Les axes de recherche en psychiatrie des mineurs doivent également reposer sur des choix pertinents. A côté de la recherche fondamentale, la recherche clinique doit être tournée vers les sujets déterminants pour la qualité de la prise en charge.
Le Pr Bruno Falissard a insisté sur la nécessité d’ « évaluer des choses qui servent aux patients »1. La psychiatrie, et notamment la psychiatrie des mineurs, recourt de manière importante à des prise en charge non médicamenteuses qu’il est possible, utile et important d’évaluer. Il affirme ainsi que dans l’immédiat, il faudrait pouvoir évaluer les psychothérapies notamment pour savoir si elles sont conformes aux recommandations nationales ou internationales.
De façon générale, les orientations des grands instituts de recherche ont été considérées par plusieurs interlocuteurs comme trop tournées vers d’autres thématiques de recherche. Le Dr Anne-Laure Sutter-Dallay a ainsi considéré que « l’on manque cruellement d’évaluation de nos systèmes de soins en dehors des prises en charge médicamenteuses et des vulnérabilités génétiques »2.
1 Audition du mercredi 25 janvier 2017.
2 Audition du mercredi 25 janvier 2017.
Proposition n°50 : Encourager, sous l’égide de la Haute Autorité de santé (HAS), l’évaluation des stratégies non médicamenteuses en psychiatrie afin de vérifier leur conformité aux recommandations nationales et internationales.
L’un des moyens permettant d’identifier les problématiques de recherche les plus pertinentes serait de s’appuyer sur les travaux de la HAS. Celle-ci a en effet indiqué que « lors de l’élaboration de recommandations médicales, lorsque l’absence de données sur certains thèmes est identifiée, la Haute Autorité de santé peut alors proposer ces sujets pour des travaux de recherche. »1
En dehors de la recherche médicale, les études médico-économiques en matière de psychiatrie et de psychiatrie des mineurs plus particulièrement gagneraient à être développées. Celles-ci sont en effet de nature à faire apparaître le coût économique et social des pathologies mentales et de l’absence de leur prise en charge ainsi que l’intérêt comparé des différentes formes de thérapie pour le patient et pour le système de santé.
La Fondation Santé des Étudiants de France a par ailleurs indiqué lors de son audition2 que le domaine des soins-études méritait une attention particulière à cet égard afin de démontrer l’impact positif de ces dispositifs.
Proposition n°51 : Soutenir les études médico-économiques, notamment dans le domaine des soins-études.
La recherche reste aussi trop exclusivement cantonnée aux spécialités médicales. Dans le domaine de la psychiatrie des mineurs comme dans d’autres, la France pourrait s’inspirer des pratiques existantes dans des pays comme le Canada et développer la recherche paramédicale. Cette recommandation a notamment été émise par le HCSP.
Proposition n°52 : Développer la recherche paramédicale dans le domaine de la psychiatrie des mineurs.
1 Audition du mercredi 11 janvier 2017.
2 Audition du mercredi 8 février 2017.
EXAMEN DU RAPPORT EN COMMISSION
___________
Mme Corinne Imbert, présidente. – Après quatre mois et demi de travaux, dont certaines semaines très denses à partir de janvier, notre mission d’information, créée le 16 novembre 2016 sur l’initiative du groupe du RDSE du Sénat, touche à sa fin.
Au cours de nos auditions et déplacements, nous avons pu constater les insuffisances qui existent dans le domaine de la détection et de la prise en charge des troubles mentaux des enfants et adolescents, voire des jeunes adultes.
Nous nous sommes intéressés à l’articulation des rôles entre les différents acteurs qui interviennent en la matière, professionnels de santé, mais aussi professionnels des champs social et médico-social, de l’éducation nationale et de la justice, patients et familles. Enfin, nous nous sommes penchés sur l’organisation territoriale des prises en charge, sur la recherche en pédopsychiatrie et sur la diffusion de ses apports.
