C. AMÉLIORER LA COORDINATION ET HARMONISER LES PRATIQUES
1. Conforter les structures existantes
a) Rendre plus efficace et lisible l’articulation des différentes phases du parcours de soins
L’organisation du parcours de soins, en particulier en pédopsychiatrie, souffre encore d’un déficit de lisibilité et son efficacité peut être renforcée. Plusieurs critiques peuvent lui être adressées : diversité voire hétérogénéité des dispositifs, générant des difficultés de compréhension de la part des usagers, confusion possible entre le rôle des CMP du secteur infanto-juvénile et celui des CMPP, inégalités d’accès, délais d’attente importants.
De l’avis des acteurs de la prise en charge eux-mêmes, l’articulation des différents intervenants peut être améliorée sans bouleversement par une meilleure structuration. Plusieurs d’entre eux ont fait part à la mission d’information des projets dont ils sont porteurs.
L’idée généralement admise aujourd’hui est de privilégier la logique de parcours par rapport à la logique de structures.
1 Audition du mardi 24 janvier 2017.
Cette idée s’appuie sur le principe qui a présidé à la création du secteur. La mission d’information note avec intérêt le dynamisme que traduisent les propositions d’amélioration dont elle a eu communication.
La mission d’information a en particulier été intéressée par le projet présenté par la Société française de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent et disciplines associées (SFPEADA)1. Celui-ci tend à la mise en place d’une plateforme territoriale en santé mentale pour les enfants âgés de 6 à 11 ans souffrant de troubles psychiques ou psychiatriques. Cette plateforme serait le pivot entre trois niveaux permettant d’articuler le parcours depuis le repérage jusqu’à la prise en charge sanitaire.
Le premier niveau est composé de l’ensemble des acteurs du repérage et de ceux susceptibles de mettre en place un accompagnement court (familles, école et psychologues scolaires, PMI, médecin traitant, pédiatre, psychiatres libéraux et psychologues).
Il trouverait un appui permanent dans le deuxième niveau constitué de la plateforme elle-même. Celle-ci doit leur proposer des formations et les accompagner dans les actions de prévention et de coordination. Elle doit leur procurer des avis pluridisciplinaires rapidement sur les cas qui peuvent se présenter.
La plateforme n’a pas vocation à être l’émanation d’un acteur unique mais serait constituée en fonction de chaque situation de l’ensemble des parties prenantes du premier diagnostic et de l’orientation, en particulier les CMP et les pédopsychiatres.
Si l’accompagnement court se révèle insuffisant pour régler le problème, la plateforme orienterait vers la structure adéquate pour les cas plus complexes, vers le troisième niveau, composé notamment des CMP et des CMPP. Le Pr Michel Wawrzyniak indique que cette solution
« faciliterait aussi la formation des CMP dont on a pu dire qu’ils sont lents à réagir et pas toujours spécialisés sur certaines problématiques »2.
Cette structuration en trois niveaux pourrait trouver à s’appliquer également pour d’autres tranches d’âge puisque pour la petite enfance (0-6 ans) le niveau intermédiaire est assuré par les centres d’action médico-sociale précoce (CAMPS) et que pour les adolescents ce sont les MDA qui pourraient être appelées à la jouer.
1 Audition du mercredi 18 janvier 2017.
2 Audition du mercredi 18 janvier 2017.
L’un des avantages escomptés de ce système est qu’il devrait permettre de privilégier, pour ceux à qui elle peut bénéficier, la prise en charge la plus légère et ainsi de concentrer les moyens des CMP sur les cas les plus difficiles. La plateforme territoriale apporte aux acteurs de première ligne l’appui nécessaire pour aller le plus loin possible dans l’accompagnement qu’ils peuvent offrir dès lors que le repérage est effectué.
Ce schéma d’organisation semble de nature à garantir l’adéquation et la continuité des soins, une plus grande lisibilité ainsi qu’une meilleure allocation des ressources sans nécessiter beaucoup de moyens complémentaires. Il s’agit de valoriser et de mieux coordonner les structures existantes.
