D EFINITION DU SYSTEME H 2 O/CH 4 / CHARBON

A humanização hospitalar engloba, além das questões relacionadas à assistência, aspectos que dizem respeito à estrutura físico-espacial do edifício, gerada a partir de projetos de Arquitetura. Difundida a partir das últimas décadas do século XX, a humanização da Arquitetura Hospitalar busca padrões de projeto que proporcionem a satisfação e o bem-estar dos usuários, utilizando artifícios de organização espacial e ambientação que ajudam no processo de recuperação dos pacientes. E de que forma tudo isso começou?

4.1. Antecedentes

Para Verderber e Fine (2000), o período pós-guerras e toda a transformação sofrida pela arquitetura dos estabelecimentos de saúde são significativos para a compreensão dos acontecimentos em administração e planejamento hospitalar. Sem desmerecer trabalhos anteriores ao seu ou que se remetem a períodos anteriores, os autores acreditam que a análise dessa fase e, consequentemente, dos edifícios hospitalares construídos do final da 2ª Guerra até os dias atuais, implica no preenchimento de uma lacuna no campo de pesquisas da área. Implica também no esclarecimento de questões acerca dos cuidados de saúde, antes centrados no sistema e depois centrado no paciente, hoje uma das maiores conquistas no ramo.

Os edifícios hospitalares tinham como base o estilo internacional, predominante na arquitetura a partir da Segunda Guerra. Esse estilo se caracterizava pela valorização dos aspectos funcionais da arquitetura e pela rejeição dos aspectos estéticos. Os projetos deveriam enfatizar praticidade e economia da edificação, empregando elementos

padronizados e recusando a ornamentação ou os detalhes desnecessários que encareceriam a construção (Frampton, 2000; Verderber & Fine, 2000).

Além disso, arquitetos e demais planejadores, criaram um modelo, baseado em diagramas com os fluxos de pessoas e materiais em cada setor ou pavimento, que se repetia na maior parte dos edifícios. Ao adotar a forma de cubo, círculo ou triângulo para a torre de internação dos pacientes, como era chamado esse setor, os profissionais estavam preocupados em aumentar a eficiência do staff, minimizando as distâncias por estes percorridas e maximizando a visualização do maior número possível de pacientes (Verderber & Fine, 2000).

Os moldes horizontais ou as formas espalhadas pelo terreno, do tipo pavilhonar defendida por Nightingale, foram radicalmente abandonadas e substituídas pelas formas verticalizadas como alternativa para diminuir os custos, já que o edifício poderia se concentrar em lotes menores e mais baratos. Além disso, os custos com sistemas sofisticados de ventilação, aquecimento, ar condicionado e demais instalações também seriam diminuídos. As grandes distâncias percorridas no plano horizontal dos antigos hospitais eram substituídas por distâncias reduzidas, pois em cada pavimento funcionava um setor e dependendo do caso, o deslocamento por setores era feito pelos elevadores (Verderber & Fine, 2000).

O emprego de materiais pré-fabricados, justificado pela economia de tempo e dinheiro nas construções de estabelecimentos de saúde, foi uma técnica bastante utilizada durante as guerras, nos hospitais militares, e que começava a ganhar espaço em várias regiões do mundo. No Brasil, por exemplo, a construção de um hospital com tais características teve repercussões positivas na cidade em que foi implantada, no caso Manaus. Naquela época, final dos anos 1960, a população local passou a ser melhor

assistida pelo crescimento no número de médicos e serviços oferecidos (Verderber & Fine, 2000).

Com o desenvolvimento cada vez maior do setor tecnológico a favor das mudanças nos serviços de saúde, uma gama enorme de equipamentos e alguns setores do hospital desenhados para recebê-los, terminavam ficando obsoletos. Os planejadores começavam a se preocupar em criar maneiras para se beneficiar da rapidez com que as mudanças precisavam ser realizadas no espaço físico e da quantidade de aparatos necessários para o bom funcionamento da edificação. Os projetos eram concebidos com detalhes que permitissem, pelo menos, a manutenção e troca das máquinas e equipamentos de instalações, sem grandes alterações na estrutura física do estabelecimento (Verderber & Fine, 2000).

