72,5% (222) des patients ont été admis dans l’unité neurovasculaire.
Le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (1) a publié en 2017 un rapport concernant l’évolution des patients admis pour un AVC entre 2008 et 2014 et révèle que la proportion de patients hospitalisés en UNV a plus que doublé, passant de 20,3% en 2008 à 51,5% en 2014.
En 2015, l’HAS publiait que 78 % des patients ayant un AVC ont été pris en charge dans une unité de neurovasculaire durant l’année 2014, dans les centres disposants d’une UNV (84).
Il est légitime de supposer que le taux d’admission au CHU de Bordeaux est supérieur aux autres centres hospitaliers car le taux d’admission à 70% concerne uniquement la population gériatrique, âgée, ce qui laisse à penser que le taux d’admission dans la population plus jeune est encore plus élevé.
Il est néanmoins difficile de comparer ce taux d’admission avec d’autres centres hospitaliers en raison de l’absence de données récentes.
2. Sexe et Âge
Il s’agissait d’une population essentiellement féminine (58,8%), âgée en moyenne de 84,5 ans, proche de l’âge moyen des institutions gériatriques. Les femmes sont nettement plus présentes dans
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le groupe non admis mais sans différence statistiquement significative : 67,9% contre 55% dans le groupe admis.
En 2014, le taux standardisé sur l’âge d’admission en UNV (1) était, chez les patients de plus de 65 ans (aucune donnée concernant les plus de 75 ans), de 47,7% chez les hommes versus 45,1% chez les femmes. Le taux décrit dans notre étude est nettement plus élevé, mais il concerne une population âgée de plus de 75 ans et non 65, donc il est plausible que la différence soit similaire à âge égal.
Cette surreprésentation féminine, dans l’échantillon ainsi que dans le groupe non admis dans l’UNV, peut être expliquée par plusieurs phénomènes :
- Le premier est lié au vieillissement de la population, avec une espérance de vie plus importante chez les femmes (85). En 2018, 3 770 000 femmes étaient âgées de plus de 75 ans contre 2 380 000 hommes. L’incidence des AVC augmentant nettement avec l’âge, dans une population gériatrique à prédominance féminine, il est attendu une sur représentation féminine dans le nombre d’AVC total.
- Le second vient de la constatation que le fait d’avoir des comorbidités telles que du diabète (86), de l’hypertension, une dyslipidémie (87) ou de la fibrillation auriculaire, entraînent un sur risque d’AVC ischémique chez les femmes comparées aux hommes (88) (89). Les femmes ayant de telles comorbidités sont donc plus à risque de réaliser un AVC ischémique que leurs homologues masculins à un âge avancé.
- Le troisième élément à prendre en compte est l’âge auquel survient un AVC ischémique, plus élevé chez les femmes. Or, l’âge avancé est lié à l’institutionnalisation ou à la vie au domicile seul. Etant donné que la présence d’un témoin est un élément clé dans la prise en charge de l’AVC ischémique à la phase précoce afin de réduire le temps pré-hospitalier, les femmes, plus isolées, ont plus de risque d’être admises en dehors des délais de thrombolyse ou de thrombectomie (90).
- Le quatrième élément influençant cette différence homme/femme est lié à la manifestation clinique de l’AVC ischémique. En effet, les femmes présentent plus des symptômes généraux (91), non spécifiques, contrairement aux hommes, ce qui peut impliquer un retard de diagnostic, de consultation aux urgences et de prise en charge médicale.
D’autres éléments influencent cette surreprésentation, mais les auteurs ont encore du mal, en 2017, à les expliquer (92).
D’autres auteurs montrent qu’il existe une moindre qualité de prise en charge chez les patientes admises pour un AVC ischémique comparées à leurs homologues masculins (même après ajustement sur l’âge) : de l’admission aux Urgences, aux examens réalisés et aux traitements spécifiques proposés (93). Les auteurs n’expliquent pas encore cette différence de prise en charge. Ainsi, il existe des données soulevant la question de l’impact du sexe sur les décisions médicales liées à la prise en charge de l’AVC ischémique mais ce critère n’est pas validé unanimement et il est nécessaire de réaliser d’autres études afin d’avoir une certitude.