À cette fin, nous avons conduit vingt-six auditions et réalisé deux déplacements, l’un dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur, l’autre dans les Hauts-de-France. Au cours de nos travaux, nous avons ainsi pu échanger avec une centaine de personnes.
Le président Milon et moi-même nous félicitons du climat apaisé dans lequel se sont déroulés nos travaux. Nous avons su, je crois, dépasser les polémiques dont a pâti la pédopsychiatrie ces dernières années, sans pour autant que nos divergences de point de vue ou d’appréciation aient été négligées. Nous remercions le rapporteur d’avoir toujours accepté le dialogue et fait évoluer ses positions, en même temps que celles de chacun évoluaient aussi.
Les propositions qui nous sont soumises et le rapport lui-même, que le rapporteur a mis en consultation, nous paraissent pouvoir recueillir un large accord et rassembler au-delà des appartenances politiques et des positions idéologiques.
Je cède donc sans plus tarder la parole au rapporteur.
M. Michel Amiel, rapporteur. – Je tiens, avant toutes choses, à vous remercier tous de votre assiduité à cette mission d’information. Je salue la bienveillance du président Milon, au fait de ces questions puisqu’il avait rédigé un rapport sur ce sujet, mais également l’administration du Sénat, sans laquelle nous n’aurions pas pu mener nos travaux.
Nous avons conduit vingt-six auditions et fait deux déplacements : autant dire que nous avons travaillé à marche forcée.
Néanmoins, nous pouvons le dire aujourd’hui, nous sommes dans les temps pour la remise du rapport que nous avions prévue pour fin mars.
Nous pouvons être satisfaits de notre travail.
Le sujet de la psychiatrie des mineurs est atypique. Atypique parce que cette désignation même, « psychiatrie des mineurs », est inhabituelle. On parle plutôt, en général, de « pédopsychiatrie » pour décrire la discipline qui prend en charge les troubles des enfants depuis la naissance jusqu’à la fin de l’adolescence. La dénomination officielle de la spécialité médicale est, quant à elle, « psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent », tandis que les secteurs sont de « psychiatrie infanto-juvénile ».
La notion inusitée de « psychiatrie des mineurs » a donc suscité des interrogations. Certains y voient la tentation d’une approche au travers de la responsabilité pénale, ce qui n’est pas mon cas. D’autres, au contraire, considèrent qu’il s’agit d’une manière d’appréhender les jeunes de moins de dix-huit ans comme des futurs citoyens, pourvus de droits.
En proposant ce thème, l’objectif était de mettre en valeur deux points. Il convient, d’une part, de dépasser les querelles idéologiques et de chapelle, trop souvent liées aux termes généralement employés, et, d’autre part, de s’interroger sur la pertinence des limites administratives qui font s’arrêter la prise en charge pédopsychiatrique à seize ans. Du point de vue thérapeutique, il convient de prendre en charge, dans la continuité, les enfants en fonction de leur maturité, parfois y compris jusqu’aux premiers temps de l’âge adulte. C’est ce que font, en pratique, les équipes et une grande partie des établissements sanitaires et médico-sociaux. Nous avons aussi pu constater que l’application de cette limite des seize ans, lorsqu’elle l’est strictement, cause des ruptures de prise en charge.
Le thème que nous avons traité est aussi atypique en ce sens que, si peu de sujets ont fait l’objet d’autant de rapports publics que la psychiatrie, la psychiatrie des mineurs n’a été traitée en tant que telle que rarement et de manière très récente. C’est sans doute pour cela qu’elle se considère comme le parent pauvre, voire comme n’étant pas le parent du tout, de la médecine. C’est aussi pour cela que, très tôt dans nos auditions, la demande nous a été faite de sauver la pédopsychiatrie.
Les sujets abordés au cours de nos travaux sont particulièrement nombreux et denses. Je ne pourrai bien sûr pas revenir sur chacun d’entre eux au cours de cette présentation ; ils sont développés dans le projet de rapport. Je me propose simplement ici de faire ressortir les principaux constats et les préconisations les plus saillantes qui en résultent. La liste complète des propositions figure dans le rapport qui vous a été distribuée.