Proposition n°26 : Rendre plus efficace et lisible l’articulation des structures de prise en charge en identifiant les différents niveaux d’intervention et les voies de passage de l’un à l’autre (niveau de repérage, niveau permettant le diagnostic et niveau plus spécialisé pour la prise en charge des cas complexes).
Proposition d’organisation en niveau de soins de la prise en charge psychologique et psychiatrique des enfants de 6 à 11 ans
Source : Société française de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent et disciplines associées (SFPEADA)
Niveau 1: Repérage, accompagnement court , relai si échec
Familles
P a rc o u rs d e so in
Ecole psycho scolaires
Médecin traitant Pédiatre Psy.Libéraux Psychologues Protection
enfance PMI
Niveau 2 : Plateforme Territoriale d’Appui en Santé mentale (SAM) « Maison de l’enfance »
Vers le niveau 1 :
- Prévention, information, formations, coordination - Guichet unique, Gratuit, sans rendez vous
- Avis d’expert: Confirmation diag. téléphonique ou directe - Propositions de réponses rapides/prioritaires
- Expertise pluridisciplinaire
Vers le niveau 3:
- Adossé au sanitaire, orientation sanitaire ou hors sanitaire - Facilitation de l’entrée dans le soin spécialisé
- Accélération de la montée en compétence du niveau 3 - Accélération de la Structuration de filières spécialisées dans le niveau 3 (TDAH, Tb apprentissages, etc.)
Niveau 3 : CMP/CMPP: Cas complexes, filières spécialisées Parcours de santé mentale des 6-11 ans
- Bilan diagnostics catégoriels et fonctionnels « labellisés » - Projet personnalisé, objectifs partagés avec les familles - Réponses thérapeutiques structurées
- Thématiques prioritaires avec création de filières et parcours
spécialisés: TDAH, Tb apprentissages, Tb anxio-dépressifs et
suicide, psychotraumatisme
b) Soutenir les réseaux en pédopsychiatrie
De nombreux professionnels auditionnés par la mission d’information ont regretté ce qu’ils vivent comme un affaiblissement des réseaux de santé en pédopsychiatrie. Ceux-ci doivent leur permettre de se coordonner pour améliorer l’accès aux soins et les prises en charge.
Il n’existe pas de suivi de ces réseaux au niveau national, les ARS étant l’interlocuteur des professionnels qui les mettent en place. Trouvant le plus souvent leur origine dans l’initiative des professionnels de terrain, ils reçoivent un financement en provenance des ARS.
Les réseaux, qui prennent différentes formes en fonction des contextes et sont plus ou moins intégrés, constituent également un moyen de mobiliser une ressource rare dans certains territoires.
Cependant, l’évolution des priorités des ARS semble avoir entraîné une baisse de financement des réseaux, ce que les professionnels perçoivent comme un désengagement de la part des autorités sanitaires. La DGOS considère quant à elle qu’il s’agit d’un simple redéploiement des financements dans le cadre d’une incitation à la constitution de réseaux pluri-thématiques et d’une recherche d’une plus grande efficacité.
La mission d’information tient à rappeler que depuis la création de leur statut juridique par la loi du 4 mars 20021, les réseaux ont trouvé leur place dans l’organisation des soins. Les plus anciens doivent nécessairement évoluer tandis que d’autres se mettent en place.
Ce mouvement trouve une légitimité d’autant plus forte pour la psychiatrie des mineurs, domaine où la diversité d’approches nécessite tout particulièrement une articulation des prises en charge. Pour la mission d’information, il importe donc d’assurer aux réseaux leurs moyens de fonctionnement. Compte tenu du temps passé par les professionnels et de leur investissement dans les actions de coordination, voire de formation, le financement est un élément déterminant. Comme l’a indiqué le Pr Purper-Ouakil, la constitution d’un réseau « n’est pas si compliqué[e]. Encore faut-il disposer d’un budget pour en assurer le lancement et être soutenu par les institutions. Or nous ne disposons pas d’un réel soutien en ce sens »2.
