I.1. Construction de l’étude
Il s’agit d’une étude observationnelle prospective longitudinale uni-centrique. La cohorte se compose de 50 patients ayant reçu une greffe rénale à l’Hôtel Dieu de Québec (Québec, Qc) entre janvier 2012 et février 2014. Les critères d’inclusion sont : être âgé d’au moins 18 ans et être greffé rénal de novo; les patients ont été recrutés lors de l’admission pour la greffe ou en cours de première hospitalisation pour la greffe. Cette étude ne possède aucun critère d’exclusion au recrutement, sauf le refus du patient de participer vu la collecte longitudinale d’échantillons biologiques. Lors du recrutement, le consentement libre et éclairé des patients a été recueilli. Cette étude est en accord avec les principes énoncés dans la déclaration d’Istanbul et a reçu l’autorisation du comité d’éthique du CHU de Québec (Protocole H11-05-027).
I.2. Suivi et collection des échantillons
Chaque patient a été suivi pendant 2 ans suite à la greffe, au cours desquels 9 visites de suivis protocolaires ont été programmées en plus des visites déclenchées par un évènement clinique comme une infection sévère ou une suspicion de rejet (Figure 11). À chaque visite, les patients ont été invités à fournir une prise de sang dans le respect de leur condition médicale. À 0, 6 et 24-mois post-greffe, des biopsies protocolaires ont réalisées avec le consentement du patient. En parallèle à la collecte de tissu sanguin et des biopsies de rein, les données cliniques des patients ont été enregistrées prospectivement à chaque visite par les infirmières de recherche de néphrologie. Parmi les mesures recueillies au moment de la greffe, il y a les données relatives au donneur dont le poids, l’âge, le sexe, le mésappariement HLA, le temps en ischémie. Les mesures faites à chaque visite comprennent le poids, la médication, la fonction rénale, la formule sanguine complète. Les diagnostics médicaux pour les rejets ou les infections est suivi pendant et en dehors des visites.
Figure 11 : Dates de suivi post-greffe pour les collectes de sang et les prélèvements de biopsies protocolaires. Lors des deux premières années post-greffe, 9 collections de sang sont programmées ainsi que 3 biopsies protocolaires à 0, 6 et 24 mois post greffe.
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I.3. Issue primaire : critères de la surimmunosuppression
Jusqu’à maintenant en recherche, la surimmunosuppression en tant qu’issue n’a jamais fait l’objet de critères consensuels précis, toutefois elle correspond à une réalité clinique bien tangible. Afin de pouvoir étudier la surimmunosuppression comme issue primaire, nous avons établi une liste opérationnelle de critères cliniques la définissant chez les greffés rénaux. Nous sommes conscients que cette liste aurait pu être décrite par d’autres critères et représente un des défis de ce projet.
La BK néphropathie et la BK virémie sont des évènements totalement absents de la population adulte saine. Aussi, il est généralement admis que la BK néphropathie et la BK virémie sont une conséquence directe de la surimmunosuppression.
Les maladies liées aux CMV et EBV sont classées sur la base d’une infection dîtes primaire ou secondaire selon la sérologie du patient contre ces virus, c’est-à-dire si le patient avait été préalablement infecté (infection secondaire) ou non (infection primaire) à ceux-ci. Nous avons décidé de ne pas considérer les infections primaires au CMV et à l’EBV comme des événements de surimmunosuppression. D’une part, les infections primaires à ces deux virus surviennent dans la population saine. D’autre part, il est fréquent qu’un receveur non infecté soit transplanté avec une greffe positive pour un de ces virus et finisse par infecter inéluctablement celui-ci. De ce fait, seul les infections secondaires au CMV et à l’EBV seront comptabilisées comme des critères de surimmunosuppression.
Les infections bactériennes peuvent survenir ponctuellement chez des patients adultes sains (i.e. pyélonéphrite aigue). Les infections bactériennes à répétition constituent un critère dont le seuil, soit le nombre d’occurrence, a été déterminé de façon arbitraire. Nous avons établi que les patients avec au moins 3 épisodes infectieux d’une même sphère (définis par le besoin d’un traitement antibiotique) sur une période de 12 mois seront considérés surimmunosupprimés.
