l'hépatite E dans le sang et les selles, d'après F. Abravanel en 2013 (132).

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L’ARN viral est présent dans le sang et les selles avant la phase aiguë. Sa détection est possible pendant 3-

4 semaines dans le sang et 5-6 semaines dans les selles. Sa présence peut signifier aussi bien une infection aiguë que chronique. La cinétique de la charge virale par PCR peut permettre de suivre la durée potentielle de contagiosité et la réponse antivirale sous thérapie adaptée. Enfin cette technique serait la plus intéressante pour le dépistage des dons de sang.

Chez les immunocompétents, l'hépatite E est diagnostiquée par les méthodes indirectes.

Chez les patients immunodéprimés, et particulièrement chez les patients VIH avec un faible taux immunitaire, les receveurs de greffes d'organes solides et les patients hématologiques, la production d'anticorps est souvent retardée. Il est recommandé de compléter la sérologie avec la RT-PCR, devant la possibilité d’absence de séroconversion ou pour diagnostiquer une forme chronique (figure 6).

Figure 6 : Diagnostic de l'hépatite E en fonction de l’immunité des patients d’après N. Kamar en 2014 (15).

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1.9.1. Les méthodes indirectes : la sérologie

C’est en 1991 que les premiers tests utilisant un dosage immunologique en phase solide lié à une enzyme (ELISA) sont découverts, permettant de détecter les anticorps IgM et IgG contre le VHE (133).

Actuellement, il existe différents kits commerciaux sur le marché, mais aucun n’a reçu l’approbation formelle de la Food and Drug Administration (FDA). Leur sensibilité et spécificité varient considérablement, ce qui peut expliquer les écarts de séroprévalence retrouvés dans diverses populations. Plusieurs études se sont intéressées à en comparer les plus fréquents :

- En 2016, une méta-analyse comparant un test Wantai (WT), Mikrogen (MG), et MP- diagnostic (MP), dans la population générale, conclut que les essais WT ont rapporté des taux significativement plus élevés (134).

- En 2015, S. Pichke retrouve des IgG anti-VHE à 26% avec le test WT versus 1,6% avec le test MP (p <0,001) (114).

- En 2013, F. Abravanel compare le test WT versus Adaltis. Chez les immunodéprimés, il a été retrouvé une meilleure spécificité et sensibilité avec le test WT vs Adaltis pour les IgG

(135).

- S. Lhomme a décrit un nouveau test rapide WT en 2016 qui retrouve une sensibilité chez les immunodéprimés de 73,3% vs 83,3% pour le test microplaque de WT. Le test rapide n'a pas produit de faux positifs contrairement à l'essai sur microplaque (136).

Par rapport à tous les autres essais, le dosage IgG anti-VHE WT, en général, produit des estimations de séroprévalence plus élevées et a été considéré par beaucoup comme le « gold standard » (137).

1.9.2. Les méthodes directes : la PCR.

La détection de l’ARN du VHE est une méthode importante pour le diagnostic, la confirmation et la surveillance de l’hépatite E.

La virémie est courte donc la fenêtre de l'ARN détectable est étroite et un résultat négatif n'exclut pas une infection récente.

En 2012, une étude française indique qu'un protocole RT-PCR basé sur ORF3 fournit l'outil le plus approprié pour le dosage de l'ARN HEV du génotype 3 (138).

42 Chez les immunodéprimés, ce test est primordial, particulièrement si les anticorps anti-VHE sont absents, pour diagnostiquer une infection émergente, identifier les formes chroniques et surveiller son évolution sous thérapie adaptée (93).

Dans les pays en voie de développement, une méthode par EIA ag a été développée si l’ARN par RT-PCR en temps réel n’est pas disponible (139).

1.9.3. Réinfection et réactivation du virus.

Le risque de réinfection ou de réactivation du virus est actuellement en cours d’étude, et à l’heure actuelle incertain.

Des études sur les humains et les primates indiquent que les IgG anti-VHE ont un effet protecteur (140). Bien que la concentration minimale protectrice d'anticorps n'ait pas été déterminée, une étude vaccinale suggère qu'une concentration d'anticorps de 2,5 unités / ml est protectrice (141).

Une étude de 2017 décrit 2 cas d'infection par le VHE chez des patients VIH, après avoir reçu un traitement contre le VHC en utilisant des antiviraux à effets directs, chez des patients portant auparavant des IgG anti- VHE, sans pouvoir trancher entre une réinfection ou une réactivation du virus (126).

1.9.4. Rôle et performance du fibrotest.

Le Fibrotest® est un marqueur sérique non invasif de l’activité nécrotico-inflammatoire et de la fibrose hépatique.

D’après l’HAS en 2006, il combine 5 paramètres : l’alpha2-macroglobuline, l’haptoglobine, l’apolipoprotéine A1, la bilirubine totale et les GT avec un ajustement avec l’âge et le sexe (142).

Les principales limites du Fibrotest sont : l’hémolyse, le sepsis, la maladie de Gilbert et les patients porteurs de valve cardiaque. L’hépatite aiguë, le syndrome inflammatoire, la cholestase extra-hépatique. Mais également l’Atazanavir, l’Indinavir et la Ribavirine parfois responsables d’une hyperbilirubinémie.

Le Comité d’évaluation et de diffusion des innovations technologiques (CEDIT) a conclu, en 2004, que le Fibrotest® conserve une bonne valeur diagnostique potentielle de la fibrose et de la cirrhose hépatique dans l’hépatite C. Cependant, actuellement, il n’a pas été étudié dans une population infectée par le VHE.

43 Le stade de fibrose est estimé selon la classification METAVIR en cinq stades de FO à F4 :

v Stade 0 : pas de fibrose

v Stade 1 : fibrose limitée à l’espace porte

v Stade 2 : fibrose modérée avec quelques ponts fibreux

v Stade 3 : fibrose d’étendue importante avec de nombreux ponts fibreux v Stade 4 : cirrhose

Plus le score est élevé, plus il s'oriente vers une fibrose hépatique importante.

Figure 7 : Correspondance entre les résultats du fibrotest et le Score Métavir d’après le centre hépatobiliaire Paul Brousse (143).

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