9 Discusión
9.3 Diagnóstico anatomopatológico y localización
Los pacientes con tumores grado IV fueron el grupo mayoritario de nuestra serie (65,3%), seguido de los pacientes con gliomas grado II (20,1%); en general, los gliomas de alto grado representaron, en total, el 77,2% de nuestra serie. La distribución observada concuerda con otros trabajos sobre este tema. Así por ejemplo, Duffau 66 reportó que los gliomas grado II representaban un 15% de todos los gliomas 66.
En Argentina, en un estudio de 157 pacientes, los enfermos con tumores de alto grado representaron un 80,3% y los de bajo grado fueron un 19,7% 272. De forma similar, el Instituto Nacional de Cáncer de los EEUU reportó que los GBM constituyen el 80% de los gliomas intracerebrales 74. Existe un predominio de los gliomas grado IV sobre los gliomas grado III, observado no solo en nuestro estudio (85% GBM y 15% gliomas grado III), sino también en otros estudios como el de Oslobanu y Florian 194, en el que compararon 318 gliomas de alto grado en un periodo de 10 años y reportaron un 76% de los pacientes con gliomas grado IV y un 24% con gliomas grado III 194.
En toda la serie de nuestro estudio, la distribución de los gliomas en los hemisferios cerebrales tendió a ser equilibrada, como sucede en la mayoría de los trabajos publicados; en nuestro caso fue de 50,5% en el lado izquierdo y 43,3% en el derecho.
Después de estudiar 234 pacientes con gliomas (con la excepción intencional de los pacientes con gliomas grado III), Duffau et al. 69, en el 2004, encontraron que el 52,1%
(122 casos) se presentaron en el hemisferio izquierdo, y el 47,9% en el hemisferio derecho, resultados similares a los observados en nuestro estudio 67. Wegman-Ostrosky et al. 280, en 2016, analizaron 155 gliomas de diferentes grados y encontraron la misma frecuencia en el hemisferio izquierdo que el derecho (46%), mientras que el 8% restante presentaban localización central o bilateral 280.
En nuestro estudio, el porcentaje de distribución, específicamente de los GBM, también fue similar entre el lado derecho y el izquierdo, con unos valores de 46,0% y 46,7%
respectivamente. En el estudio de Duffau et al. 69, la distribución de los GBM (102 casos) fue prácticamente igual en ambos lados, 50 casos en el lado izquierdo y 52 en el derecho
67. Así mismo, en el estudio de Oslobanu y Florian 194, se describió que los gliomas de alto grado se encontraban en el hemisferio derecho en un 47,16%, en el izquierdo en un 44,65%. Pérez-Ortiz et al. 210 encontraron en pacientes cubanos portadores de gliomas de
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alto grado que no existió preferencia entre un hemisferio u otro y que la mayoría de las lesiones se extendían más allá de un lóbulo.
En el caso de nuestros pacientes, en los gliomas grado II no encontramos una distribución equitativa por hemisferio como sucedió en los pacientes con GBM. En estos pacientes se observó una mayor distribución de las lesiones en el hemisferio dominante (69,2% hemisferio izquierdo, 27 casos). Los datos sobre distribución derecha e izquierda de los gliomas grado II en los diferentes estudios son heterogéneos. Por ejemplo, Wang et al. 278, en un estudio con 231 pacientes con gliomas grado II, reportó que el 53,7% se encontraba en el hemisferio izquierdo y el 46,3% en el derecho 278 y Tanriverdi et al. 257, quienes estudiaron únicamente casos de gliomas grado II en lóbulos frontales, encontraron que de 40 pacientes, 22 tenían el tumor en el lado izquierdo (55%) y 18 en el derecho (45%). Sin embargo, un estudio realizado por Turkoglu et al. 265, con 63 pacientes, demostró una ligera predominancia de las lesiones en el hemisferio derecho (57,2%) respecto al izquierdo (42,8%).
Los tumores gliales se localizan con mayor frecuencia en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales; de hecho, es a través de la misma sustancia blanca que se diseminan hacia otros territorios cerebrales y es frecuente su localización en las comisuras cerebrales 155 (Figura 14). Un 6,2% (12 pacientes) de los pacientes en nuestra serie presentó una localización en la línea media; en ellos se comprometían estructuras como el cuerpo calloso y el hipotálamo (algunos de ellos con extensión hacia ambos hemisferios cerebrales). De los 12 casos registrados en línea media, 11 eran gliomas de alto grado (Tabla 5).
Como se ha descrito, el GBM propiamente suele ser supratentorial, unilateral en su gran mayoría o bilateral en menos casos, y puede ser multicéntrico 109. Hernández-Reyna et al.
109, en 120 pacientes mexicanos, encontraron que la lesión era bilateral en 7%, involucrando ambos lóbulos frontales, dato similar al nuestro. Oslobanu y Florian 194, en pacientes con gliomas de alto grado, observaron que las lesiones de línea media constituyeron el 7,5% y bilateral en 0,6%. Todos estos resultados son similares a los nuestros. El estudio de Helseth et al. 107 detectó un 14,7% de pacientes con lesiones bilaterales en una muestra de 516 pacientes.