Le constat principal est connu : on diagnostique mal les troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent ; l’offre de soins et de prise en charge est insuffisante ou, du moins, inadaptée. Certes, les situations varient en fonction des territoires, notamment pour ce qui est du développement du secteur médico-social et de son articulation avec le secteur sanitaire. Tous nos interlocuteurs ont également insisté sur l’importance des nombreuses initiatives, voire innovations, de terrain, qui améliorent les prises en charge. Je pense notamment à la place qu’occupent aujourd’hui les maisons des adolescents (MDA). La plupart d’entre eux ont également dénoncé un manque de moyens et de cohérence dans la politique menée.
Les sujets d’incertitude sont nombreux, à commencer par l’ampleur des besoins. D’emblée, lors des auditions, on nous a indiqué qu’il convenait de ne pas « sur-psychiatriser » les troubles des enfants et des adolescents. Une des personnes entendues l’a dit, il ne saurait être question de voir les psychiatres chargés du bien-être de la société et des individus. C’est incontestable !
Dans le même temps, la crainte de « sur-psychiatriser » ne doit pas empêcher la prévention. Si les troubles des enfants sont difficiles à détecter et s’ils sont évolutifs, ils peuvent disparaître lorsqu’ils sont pris en charge suffisamment tôt. C’est donc une vraie perte de chance que l’absence de prise en charge précoce. Un trouble peut révéler une pathologie naissante et peut aussi, s’il n’est pas pris en charge, devenir pathologique. Il faut donc repérer et évaluer les troubles même si la réponse à apporter ne sera pas nécessairement psychiatrique. Cela suppose la mise en place d’une expertise minimale facilement accessible dans des délais raisonnables.
C’est là une tâche particulièrement lourde. La file active de la pédopsychiatrie a augmenté de plus 80 % entre 1991 et 2003. Cette augmentation s’est poursuivie entre 2007 et 2014, à hauteur de 22 %, avant, il est vrai, de s’atténuer dans la période récente. On ne connaît pas précisément les causes de cette évolution, mais il est certain que la pédopsychiatrie est sollicitée de toutes parts, en lien avec les inquiétudes qui traversent notre société, des troubles des apprentissages jusqu’à la radicalisation. La psychiatrie et la pédopsychiatrie sont naturellement des disciplines poreuses aux questions sociales, qu’il s’agisse de la montée de la précarité, identifiée par plusieurs de nos interlocuteurs, ou de la question de l’exposition des jeunes aux nouvelles formes de violences présentes sur les réseaux sociaux.
Dans le même temps, la question du bien-être des jeunes prend une place croissante au sein de nos institutions. La loi d’orientation et de programmation pour la refondation de l’école de la République de 2013 l’a inscrite parmi les objectifs de l’éducation nationale.
Plus récemment encore, le plan « bien-être et santé des jeunes » a entraîné la signature d’une convention-cadre entre le ministère de la santé et celui de l’éducation nationale. Il devrait également déboucher sur une convention entre les ministères de la santé et de la justice, afin de favoriser les actions de dépistage et d’orientation vers la prise en charge des troubles psychiques ou psychiatriques.
Il faut en effet que l’ensemble des acteurs de première ligne – soignants, personnels de l’éducation nationale, de la protection maternelle et infantile (PMI), de l’aide sociale à l’enfance (ASE) et de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) – soient formés au repérage des troubles, disposent de moyens pour l’assurer et des connaissances suffisantes pour orienter le jeune, si nécessaire.
Cela n’est évidemment pas simple, ne serait-ce que par l’ampleur de l’effort que nécessite la formation des quelque 855 000 enseignants.