Proposition n°27 : Soutenir les réseaux en pédopsychiatrie en leur donnant les moyens de fonctionner.
1 Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
2 Audition du mercredi 25 janvier 2017.
Ainsi que le prévoit le code de la santé publique1, les réseaux de santé en pédopsychiatrie sont également de nature à permettre une meilleure articulation entre le champ sanitaire et les interventions du secteur médico-social.
c) Mieux articuler le sanitaire et le médico-social
Le constat de l’hétérogénéité de la prise en charge médico-sociale est aujourd’hui assez largement partagé. La situation varie en fonction de l’organisation de chaque département et de la tradition qui s’y est plus ou moins ancrée en fonction des contingences historiques.
L’articulation entre le sanitaire et le médico-social relève en partie des missions des ARS. L’analyse du directeur général de l’ARS Nouvelle-Aquitaine, M. Michel Laforcade, est, de ce point de vue, d’autant plus intéressante. Il estime que les ruptures de parcours sont souvent liées en particulier aux insuffisances de l’accompagnement social et médico-social et que, dès lors, « retrouver la qualité de la psychiatrie passe par un investissement dans l’accompagnement médico-social »2.
Il faut cependant souligner que de nombreux départements appuient fortement le développement des structures médico-sociales et leur articulation avec le sanitaire. Il peut donc y avoir une différence de perception entre les acteurs selon qu’ils relèvent de l’un ou l’autre de ces secteurs.
M. Michel Laforcade cite, comme exemple de rapprochement du médico-social et du sanitaire, le centre hospitalier Esquirol de Limoges qui a recruté directement des travailleurs sociaux. D’autres hôpitaux ont passé des conventions avec les services sociaux de départements.
L’un des instruments aujourd’hui privilégiés par les ARS pour renforcer la coopération entre ces deux secteurs semble être la mise en place d’équipes mobiles de liaison. Ce dispositif est de plus en plus utilisé non seulement en pédopsychiatrie mais aussi pour d’autres publics dont la prise en charge fait intervenir le secteur médico-social comme les personnes âgées ou handicapées.
Les équipes de liaison en pédopsychiatrie sont pluridisciplinaires et comportent notamment des infirmiers et pédopsychiatres. Leur rôle est de venir apporter dans le lieu où est pris en charge le mineur un renfort ponctuel à l’équipe en place pour toutes les questions relatives aux aspects psychiatriques de la prise en charge (consultations, traitements, voire orientation vers un dispositif adapté).
1 Article L. 6321-1 du code de la santé publique.
2 Audition du mercredi 21 décembre 2016.
Le rapport Moro-Brison constate que « depuis ces dernières années, des équipes de liaison de plus en plus nombreuses se déplacent à domicile ou près des lieux de vie des adolescents et des jeunes pour leur faciliter l’accès aux soins.
Des consultations mobiles de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent existent par exemple à Lille, à Rennes et en région parisienne. Elles seraient intéressantes à développer en zone rurale ».
Leur action prend des formes variées en fonction des initiatives locales et des réalités de terrain. L’ARS Ile-de-France a indiqué à la mission d’information ne pas autoriser la création de nouveaux lits ou de nouvelles structures sans équipes mobiles. établissement. C’est pour cette raison qu’en Ile-de-France nous souhaitons augmenter le nombre d’équipes mobiles de pédopsychiatrie et adjoindre de telles équipes à chaque ouverture d’unité pour qu’elles interviennent à la fois en pré et en post-hospitalisation. »1
Les équipes mobiles apparaissent comme un moyen de limiter le recours aux hospitalisations. M. David Causse a notamment fait référence au dispositif mis en place en Ile-de-France pour faire prendre en charge les situations de crise affectant les jeunes patients souffrant de troubles du spectre autistique2. pour mettre en place un nouveau dispositif. Nous proposons ainsi des équipes de liaison : dans les services de médecine, il doit y avoir des psychiatres d’enfants pour s’occuper des patients. N’oublions pas que de jeunes cancéreux peuvent avoir des troubles associés, se trouver en grave dépression et montrer des syndromes de stress post traumatique car chimiothérapie et radiothérapie sont traumatisantes. Ce sont des catastrophes individuelles que vivent les enfants.