Nos données se rapprochent donc des résultats publiés, avec la constatation d’une différence liée au sexe mais sans différence statistiquement significative une fois l’âge pris en compte.
3. Autonomie
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Tous les critères de dépendance décrits par le score ADL étaient associés de manière significative à la non admission en UNV (p< 10^-5).
Dans notre échantillon, uniquement 11% des patients étaient dépendants (score ADL >6) mais on note des différences notables en terme d’autonomie en fonction du sous-groupe analysé.
En effet, le groupe admis en UNV est composé d’une majorité de patients totalement autonomes (83%), et très peu sont dépendants : uniquement 5% ont un score ADL >6 et 2% un score ADL ≥10. A contrario, le groupe non admis en UNV est composé d’¼ de patients ayant une dépendance totale, quasiment la moitié (44%) sont dépendants avec un score ADL <6 et seulement 36% sont totalement autonome.
Selon l’INSEE (94), les patients GIR 1 représentent 18,8% des patients institutionnalisés et 2,4% des patients vivants à domicile. A contrario, les patients GIR 4 ou plus représentent 22,6% des patients institutionnalisés et 58,6% des patients vivants à domicile.
Nos résultats en terme d’autonomie sont donc en accord avec ces données de 2016, avec des patients autonomes et donc vivant à domicile admis dans l’UNV.
4. Type de domiciliation et mode de vie
Le type de domiciliation avant l’admission pour un AVC ischémique a un impact statistiquement significatif sur les décisions prises par les médecins, puisque le taux de domiciliation en EHPAD est largement supérieur dans le groupe non admis (34% versus 4%) et le taux de domiciliation dans une maison/appartement nettement inférieure (61% versus 84% (p<10^-5)).
Les patients non admis étaient plus souvent seuls à domicile : 70% versus 43% (p<10^-5).
Une étude qualitative en 2014 (95) a soulevé la question de l’impact du type de domiciliation sur les décisions prises concernant la prise en charge en aigue et sur le lieu de post hospitalisation (retour à domicile ou SSR). Les auteurs concluent que le type de domiciliation a un impact sur ces deux points essentiels à la prise en charge de l’AVC ischémique lors de cette étude qualitative et qu’ils attendent des études quantitatives pour déterminer ou non le réel impact.
Dans notre étude, le fait d’être institutionnalisé est un élément négatif sur le choix de l’admission dans l’UNV, allant dans le sens de l’étude qualitative réalisée en 2014, et rendant notre étude, la première étude quantitative démontrant le lien.
Les raisons sont que les patients institutionnalisés sont plus dépendants, avec plus de comorbidités et ayant plus fréquemment des TNCM que les patients vivants à domicile, des éléments que nous avons vu qui influencent également les décisions médicales.
Le mode de vie (seul ou vivant accompagné) est un facteur connu comme ayant un impact sur les décisions médicales (96) (97) et ceci est retrouvé dans notre étude puisque les patients non admis étaient plus souvent seuls à domicile. Les patients vivants à domicile sont plus admis dans l’UNV que leurs semblables institutionnalisés et les patients vivants à domicile accompagnés sont d’autant plus admis que ceux vivants seuls à domicile puisque le fait d’avoir un témoin (90) est un élément clé dans la réduction du temps pré hospitalier. Cela signifie que les patients vivants accompagnés sont probablement plus admis dans les délais de thrombolyse ou de thrombectomie que ceux vivants seuls à domicile.
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5. Comorbidités
Dans l’échantillon, le groupe admis en UNV et non admis, les taux de prévalence de diabète, insuffisance rénale, coronaropathie, insuffisance cardiaque et pathologies vasculaires sont similaires : entre 15 et 20%. Il existe peu d’études sur l’épidémiologie des différentes comorbidités présentes dans la population gériatrique. En 2009, l’épidémiologie des comorbidités dans les services de gériatrie révélait des taux de comorbidités autour de 15% pour le diabète, 10% pour les pathologies vasculaires, 30% d’insuffisance cardiaque et rénale, moins de 10% de coronaropathies. Notre échantillon n’est cependant pas comparable à ces résultats car il comporte de nombreux patients vigoureux, qui ne seraient pas hospitalisés en gériatrie en cas d’hospitalisation pour un AVC. Néanmoins, la tendance du taux de comorbidités est entre 10 et 30%, témoignant que nos résultats sont cohérents.