Surtout, on ne peut demander à des professionnels déjà accaparés par de multiples sollicitations et priorités fixées par les pouvoirs publics de se consacrer à chacune d’entre elles et de mener à bien leur mission première, d’autant que les missions peuvent parfois entrer en contradiction. Il nous a par exemple été dit que l’accent mis sur le signalement des situations dangereuses pouvait entrer en contradiction avec le soutien à apporter aux familles. Je vous propose donc une série de préconisations, les plus pragmatiques possible, pour renforcer les moyens déjà mis en place, assurer les formations et diffuser des instruments communs pour le repérage des troubles.
En complément, pour accompagner les élèves en difficulté et aider les enseignants, je vous propose de redonner toute leur place aux réseaux d’aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED), dont l’importance a été soulignée par plusieurs personnes entendues
Par nature, la pédopsychiatrie repose sur le travail avec le jeune, enfant ou adolescent, et avec son entourage familial. En effet, pour ce qui concerne la périnatalité notamment, c’est généralement non pas le nouveau-né lui-même qui est malade, mais ses parents ; c’est la relation dans laquelle il se trouve avec eux ou plus largement les figures d’attachement qui sont responsables. Ce travail avec la famille doit prendre en compte tous les membres de celle-ci, ascendants, frères et sœurs, mais aussi pères et mères des familles recomposées. Il me paraît donc important que le temps passé par les professionnels de santé à ces consultations soit valorisé de manière adaptée. Je vous propose également une préconisation en ce sens.
Après le dépistage vient la prise en charge. L’essentiel, on le sait, relève aujourd’hui de l’ambulatoire, depuis le grand mouvement de désinstitutionnalisation des années 1960, marqué par l’apparition du secteur de psychiatrie, suivi en 1972 par la création du secteur de psychiatrie infanto-juvénile.
Le principe du secteur est que des équipes hospitalières dédiées soignent les malades sur leur lieu de vie.
Étant donné l’ampleur du mouvement de désinstitutionnalisation, il est normal que, de toutes les disciplines médicales, la psychiatrie soit celle qui ait connu le taux le plus important de fermeture de lits au cours des dernières années. Aujourd’hui, s’il y a des places d’hôpital de jour et quelques places, encore moins nombreuses, d’hôpital de nuit, les hospitalisations à temps complet sont limitées par le nombre de lits disponibles. Ce fait peut avoir des effets délétères quand les professionnels de santé se trouvent dans l’impossibilité d’offrir une prise en charge adaptée à la situation de leur patient mineur.
Il existe ainsi des cas de mineurs hospitalisés dans des services de psychiatrie pour adultes, ce qui est évidemment inadapté. La situation des jeunes ayant fait une tentative de suicide nous a également été signalée : il arrive que les soignants jugent préférable de ne pas les hospitaliser en l’absence d’un lit adapté.
Dans ce contexte, un mouvement d’ouverture de nouveaux lits de pédopsychiatrie s’est amorcé depuis quelques années. Il faut s’en féliciter et encourager la mise en place d’une offre adaptée aux situations d’urgence. À l’inverse, nous devons également éviter ce que certains ont appelé des « lits pièges », qui deviennent des lieux de prise en charge durable, sans perspective de sortie vers une solution adaptée, et facteurs de comorbidité.
À l’issue de nos travaux, il ne me paraît pas nécessaire de préconiser une réforme globale de l’organisation des soins en psychiatrie.
La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 a conforté le secteur à la satisfaction de tous les acteurs. Nous pouvons suivre le conseil qui nous a été donné de renforcer l’existant plutôt que vouloir, à tout prix, faire du neuf. Je vous propose donc d’adopter une série de préconisations destinées à permettre de raccourcir le temps d’accès à une première consultation dans les centres médico-psychologiques (CMP) de pédopsychiatrie qui sont la cheville ouvrière des secteurs infanto-juvéniles.
Il faut également nous interroger sur la place des centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) et sur leur articulation avec les autres structures.
De l’avis des acteurs de la prise en charge eux-mêmes, l’articulation des différents intervenants peut être améliorée sans bouleversement par une meilleure structuration. Plusieurs d’entre eux ont fait part à la mission d’information des projets dont ils sont porteurs.