1 Audition du mercredi 18 janvier 2017.
2 Audition du mardi 17 janvier 2017.
3 Audition du mardi 24 janvier 2017.
Dans mon service, j’ai une équipe extraordinaire de liaison composée de médecins, d’infirmiers et de travailleurs sociaux. En psychiatrie d’adultes, mes collègues sont en train de constituer des équipes analogues car les malades mentaux ont aussi le droit d’être malades dans le droit commun ».
Malgré le développement de ce dispositif, les besoins restent très importants. Le Dr Sylvaine Gissinger déplore « le manque de partenariats entre la psychiatrie et la pédopsychiatrie, un manque de pédopsychiatres de liaison avec l’hôpital et en ambulatoire, mais aussi entre les services de psychiatrie adulte et les maternités ».
Se pose également la question des moyens dont disposent ces équipes. Dr Catherine Lacour-Gonay le souligne : « Le groupe hospitalier de l’est francilien possède également une équipe mobile. Se pose toujours la question des moyens. Le fait de ne compter, pour tout le nord de la Seine et Marne, que sur quatre personnes qui sont parfois appelées à faire plus de 200 kilomètres en voiture pour intervenir peut être problématique. C’est notamment le cas si elles sont appelées à intervenir à différents endroits du département ».
La mission d’information est convaincue que le développement de ces dispositifs doit être soutenu car ils offrent une amélioration des prises en charge et une alternative à des hospitalisations qui marquent l’échec des prises en charge et sont particulièrement coûteuses.
Proposition n°28 : Soutenir les équipes mobiles de liaison pour favoriser une meilleure articulation entre le sanitaire, le médico-social et le social afin d’éviter le recours aux hospitalisations.
D’autres innovations méritent d’être étudiées pour mieux articuler le sanitaire et le médico-social. Certaines structures nouvelles permettent de surmonter le cloisonnement entre les secteurs sanitaire et médico-social comme le dispositif intégré mis en place par une association à Marseille et dont une délégation de la mission d’information a pu rencontrer les responsables. Sans créer de nouvelles structures, des modifications en matière de financement peuvent également permettre de favoriser les prises en charge et les échanges de professionnels.
L’association Serena, dont l’engagement social et médico-social est ancien à Marseille, a développé pour éviter les ruptures de parcours et favoriser le répit des familles et des accompagnants une structure légère permettant la réactivité aux demandes. Le service de soutien, soin, intervention et accueil temporaire (SSSIAT), qui est une composante d’une offre de prise en charge complète des adolescents sur les plans sanitaire et médico-social, permet un accueil temporaire qui combine les deux approches.
L’exemple d’une structure intégrée d’accueil séquentiel gérée par l’association Serena à Marseille : le service de soutien,
soin, intervention et accueil temporaire (SSSIAT)
Une délégation de la mission d’information a été reçue par plusieurs responsables des établissements créés par l’association Serena à Marseille.
L’originalité de cette association ancienne est de proposer une prise en charge à la fois sanitaire et médico-sociale car elle dispose d’un côté d’un hôpital pédopsychiatrique et de l’autre de plusieurs structures médico-sociales dans un ensemble qui regroupe 17 établissements. Elle a notamment développé une structure à la lisière du sanitaire et du social, le service de soutien, soin, intervention et accueil temporaire (SSSIAT).
Celui-ci se compose de deux unités :
- l’unité d’intervention et de soins dotée, outre de personnels assurant l’accueil, d’une équipe mobile dont la mission est d’intervenir auprès d’adolescents et de leurs familles. Elle contribue au travail de prévention, de soutien et d’élaboration de projets pour les adolescents en grande difficulté ;
- l’unité d’accueil temporaire, au croisement du sanitaire et du social, possède une capacité d’accueil de six lits et de deux places de jour pour des adolescents âgés de 12 à 18 ans qui nécessitent à la fois un hébergement social et une prise en charge thérapeutique. Ses modalités d’intervention sont multiples : consultations, visites à domicile, soutien aux équipes et aux familles.