Assim, num edifício com vários andares, alguns destes eram destinados somente às instalações e equipamentos, chamado andar intersticial. Tal solução, ajustada às necessidades atuais, ainda hoje é adotada por algumas equipes de profissionais responsáveis por projetos dessa natureza (Góes, 2004). Na época em que foram idealizados, esses espaços entre um pavimento e outro eram o que mais se aproximava da tão comentada – e desejada – flexibilidade, atualmente um dos pré-requisitos na construção de um hospital. Segundo Karman e Fiorentini (2002), todo estabelecimento de saúde deve oferecer condições para expansão e mudança, ou seja, quanto mais “atualizável” for o empreendimento, mais apto e suscetível se encontrará para comportar e atender reformulações e modernizações.

Segundo Verderber e Fine (2000), vários aspectos presentes nos projetos e construções da época sofreram críticas e foram modificados a partir dos anos de 1980. Pessoas envolvidas numa perspectiva mais humanista sugeriam a aplicação das ciências

comportamentais no planejamento e design do ambiente construído. Essas críticas baseavam-se em quatro observações:

As decisões de projeto e planejamento eram tomadas com base na opinião de

arquitetos, engenheiros e administradores. O paciente não era consultado.

A máxima do modernismo, “a forma segue a função”, ocasionava a desvalorização

das necessidades dos pacientes frente ao funcionamento e aos equipamentos do hospital.

Uso de modelos padronizados para organização espacial e mobiliário do edifício,

como se as pessoas também fossem padronizadas.

Falta de interesse em conhecer as implicações do ambiente hospitalar para o

comportamento dos usuários.

Um dos movimentos que deu origem à mudança de pensamento dentro do setor foi a criação de espaços destinados aos doentes crônicos ou terminais, parcela de pacientes que até então não recebia nenhum tipo de cuidado diferenciado. Os novos hospitais que abrigavam essas pessoas pareciam residências, bastante amplas, localizadas em grandes terrenos, mais baratos, geralmente situados na periferia da cidade. Apesar deste ser um aspecto que mostra o isolamento da pessoa doente, neste caso era uma tentativa de oferecer um serviço de melhor qualidade, porque envolvia também o contato com a natureza. No quesito atendimento prestado, uma equipe interdisciplinar dava o suporte necessário ao paciente e à família, que também participava das decisões (Verderber & Fine, 2000).

Como já foi comentado anteriormente, é a partir desse momento que a arquitetura dos estabelecimentos assistenciais de saúde passa por diversas transformações, tanto em função das críticas ao hospital modernista - extremamente funcional, focalizado na eficiência das atividades dos funcionários - quanto em relação

às novas políticas de saúde. Projeto e administração hospitalar passam a ter uma nova prioridade: o cuidado com o paciente.

4.2. O projeto arquitetônico e a humanização

De acordo com Carpman, Grant e Simmons (1986), um “projeto humanístico” de arquitetura deve contemplar o ponto de vista de pacientes e visitantes. Para alcançar esse fim, arquitetos e demais planejadores devem considerar a interação das pessoas com seus ambientes e consequentemente, o estado emocional e psicológico em que se encontram os pacientes ao serem submetidos a algum procedimento e ao entrarem em contato com a diversidade/quantidade de aparatos e pessoas presentes no local. Segundo os autores, as necessidades dos pacientes e visitantes são levadas em conta quando quatro aspectos são obedecidos: sinalização, conforto físico, possibilidade de regular o contato social e cuidado com significados transmitidos pelo ambiente.

Sinalização: em se tratando de edifícios com uma organização espacial complexa e

bastante diferente da que pacientes e visitantes estão acostumados, as sinalizações tornam-se essenciais na orientação das pessoas no espaço.

Conforto físico: o projeto deve considerar elementos como iluminação, temperatura

e nível de ruído, favorecendo os ambientes de permanência de pacientes e visitantes e possibilitando o controle/ajuste por parte destes últimos.

Regulação do contato social: o projeto também deve considerar a possibilidade de

regulação da interação entre as pessoas.

Significados simbólicos: o ambiente pode transmitir significados através dos

No arranjo ou organização dos espaços, lembrar que pacientes e visitantes podem levar consigo uma imagem positiva ou negativa do que foi visto, tocado, cheirado e ouvido durante o período que passaram no hospital.