La seule comorbidité ayant une différence significative entre les 3 groupes est la présence de troubles neurocognitifs majeurs. En effet, les TNCM sont présents dans 26% de l’échantillon, 17% du groupe admis en UNV et 51% dans le groupe non admis.
Ce taux de 26% de l’échantillon s’approche de la prévalence des TNCM dans la population âgée de plus de 80 ans (18% selon PAQUID (98) à 80 ans et 45% au-delà de 90 ans).
La surreprésentation des TNCM dans le groupe non admis en UNV peut être mis en parallèle avec le taux de TNCM constaté chez les patients vivants en institution, qui est de 75% selon le PAQUID. Cependant, on constate, en analyse multivariée, que la présence de TNCM est le seul facteur de risque d’admission dans l’UNV, avec un OR : 1,2. Ce résultat paraît en inadéquation avec les connaissances actuelles et avec nos données de l’analyse uni variée.
Ce résultat non attendu est probablement lié au faible taux de renseignement du statut cognitif (38% de l’échantillon), majoré par notre choix de considérer tout patient comme n’ayant pas de renseignement sur le statut cognitif comme n’ayant pas de TNCM.
Du à ce risque non négligeable de biais de sélection par manque de données, nous ne retenons pas ce résultat comme ayant un impact sur l’admission ou l’absence d’admission dans l’UNV.
6. Imagerie réalisée aux Urgences
Dans l’échantillon, 78% des patients ont bénéficié d’une IRM cérébrale, contre 90% dans le groupe admis dans l’UNV et 48% dans le groupe non admis. Les patients non admis en UNV ont donc moins bénéficié de la réalisation d’une IRM cérébrale (p<10^-5) que leurs homologues admis. Ce taux de réalisation, nettement inférieur dans le groupe non admis dans l’UNV, est néanmoins supérieur au taux moyen réalisé en 2014, puisqu’il était de 26%, tous âges confondus (82).
Même en partant de la supposition que l’accès à l’IRM s’est amélioré durant ces 3 dernières années, l’accessibilité à l’IRM au CHU de Bordeaux reste supérieure au niveau national.
Il a été décrit une sous prescription d’imagerie cérébrale dans la population gériatrique (11) donc il est nécessaire de poursuivre les investigations même chez les patients âgés, puisque cela peut impacter la prise en charge proposée.
Détails sur les patients n’ayant pas bénéficié de scanner cérébral injecté ou d’IRM cérébrale
2 patients admis dans l’UNV ont bénéficié uniquement un scanner cérébral non injecté : une patiente de 84 ans, démente et ayant un score ADL:6, ayant bénéficié d’une thrombectomie et une patiente de 78 ans ayant une néoplasie métastatique, sans traitement spécifique possible.
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8 patients non admis en UNV ont également bénéficié uniquement d’un scanner cérébral non injecté. 50% n’ont pas eu d’avis de pris auprès des neurovasculaires. 7 de ces patients avaient plus de 89 ans, 4 avaient des troubles neurocognitifs majeurs diagnostiqués et 3 avaient une dépendance totale (ADL : 12).
Ainsi, 97% des patients âgés de plus de 75 ans ont bénéficié d’une imagerie cérébrale précise, avec étude des troncs supra aortiques et des vaisseaux intra cérébraux, permettant une analyse fine de l’étiologie de l’AVC ischémique.
Le patient le plus âgé ayant bénéficié des 3 trois imageries avait 94 ans et le patient le plus âgé ayant bénéficié d’une IRM cérébrale avait 96 ans.
Les recommandations Américaines (6) (79) n’insistent pas sur la nécessité d’une imagerie cérébrale par IRM cérébrale ou scanner injecté, étant donné que le score scannographique ASPECT est utilisé comme critère d’inclusion. A contrario, les recommandations françaises (7) insistent sur la réalisation d’une documentation précise des lésions cérébrales par IRM cérébrale de préférence sinon un scanner injecté.
Ce résultat, de 97% de patients ayant eu un scanner cérébral injecté ou d’une IRM cérébrale, est le reflet du respect de la recommandation Française concernant l’imagerie préconisée à la phase aiguë d’un AVC ischémique.