Les enfants accueillis au SSSIAT relèvent de l’aide sociale à l’enfance (ASE). L’un des avantages de cette structure est qu’elle permet aux adolescents accueillis et aux équipes des structures et aux familles d’accueil d’où ils viennent de « souffler ». Elle constitue ainsi également une forme d’aide au répit.
Du fait de l’accueil séquentiel qui permet une rotation sur les places disponibles (43 adolescents sont accueillis chaque année avec une file active de 15 à 18 jeunes), la structure est particulièrement réactive. Sous sept jours, une commission d’admission qui réunit tous les partenaires est mise en place, un diagnostic est posé et une proposition de prise en charge formulée.
L’une des difficultés souvent pointées de l’articulation entre secteur sanitaire et secteur médico-social est la multiplicité des sources de financement (assurance maladie et conseils départementaux) qui doivent pouvoir se compléter. Le risque existe que le financement par un acteur entraîne le désengagement du ou des autres. La plupart des structures médico-sociales ont un seul financeur, ce qui peut limiter la prise en charge sanitaire.
Le principe d’interdiction de la double prise en charge par l’assurance maladie peut également constituer un frein à l’accès aux soins.
En l’état actuel du droit, la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) refuse en effet de rembourser dans certains cas, pour un même patient, une prise en charge médico-sociale avec des soins dispensés en ville. Lors de son audition par la mission d’information, le représentant de la Fehap a estimé intéressant de prévoir dans un cadre déterminé des dérogations à ce principe sur le modèle de ce qui a été mis en place pour permettre l’hospitalisation à domicile dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).
Concrètement, il s’agirait par exemple de permettre la prise en charge par l’assurance maladie d’une hospitalisation de jour en pédopsychiatrie avec une prise en charge médico-sociale dans un IME ou un ITEP, de même une consultation d’orthophonie en ville pourrait être remboursée parallèlement à la prise en charge dans une structure médico-sociale où l’accès à l’orthophonie est impossible.
L’enjeu est de permettre une meilleure synergie des différente interventions, celles qui impliquent des équipes au long court et celles qui, non moins nécessaires, sont plus ponctuelles.
Proposition n°29 : Permettre la double prise en charge par l’assurance maladie pour les prises en charge sanitaires des mineurs souffrant de troubles psychiatriques.
Il conviendrait également de favoriser sur le plan réglementaire la possibilité pour les soignants de partager leur activité entre structures sanitaires et structures médico-sociales. Il s’avère qu’un certain nombre de postes de pédopsychiatres demeurent non pourvus dans le secteur médico-social. Il a par exemple été indiqué à la mission d’information qu’en Haute-Garonne, c’était le cas pour huit postes. Cette situation pourrait justifier une fongibilité des moyens entre l’hôpital et le médico-social.
Proposition n°30 : Prévoir le cadre réglementaire permettant aux soignants de partager leur temps entre structures sanitaires et structures médico-sociales.
d) Conforter l’accès aux soins somatiques et mieux répondre aux urgences
(1)Renforcer l’accès aux soins somatiques
Le manque d’accès des personnes atteintes de troubles psychiatriques aux soins somatiques est un constat établi. Cette situation contribue pour une part importante à la réduction de l’espérance de vie des malades psychiatriques, tout particulièrement pour ceux atteints de troubles sévères. Si la surmortalité est le plus souvent liée à la pathologie elle-même, comme dans le cas de la schizophrénie, les pathologies somatiques, dont celles résultant de la prise des traitements, doivent être prises en charge.
Le rapport de M. Michel Laforcade relaye les constats issus des acteurs de terrain qui montrent que la nécessité d’accéder à des soins somatiques est une : « réalité sous-estimée (…) encore mal prise en compte, tant dans les équipes de psychiatrie publique hospitalière que par les médecins généralistes ».
Dans d’autres domaines, comme celui du cancer par exemple,
Dans d’autres domaines, comme celui du cancer par exemple,