Malkin (1992) também sugere que o projeto arquitetônico leve em consideração aspectos semelhantes aos anteriores, apesar de seu modelo apresentar uma lista mais extensa e mais detalhada do que seria um “healing environment”. A privacidade, por exemplo, pode ser trabalhada com elementos que permitam, ou não, o contato do paciente com outros (box individuais) ou ainda que possibilitem esse paciente não ser visto do lado de fora do hospital (controle das janelas). Com isto, também estará sendo trabalhada a visão da natureza e a entrada de luz e/ou ventilação natural no quarto. As cores e as texturas dos materiais (incluindo piso, parede, teto, mobília e acessórios) devem ser levadas em consideração no momento da ambientação do espaço, assim como locais para acomodação dos familiares, no caso salas, jardins internos e lanchonetes.

A autora comenta que alguns desses componentes envolvem antigas filosofias orientais, como as terapias holísticas de integração mente-corpo e o uso de elementos como água, música, vegetação e cores para ajudar no processo de recuperação do paciente. É importante lembrar que os fatores a serem considerados na criação de um ambiente terapêutico, geralmente são focalizados nas áreas de circulação e maior permanência dos pacientes, como setor de internação, mais especificamente o quarto ou enfermaria e as unidades de terapia intensiva (UTI).

Sabendo que Malkin (1992) utiliza o termo “healing environment” e que sua tradução poderia ser “ambiente de restabelecimento” ou “ambiente de cura”, podemos tecer alguns comentários sobre esse assunto. Em primeiro lugar, quando a tradução é feita, nem sempre trabalhamos com o que a palavra quer dizer originalmente. Em

segundo lugar, na tentativa de resolver o impasse com as traduções encontradas, torna- se necessário localizar na referência citada outros indícios que auxiliem na definição do termo. Nesse caso, a autora também faz uso do termo “potencial terapêutico dos ambientes construídos” e se remete aos elementos presentes no ambiente como importantes para a “recuperação” do paciente. Isto posto, torna-se claro que o ambiente não vai curar, mas vai auxiliar no tratamento. Kellman (1995) questiona o papel de cura dos hospitais e demais estabelecimentos porque, apesar de necessário, não é o único. Este é apenas um lado da moeda, talvez o mais mencionado pelos profissionais envolvidos nas práticas de saúde, geralmente esquecidos de um detalhe: curar é diferente de cuidar. O cuidado com o paciente é tão importante quanto a sua cura, muitas vezes não alcançada.

Em relação aos cuidados recebidos pelo paciente, Malkin (1992) apresenta exemplos de hospitais que seguem uma filosofia chamada de Planetree, baseada na premissa de que o paciente deve ter poder de escolha e controle sobre vários aspectos ligados ao seu tratamento. É o que se denomina de “cuidado centrado no paciente”, conjunto de medidas que envolvem a relação médico-paciente, o apoio da família e principalmente o acesso à informação, desde a lista de medicamentos prescritos pelo médico, até o acesso à informação em livros e revistas da área. No processo de recuperação acrescentam-se música, filmes, literatura e, na medida do possível, a opção por determinadas refeições.

Portanto, uma instituição centrada no paciente inclui inúmeros fatores, sendo o ambiente físico um deles. Para que o projeto arquitetônico se aproxime das necessidades dos pacientes, as avaliações do edifício depois do início do seu funcionamento tornam- se essenciais e devem fazer parte das etapas do projeto (Carpman et al., 1986; Malkin, 1992).

Na sua idéia de participação dos usuários do ambiente no processo de planejamento e projeto, Sommer (1979) dá prioridade às avaliações dos edifícios. Para o autor, o arquiteto não deveria impor suas preferências aos outros e, por isso mesmo, deveria procurar conhecer mais seus clientes e os seus desejos, bem como o resultado do seu projeto depois de construído e ocupado. As avaliações deveriam ser realizadas por equipes interdisciplinares e por meio de métodos e técnicas também utilizadas nas ciências do comportamento. Os custos das avaliações poderiam ser inclusos no valor cobrado pelo projeto.