L’idée généralement admise est qu’il faut privilégier la logique de parcours par rapport à la logique de structures. L’entrée dans le parcours de soins relève encore trop souvent plus du hasard que de la cohérence.
Pour mieux répondre aux besoins, un système de prise en charge – en l’espèce, des enfants – en trois niveaux, à partir du repérage des troubles, nous a été présenté. Il mérite d’être discuté avec les acteurs de terrain. Il m’apparaît également que les réseaux en pédopsychiatrie doivent être soutenus, car les financements qui leur sont accordés par les agences régionales de santé (ARS) s’avèrent souvent, et de plus en plus, insuffisants.
Il faut permettre une première consultation rapide débouchant sur une hospitalisation complète dans les quelques cas où cela est nécessaire et pour le temps le plus bref possible. Cela suppose de développer les structures d’aval à l’hospitalisation, mais renvoie à la question complexe de l’articulation du secteur sanitaire avec le secteur médico-social.
Deux versions très différentes se sont opposées : certains considèrent que les ruptures de prise en charge résultent d’un manque de mobilisation du secteur médico-social ; d’autres, responsables d’établissements médico-sociaux (EMS), nous ont fait part de leurs difficultés à obtenir des réponses satisfaisantes à leurs demandes de prise en charge sanitaire.
Nos auditions et déplacements, notamment dans les Bouches-du-Rhône, nous ont permis de nous pencher sur les projets portés par certains de ces EMS. Il ressort de témoignages concordants que certains d’entre eux, en particulier les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP) et les instituts médico-éducatifs (IME), sont amenés à accueillir des mineurs souffrant de troubles psychiatriques alors que cela ne correspond pas à leur vocation première.
Les ITEP doivent en principe permettre de prendre en charge des enfants qui présentent des troubles du comportement sans problème majeur lié à une maladie psychiatrique chronique ou à des troubles cognitifs. L’accueil d’une population de jeunes, dont certains sont placés par décision de justice, ne correspondant pas à cette définition est d’autant plus regrettable que les équipes mobilisées dans ces structures n’ont généralement pas bénéficié d’une formation adaptée à la prise en charge de troubles psychiatriques.
Les modalités d’organisation de ces établissements, qui ne sont ouverts qu’une partie de l’année et ferment notamment les week-ends, rendent d’autant plus difficile la gestion de ces cas complexes.
Une structure intégrée, articulant prise en charge sanitaire et médico-sociale, nous a été présentée par l’association Serena à Marseille.
C’est un modèle tout à fait intéressant qu’il conviendrait de mieux faire connaître. Le projet de rapport comporte des développements plus approfondis à ce sujet.
D’autres instruments paraissent plus immédiatement mobilisables : le déploiement des équipes de liaison qui offrent la possibilité de mieux articuler la prise en charge somatique et la prise en charge psychiatrique, y compris aux urgences ; la prise en charge sanitaire et médico-sociale.
Ces équipes pluridisciplinaires, qui peuvent notamment comporter des pédopsychiatres et des infirmiers, apportent dans le lieu où se trouve le mineur un renfort ponctuel à l’équipe en place pour toutes les questions relatives aux aspects psychiatriques de la prise en charge. Lors de notre déplacement à Lille, nous avons pu prendre connaissance d’un exemple particulièrement intéressant, celui des équipes mobiles pour adolescents qui existe depuis 2003. Ce dispositif fait l’objet d’une
Ces équipes pluridisciplinaires, qui peuvent notamment comporter des pédopsychiatres et des infirmiers, apportent dans le lieu où se trouve le mineur un renfort ponctuel à l’équipe en place pour toutes les questions relatives aux aspects psychiatriques de la prise en charge. Lors de notre déplacement à Lille, nous avons pu prendre connaissance d’un exemple particulièrement intéressant, celui des équipes mobiles pour adolescents qui existe depuis 2003. Ce dispositif fait l’objet d’une