7. Accès aux traitements spécifiques : anti-agrégation et anticoagulation
L’impact de l’absence d’admission sur la prise en charge de l’AVC ischémique à la phase aiguë est présent, puisque ce groupe a peu bénéficié d’IRM cérébrale (p<10^-5), d’avis neurovasculaire (p<10^-5) et de traitement spécifique (p<10^-2).
En effet, les patients admis dans l’UNV ont bénéficié d’un traitement antiagrégant dans 72% et d’un anticoagulant dans 35% des cas, versus 58% et 17% dans le groupe non admis.
Les patients non admis dans l’UNV ont moins bénéficié de traitements spécifiques tels que les anticoagulants (p<10^-2) ou même les antiagrégants (p<0,05).
Il est nécessaire de noter que ce taux d’accès à l’anti-agrégation et l’anticoagulation semble supérieur aux données nationales puisqu’il était décrit, en 2014 ( cf recommandation HAS 2015 paragraphe 1), la prescription d’un antiagrégant dans 80% et d’une anticoagulation dans 27%, dans la population tous âges confondus.
Ainsi, les taux d’accès dans l’échantillon âgé de plus de 75 ans sont équivalents aux taux nationaux décrits en 2014 pour l’ensemble des patients admis pour un AVC ischémique, ce qui révèle l’accessibilité de ces traitements malgré un âge avancé au CHU de Bordeaux.
8. Accès aux traitements spécifiques : thrombolyse et thrombectomie
Cette étude montre que 28% des patients ont bénéficié d’une thrombolyse et 17% d’une thrombectomie, des taux très supérieurs à ceux décrits dans d’autres études (99). Ces résultats sont encourageants puisqu’ils illustrent l’accès grandissant aux techniques spécifiques, indépendamment de l’âge.
L’accès aux traitements spécifiques est étroitement lié à l’admission en UNV et à l’avis du neurovasculaire, puisqu’il en est l’unique prescripteur. Il est donc cohérent de révéler que les patients non pris en charge par les neurovasculaires ont moins bénéficié de traitements spécifiques (thrombolyse (p<10^-3), thrombectomie (p<10^-2).
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Cependant, uniquement 22 patients n’ont pas bénéficié d’un traitement spécifique à la phase aiguë de leur AVC ischémique, 17 ayant bénéficié d’un avis neurovasculaire et 5 sans. Dans ces 5 patients n’ayant pas eu d’avis, uniquement 1 aurait pu/dû en bénéficier. Le détail des patients n’ayant pas eu de traitement spécifique est décrit dans le paragraphe suivant.
Ainsi, la sous prescription de traitement spécifique dans le groupe non admis est due à la décision collégiale d’absence de traitement spécifique.
De plus, de nombreux patients non admis dans l’UNV ont bénéficié d’un traitement spécifique, signifiant que la non admission en UNV n’est pas synonyme d’absence de prise en charge spécifique.
9. Détails des patients n’ayant pas bénéficié de traitement spécifique
22 patients n’ont pas bénéficié d’un traitement spécifique à la phase aiguë de leur AVC ischémique, 17 ayant bénéficié d’un avis neurovasculaire et 5 sans. 7 de ces patients ont été admis dans l’UNV malgré l’absence d’administration de traitements spécifiques.
Les raisons de l’absence de traitement spécifique, pour les patients ayant eu un avis neurovasculaire sont :
- Décision d’une limitation et/ou arrêt des thérapeutiques active (LATA), prise conjointement avec les urgentistes ou réanimateurs : 6 patients,
- Présence d’un saignement intracérébral : 2 patients,
- Décision de poursuivre le traitement antiagrégant déjà introduit sans modification de doses, devant un état général du patient précaire (trouble neurocognitif majeur sévère, multiples comorbidités, dépendance complète) : 4 patients,
- Reprise d’une anticoagulation curative déjà en place, à distance de la phase aiguë : 2 patients,
- Découverte d’un volumineux méningiome avec un risque hémorragique majeur : 1 patiente, - Contexte de néoplasie métastatique : 2 patients.