L’immunosuppression augmente le risque de cancer chez le greffé rénal. Toutefois l’augmentation du risque n’est pas le même pour tous les types de cancers. Aussi, seuls les cancers ayant un risque augmenté seront considérés comme des évènements liés à la surimmunosuppression, soit les cancers liés à un virus (i.e. sarcome de Kaposi, PTLD) et le cancer du rein et le cancer de la thyroïde (Figure 10).
Les patients ne présentant aucun évènement attribué à la surimmunosuppression seront classés dans le groupe contrôle. En utilisant cette définition, nous avons obtenu 25 patients contrôles et 16 patients SI dans notre cohorte. À l’heure actuelle, peu de statistiques relatives à la proportion de greffés présentant un phénotype surimmunosuppression existe; on note toutefois ici que la proportion de patients SI est importante.
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I.4. Description de la population
50 patients greffés pour un rein ont été recrutés à l’hôpital de l’Hôtel Dieu de Québec. Le diagramme présenté figure 12 décrit la répartition de la population au sein des cohortes d’étude. 2 patients n’ont pas pu compléter l’étude. Parmi eux, un patient a rejeté la greffe peu de temps après l’opération. Pour des raisons de sécurité du personnel de recherche, un patient a été écarté du fait d’une infection au virus de l’hépatite C. Les cellules des 6 premiers patients n’ont malheureusement pas pu être étudiées pour un problème technique survenu en début de protocole avec un biocongélateur. Enfin, les cellules adhérentes d’un des patients n’ont pas pu être récoltées à cause d’un problème expérimental et a dû être écarté.
Les 41 patients restants ont été répartis aléatoirement dans une cohorte d’entrainement et une cohorte de validation en respectant les règles suivantes : effectifs de n=12 et n=29 respectivement et proportion égale de surimmunosupprimés (SI) et non-surimmunosupprimés (NSI) dans la cohorte d’entraînement. Les patients de chacune des deux cohortes sont ensuite classés selon leur phénotype de surimmunosuppression : SI et NSI selon les critères définis précédemment.
Un résumé des évènements cliniques diagnostiqué chez les patients est présenté Table 1. Parmi ces patients conservés pour l’analyse, il y a deux patients avec une perte de suivi après 12 mois post-greffe, un avec une perte de suivi après 16 mois post-greffe et un patient décédé au 16ème mois post-greffe (Table 1). Au total, 319 échantillons de sang ont été prélevés sur une période de 2 ans de suivis post-greffe et analysés, soit environ 7 à 8 points par patient.
La totalité des patients NSI et SI des deux cohortes a été analysée et comparée au moment de la transplantation pour des caractéristiques cliniques de base générales et d’immunosuppression afin de déterminer si un biais de sélection existe. Les différences entre les populations SI et NSI sont étudiées selon un test t indépendant et présentées Table 2. Les deux populations présentent des caractéristiques similaires pour le temps en dialyse, le mésappariement HLA A-B-DR, la fonction rénale au mois 1 post- greffe et pour l’immunosuppression dans les premiers mois post-greffe. Toutefois les patients surimmunosupprimés sont plus âgés (54±7 contre 45±12, p=0.010).
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Table 1 : Description des évènements cliniques dans les groupes de patients contrôles et surimmunosupprimés entre les mois 0 à 24 post-greffe. n/a : non-applicable.
Nombre d’évènements cliniques de surimmunosuppression et de rejet observés
Patients contrôles (n=25)
Patients surimmunosupprimés (n=16)
Aucun évènement 19 n/a
Rejet borderline 3 6
Rejet cellulaire 4 3
Rejet médié par les anticorps 1 0
Infections à répétition n/a 3
EBV secondaire ou CMV secondaire ou zona n/a 6 (1/3/2)
BK virémie n/a 12
BK néphropathie n/a 2
Cancer n/a 1 (lymphome)
Décès avant le mois 24 post-transplantation 0 1 Perte de suivi avant le mois 24 post-transplantation 3 0
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Table 2 : Caractéristiques cliniques de la population étudiée. Les données sont fournies sous la forme de la moyenne ± l’écart-type ou n (%). Les valeurs p ont été calculées entre les groupes contrôles et surimmunosupprimés par un test-t indépendant « two tailed ». NSI : non-surimmunosupprimés, SI : surimmunosupprimés.