Por otro lado, varios estudios han descrito una mayor frecuencia de casos multicéntricos, a diferencia de nuestro estudio, en que solo observamos dos pacientes con diagnóstico de
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GBM (1%) (Tabla 5). Tait et al. 255 encontraron un 4,4% entre 625 pacientes con GBM.
Tal como hemos discutido en el capítulo de Epidemiología y Biología Molecular en gliomas, la mayoría de estudios en general describen que la multicentricidad de los gliomas oscila en un rango ~2-9% de los GBM 64,271, por lo que nuestros hallazgos son claramente inferiores a los reportados.
El compromiso de múltiples lóbulos se ha descrito en 2-10% de los gliomas de alto grado.
Como se discutió en el capítulo 4 de Metodología, por una estrategia de agrupación, en esta investigación se asignó la ubicación por lóbulos según el lóbulo preponderante donde se localizaba el tumor. En nuestra serie se demostró una preferencia de los tumores gliales por los lóbulos frontales, tanto cuando se visualizó todo el grupo como cuando se analizaron los pacientes con GBM (37,6%). Para los pacientes con lesiones de alto grado, el lóbulo temporal fue el segundo lóbulo afectado en frecuencia, en 24% (Tabla 6). Un detalle interesante en este trabajo fue encontrar que la incidencia de la ubicación en los ganglios basales y el diencéfalo (12%) prácticamente igualaba al lóbulo parietal (11,3%).
La mayoría de trabajos sobre este tema, como en el estudio de Wegman-Ostrosky et al.
280 describen ciertas coincidencias, como que el mayor porcentaje (34%) se ubicaba en el lóbulo frontal, seguido del temporal (24%). También describieron que el lóbulo parietal se presentó en 21% y, en último lugar, el lóbulo occipital (4%). El 17% restante lo encontraron en otras áreas como el tálamo, región intraventricular, ínsula, tallo cerebral y cuerpo calloso 281.
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La descripción sobre la localización específica de los GBM en nuestra serie fue similar a otros estudios en la literatura, que recalcan distribuciones similares. Por ejemplo, Simpson et al. 244, en población norteamericana, encontraron que el 43% de los GBM se localizaban en el lóbulo frontal, 28% en el temporal, 25% en el parietal y solamente 3%
en el occipital 244. Según Hernández-Reyna et al. 109, en una población mexicana, el lóbulo frontal se vio afectado en 40,8%, seguido del lóbulo temporal con 27,5%, y el lóbulo parietal en 15%.
Las localizaciones en el lóbulo occipital (8,7%) y lesiones profundas en ganglios basales y el diencéfalo (11,9%) fueron, en este trabajo, frecuentes en pacientes con lesiones de GBM y no tanto en grados inferiores. Doce de los trece pacientes con lesiones ubicadas
Discusión – Diagnóstico anatomopatológico y localización definiéramos como un territorio específico probablemente redujo el número de casos lobares. Las lesiones localizadas en el lóbulo temporal (p=0,02) y el lóbulo occipital (p=0,03) fueron más comunes en pacientes mayores de 50 años, situación esperable pues, como se comentó, son más frecuentes en pacientes con GBM.
Se ha sugerido en otros estudios que los gliomas grado II tienen preferencia por crecer en áreas elocuentes. Sin embargo, no existe consenso en la literatura respecto a la definición y categorización de las zonas elocuentes. En general, se considera elocuente el área motora primaria, el área de Broca, el giro angular del hemisferio dominante (área de Wernicke), el área somato-sensorial primaria, la corteza visual, los ganglios basales, el tálamo, el cuerpo calloso y la cápsula interna. Los tumores que crecen bordeando, sin extenderse al área elocuente, se consideran semi-elocuentes. Estas lesiones se encuentran en el área motora suplementaria, el área paralímbica, la región insular y la temporo-mesial que afectan la amígdala o el hipocampo. Las demás regiones son consideradas no elocuentes 94.
Duffau y Capelle 67 analizaron 132 casos de gliomas grado II y encontraron que el 82,6%
se ubica en áreas elocuentes, principalmente en el área motora suplementaria (27,3%) y en la ínsula (25%), mientras que son prácticamente inexistentes en el lóbulo occipital (0,75%) y en la unión parieto-temporo-occipital derecha (0,75%) 67. En nuestro estudio en los pacientes con lesiones grado II, las localizaciones frontal e insular (38,6% y 20,5%
respectivamente) fueron las más frecuentes, esta última estadísticamente significativa (p=0,02) cuando se comparó con lesiones de alto grado (20,5% vs 3,3%). Como se mencionó párrafos atrás, tales lesiones son prácticamente inexistentes en el lóbulo occipital (solo un caso). Por su parte, Rezvan et al. 222, 2009, en una serie de 130 pacientes, no reportaron la ínsula como localización, sino que señalaron que el 57,7% de los enfermos presentaban lesiones en el lóbulo frontal, 27,7% en el temporal y 14,6% en otras localizaciones 222.
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Como era de esperar, los pacientes con lesiones grado I se ubicaron en lugares diferentes, cerebelo principalmente; sin embargo, este grupo solo fue representado por 5 pacientes y la ubicación de las lesiones concuerdan con las descritas por otros autores
103,223.
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