Les raisons d’absence de traitement spécifique, pour les patients n’ayant pas eu d’avis sont : - Décision de LATA devant un AVC massif avec coma : 1 patient,
- Décision de poursuivre le traitement antiagrégant déjà introduit sans modification de doses, devant un état général du patient précaire (trouble neurocognitif majeur sévère, multiples comorbidités, dépendance complète) : 2 patients,
- Introduction à distance d’une anti agrégation par PLAVIX : 1 patient,
- Diagnostic confirmé à l’IRM cérébrale, 4 jours après l’admission aux urgences, chez une patiente sous ELIQUIS : 1 patient.
Le fait de ne pas demander l’avis des neurovasculaires à chaque fois pour une décision de LATA ou si l’état général du patient est très précaire et bénéficiant déjà d’une anti agrégation ou anticoagulation, relève des compétences des urgentistes. Il est probable que la conduite à tenir dictée par le neurovasculaire aurait été la même que celle décidée par les urgentistes dans ces cas là. Le retard de diagnostic provoqué par un délai d’accès à l’IRM fait partie des éléments expliquant le nombre réduit d’IRM cérébrale réalisées aux urgences, surtout dans la population âgée avec comorbidité. Ce patient aurait pu bénéficier d’un avis lors de son séjour hospitalier, lors du diagnostic à l’IRM de l’AVC ischémique.
Ainsi, la seule prise en charge qui aurait nécessité l’avis du neurovasculaire est celle de l’introduction de PLAVIX par l’urgentiste. Il est important de noter que cette patiente âgée de 88 ans vivait en institution, avec des troubles neurocognitifs majeurs et dépendances importantes.
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Au total, uniquement 1 patiente sur 306 n’a pas bénéficié d’un avis auprès des neurovasculaires, qui aurait pu modifier la suite de la prise en charge. Ce nombre, minime illustre la collaboration médicale entre les urgentistes et les neurovasculaires, afin de proposer une prise en charge optimale et personnalisée pour chaque patient.
10. Devenir du patient
Les patients non admis ont eu un séjour aux Urgences plus prolongé (p<10^-5) et un nombre accru sont décédés (p<10^-2). Ces patients ont été renvoyés précocement au domicile (p<10^-5) plus souvent que les patients admis dans l’UNV.
a) Décès
La létalité hospitalière était de 8% dans l’échantillon, 17% dans le groupe non admis et uniquement 5% dans le groupe admis dans l’UNV.
La létalité hospitalière standardisée, pour les AVC ischémiques, tous âges confondus était de 9,1% en 2014 (1). Ces résultats ne sont pas concordants avec nos résultats puisque notre échantillon est à 8% de létalité, donc quasiment la létalité hospitalière tous âges confondus décrite en 2014. Or, il est décrit une augmentation de la létalité avec l’âge.
Il est possible que le taux de létalité ait chuté entre 2014 et 2017, expliquant cette différence, ou qu’il existe une moindre létalité au CHU de Bordeaux grâce à l’accès aux traitements spécifiques et à l’admission dans l’UNV.
La différence flagrante de taux de décès entre nos deux groupes peut signifier deux choses distinctes. La première est que l’absence d’admission en UNV est responsable d’une surmortalité chez les patients âgés victimes d’un AVC ischémique. La seconde est que le choix de non admission dans l’UNV a été basé sur le constat d’un pronostic vital engagé, avec une absence de bénéfice, même au niveau du pronostic fonctionnel.
L’analyse détaillée des patients n’ayant pas eu de traitement spécifique (cf paragraphe ci-dessous) associée des comorbidités accrues dans le groupe non admis, révèle que les patients non admis sont en général plus fragiles et ayant plus fréquemment une décision de limitation de soins, synonymes de pronostic vital engagé et donc de probabilité accrue de décès.
b) Durée moyenne de séjour hospitalier
La durée moyenne de séjour était de 7 jours [1,5-14,5], avec un séjour prolongé aux Urgences, avant d’être admis dans un service hospitalier : 20 heures [5-29]. dans le groupe non admis dans l’UNV versus 6 jours [3-13]. La durée moyenne de séjour aux Urgences est de 0 heures [0-13] Selon les données Françaises datant de 2015 (84), la durée moyenne de séjour pour un AVC, tous âges confondus était de 12 jours en service de court séjour, médiane à 9 jours, avec 87 % des AVC étudiés, d’origine ischémique.
C. Caractéristiques des patients institutionnalisés comparés à ceux vivant à