Shumarker e Pequegnat (1991) sugerem a prática das avaliações pós-ocupação como uma forma de verificar se o que foi projetado está atendendo às necessidades dos usuários do ambiente. Esse exercício deve ser uma etapa inerente ao processo de planejamento e projeto, tão importante quanto o desenho e a construção do edifício. Como os hospitais são estabelecimentos em constante mudança, devido ao avanço das tecnologias médicas e das decisões das políticas de saúde, o número de pessoas envolvidas no processo projetual tem aumentado consideravelmente nas duas últimas décadas. Participam dessas etapas: arquitetos, engenheiros, técnicos, administradores do hospital, agências reguladoras, consultores e usuários do ambiente, entre eles os profissionais de saúde, pacientes e visitantes.

Segundo Shumarker e Pequegnat (1991), a equipe de enfermagem é uma fonte essencial de informação sobre as atividades desenvolvidas no hospital, sobre detalhes do espaço físico e sobre o paciente, já que possui um contato direto com este último. Apesar de serem profissionais com baixo nível de controle das decisões, possuem um alto nível de responsabilidade perante os cuidados prestados ao paciente. Além disso, conhecem as minúncias do funcionamento do hospital porque se deslocam frequentemente pelo ambiente.

No que diz respeito aos projetos arquitetônicos de estabelecimentos assistenciais de saúde brasileiros, grande parte do que foi comentado se aplica à construção dos nossos hospitais, principalmente em relação às normas e à consulta aos profissionais de saúde nas etapas de desenho e planejamento. As avaliações pós-ocupação (APO), apesar de serem bastante mencionadas por alguns autores da área, ainda são pouco realizadas nos edifícios de atenção à saúde.

De acordo com Barreto (2002), o conhecimento acerca do desempenho dos espaços construídos se dá através de procedimentos de avaliação pós-ocupação. A importância dessas avaliações está na superação dos problemas básicos e persistentes relacionados às concepções de Arquitetura pouco qualificadas. Mas não é só relacionado a estes problemas que o emprego da avaliação pós-ocupação se faz necessário, pois é preciso conhecer boas soluções para reutilizá-las, se for o caso, obviamente levando em conta os diferentes contextos nos quais um novo edifício é construído. Segundo Ornstein, Bruna e Roméro (1995), a avaliação pós-ocupação é:

Um conjunto de métodos aplicados aos estudos das relações ambiente- comportamento, cujos resultados se relacionam com a participação, na própria pesquisa, dos diversos agentes envolvidos na produção e uso do ambiente em foco e, principalmente porque conta com o conhecimento crítico da vivência diária dos usuários (p. 70).

No ambiente hospitalar, o estudo de Kotaka e Favero (1998) teve como objetivo examinar os limites e alcances dessas avaliações, considerando as constantes

transformações desses estabelecimentos. Os resultados apontaram a importância em considerar, na utilização dos métodos e técnicas, as peculiaridades de cada hospital. Como exemplo, os autores citam a linguagem empregada nos questionários, que deve ser acessível a todas as pessoas que o responderão. Além disso, recomendam o uso mais constante dessas avaliações.

A humanização da arquitetura dos hospitais é pouco enfatizada nos estudos acadêmicos sobre os projetos físicos de hospitais. Em resposta a um levantamento

realizado no Banco de Teses da Capes (www.capes.gov.br) o termo “humanização” aparece nas entrelinhas de alguns trabalhos que não têm esse assunto como foco, mas o conforto térmico ou lumínico de alguns ambientes.

Karman e Fiorentini (2002) se referem à humanização dos espaços como um dos elementos formuladores do projeto arquitetônico, mas não definem o termo, nem se preocupam em apresentar seus elementos definidores agrupados por setores do hospital, atividades ou pessoas envolvidas/beneficiadas. Apenas enumeram alguns pré-requisitos a serem considerados no projeto, como paisagem, insolação, cores, lazer, relações humanas, lojas, flores e lanchonetes.

Em posição semelhante, Corbioli (2002) e Rogar (2002) também expõem o conteúdo de maneira confusa, definindo a humanização como o projeto de “ambientes coloridos e elegantes” ou “projeto de hospitais que não parecem hospitais”. A esse respeito, como veremos a seguir, existe uma inclinação por parte de alguns autores em comparar esses estabelecimentos a hotéis e shoppings centers, com a justificativa de que esse é o caminho da humanização da arquitetura de edifícios de atenção à saúde.

