Faiblesses et forces de l’étude

A. Faiblesses

1) Limite inhérente au schéma de l’étude

Notre étude comporte des limites inhérentes au schéma d’étude adopté.

En effet, il s’agissait d’une étude rétrospective. Le recueil des données anamnestiques a été complété a posteriori par la lecture des compte-rendu. Les données fiables et disponibles dans les dossiers médicaux étaient donc limitées lors de ce recueil prospectif.

Ainsi, la prévalence des TNCM au sein de notre population a pu être sous-estimée puisque le patient était considéré sans trouble neurocognitif majeur lorsque son état cognitif n’était pas renseigné dans l’observation.

Il en est de même pour la dépendance, possiblement sous-estimée puisqu’il n’est pas toujours aisé de retrouver l’autonomie antérieure à l’arrivée aux urgences : problème d’interrogatoire du patient, absence des aidants, caractère nocturne de l’admission rendant impossible le contact de la famille, médecin traitant non joignable… Malgré cela, la dépendance a pu être évaluée chez la majorité des patients, rendant fiable nos résultats concernant l’autonomie.

67

Enfin, en termes de validité externe, il paraît difficile d’extrapoler nos résultats à l’ensemble des centres hospitaliers vu le caractère mono centrique de notre étude, malgré que la fréquentation par les patients de 75 ans et plus soit sensiblement comparable à celle observée dans les autres services d’urgences français.

2) Manque de données concernant les antécédents

De nombreux patients admis en urgence ne sont pas en capacité d’informer l’équipe médicale de la liste exacte et exhaustive de leurs antécédents.

Cette non exhaustivité des antécédents ainsi que l’absence de détails concernant le mode de vie à domicile, à l’admission des patients peuvent avoir un impact sur le choix de la prise en charge. Ce manque de donnée peut entraîner la décision d’une limitation dans la thérapeutique alors que le patient âgé est totalement autonome à domicile, sans TNCM, ou alors la réalisation d’une thérapeutique active chez un patient dément, dépendant et dans un refus de soins.

De plus, la présence ou non d’un trouble neurocognitif majeur ou de troubles cognitifs légers étaient très peu consignée dans les observations médicales, que ce soit dans le dossier des urgences ou de neurovasculaire.

Il est très probable que le taux de patients ayant un TNCM soit sous-estimé à cause de nombreux facteurs : manque de détection précoce des troubles neurocognitifs majeurs, incapacité à joindre le médecin traitant en fonction de l’horaire d’admission aux urgences, l’impossibilité de réaliser un MMS aux urgences (le MMS étant recommandé d’être réalisé à distance de tout événement aigu). A contrario, le fait que le patient soit diagnostiqué comme ayant des TNCM lors son admission est liée à une moindre prise en charge en UNV et à l’absence d’introduction de traitement spécifique. Ce manque de donnée peut donc avoir un impact positif ou délétère sur la prise en charge du patient, indépendamment de son état de base donc cela appui l’importance de consigner l’intégralité des données disponibles concernant le patient dans le dossier médical. La possibilité d’avoir accès à un dossier médical partagé avec le médecin traitant et avoir systématiquement accès à l’ordonnance du patient pourraient permettre une amélioration de nos pratiques.

3) Manque d’accessibilité à l’IRM cérébrale aux urgences

Jusqu’en Juillet 2017, l’accès à l’IRM cérébrale aux urgences de Pellegrin était limité dû à des délais d'attente importants, allant jusqu’à 24-48 heures. Ce délai important a certainement été un frein à l’accès à l’IRM pour les patients âgés.

La construction d’une IRM cérébrale dans les locaux de l’imagerie médicale aux urgences en Juillet 2017 a considérablement réduit les délais d’attente pour les demandes d’IRM cérébrale aux urgences.

Il est très probable que le nombre d’IRM cérébrale réalisée dans le bilan des AVC ischémiques actuellement soit nettement supérieure dans la population gériatrique, que lors de notre étude, par meilleure accessibilité.

L’absence de recherche d’une éventuelle contre-indication à l’IRM cérébrale entraîne un biais dans les résultats concernant l’accès à l’IRM dans la population gériatrique. En effet, les patients âgés présentent de nombreuses contre-indications dont le plus fréquent est le pace maker. Le calcul du nombre de patients n’ayant pas bénéficié d’une IRM cérébrale due à une contre-indication aurait permis un calcul plus précis du nombre de patients éligibles à une imagerie cérébrale poussée.

68

B. Forces

Cette étude originale est la seule à étudier l’ensemble des facteurs qui peuvent impacter le processus d’admission dans l’unité neurovasculaire, à partir de l’admission aux Urgences.

L’étude a été réalisée sur une période de 6 mois, permettant de limiter en partie le biais de sélection dû à la saisonnalité.

L’analyse de tous les dossiers ayant un des diagnostics PMSI-MCO d’AVC ischémique, en incluant des diagnostics vagues tels qu’Accident Vasculaire Cérébral sans précision, a permis l’inclusion de tous les patients ayant un diagnostic d’AVC ischémique même lorsque le diagnostic PSMI-MCO n’était pas précis. Cela a également permis l’exclusion des patients ayant un diagnostic d’AVC ischémique codé dans le PMSI-MCO mais sans preuve en terme d’imagerie cérébrale ou ayant une erreur de codage.

Une étude exhaustive des antécédents et du mode de vie a été faite, afin de limiter un potentiel biais dû à un antécédent non recherché et impactant la prise en charge. Nous avons essayé de dresser un tableau le plus fiable de l’état d’autonomie pré admission des patients, élément rarement décrit dans les autres études, à cause à la difficulté à recenser avec exactitude l’autonomie. Or, l’autonomie du patient est un facteur indispensable pour avoir une vision globale du patient, afin de proposer une prise en charge la plus personnalisée.

Au terme de l’analyse multivariée, l’ajustement réalisé a posteriori a permis de s’affranchir des facteurs de confusion éventuels.