4.3. Hotelaria hospitalar: uma nova tendência

O modelo de hotel começou a ser utilizado nas construções dos hospitais somente a partir dos anos 1980, ocasião em que os sistemas de saúde foram descentralizados e os cuidados com o paciente começaram a fazer parte do objetivo principal dos estabelecimentos. Segundo Miller e Swensson (1995), foi uma forma de proporcionar uma estada confortável para pacientes e familiares durante a internação dos primeiros, além de possibilitar uma vantagem a mais para atrair “clientes”. Hospitais e hotéis compartilham de raízes lingüísticas semelhantes, ligadas à palavra

“hóspede” e de semelhanças de alguns dos seus serviços, como apartamentos, cozinhas, restaurantes e lavanderias.

De acordo com Godoi (2004), a semelhança existente entre hotel e hospital não está somente nas suas estruturas físicas. Embora tenham funções diferentes e características específicas que os tornam diferentes na natureza da operação, a semelhança pode ser vista nos diversos setores e funcionários que eles têm em comum, como no caso da recepção, cozinha e manutenção. Para o autor, “(...) hotelaria hospitalar é a introdução de técnicas, procedimentos e serviços de hotelaria em hospitais com o conseqüente benefício social, físico, psicológico e emocional para pacientes, familiares e funcionários” (p. 40). O objetivo principal da hotelaria é a hospitalidade, ou seja, o ato de receber e hospedar bem, de atender às necessidades da pessoa em deslocamento. O autor comenta que, enquanto vários hospitais do Brasil já contam com esse tipo de serviço, outros ainda pecam na forma de apresentar suas instalações e seus serviços aos clientes.

Para desenvolver a hotelaria hospitalar, Godoi (2004) comenta que as iniciativas variam desde a contratação de profissionais que trabalham com gastronomia e hotelaria, até os que trabalham com o espaço, como arquitetos e decoradores, já que a estrutura física do prédio exerce forte impacto visual sobre o público externo e deve primar pelo conforto para o público interno. Além disso, determinados espaços do hospital podem ser utilizados para congressos e jornadas médicas, incluindo atividades de que os próprios pacientes e familiares pudessem participar, como palestras e apresentações culturais.

Godoi (2004) se remete à recepção e a internação como sendo os setores ou departamentos mais importantes na prática da hotelaria e enfatiza que tudo deve ser pensado antes da construção do hospital. Em alguns casos, quando isso não é possível,

alguns setores isolados podem ser focalizados dentro dessa tendência, como por exemplo, os restaurantes, as cozinhas e as áreas de jardim. Dentre os setores que podem ser criados ou estruturados de forma a aumentar o conforto do paciente e gerar novos recursos para o hospital estão: auditório, solarium, galeria de arte, brinquedoteca, biblioteca, floricultura, drogaria e ouvidoria. Este último necessariamente não precisa ser um setor, mas deve contar com uma ou mais pessoas encarregadas de ouvir queixas e prestar informações. A contratação de pessoas para ocupar as posições de mensageiros, maleiros, garçons, chefes de cozinha, recreacionistas, governantas e camareiras também já pode ser vista pelos hospitais da rede particular do Brasil, principalmente nos estados do sul e sudeste.

Além desse modelo, Miller e Swensson (1995) apontam a existência de outros dois: o modelo de shopping e o residencial. O primeiro surgiu como uma possibilidade a mais de lucro para o empreendedor e entretenimento para pacientes e visitantes, já que possui lojas, praça de alimentação e outros serviços. O segundo modelo, o residencial, é aplicado somente ao quarto do paciente e tem a finalidade de proporcionar a sensação de “estar numa casa” e não num hospital. A decoração do ambiente e a presença de elementos como camas diferenciadas, tapetes e cortinas, é semelhante à que é utilizada nas residências.

A necessidade de projetar e construir hospitais com base não só na eficiência das atividades a serem desempenhadas, mas na opinião dos usuários do edifício, em especial os pacientes, gerou a procura cada vez maior pelos estudos pessoa-ambiente, como veremos a seguir. Além disso, tais estudos representaram e ainda representam, a oportunidade de verificar o efeito dos elementos e modelos construtivos no comportamento e satisfação dos usuários.