Dépistage et diagnostic :

- Le dépistage est réalisé chez un sujet à risque de développement de polypes (et donc de cancer) qui ne présente pas de symptômes. Le dépistage est recommandé en fonction du niveau de risque jugé moyen, élevé ou très élevé. Des examens complémentaires permettront de confirmer le diagnostic si le test de dépistage est positif.

- Un examen à visée diagnostique est réalisé chez un sujet présentant des symptômes évoquant la présence d’un polype ou cancer colorectal.

Symptômes d’orientation :

 Rectorragies (sang rouge dans les selles) ou mélaena (sang noir car digéré).  Troubles de transit intestinal : Constipation, diarrhée ou alternance de

diarrhée et de constipation (+/- modification de l’aspect des selles).  Douleurs abdominales.

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Symptômes généraux :  Amaigrissement.

 Asthénie (éventuellement liée à une anémie).  Perte d’appétit et dégoût.

7.1. Examens non invasifs du dépistage : 7.1.1. Test rapide :

Le test rapide (Hémoccult II®) est basé sur l’activité de pseudoperoxidase de l’hème de l’HB (qui résiste au passage du tractus digestif). La limite de détection de ce test se situe entre 0,3 et 1 mg d’HB par gramme de selles ; limite influencée par le délai entre la collecte des selles et la lecture du test. D’autant plus que le produit de la réaction colorimétrique (couleur bleue) est instable, donc le test doit donc être lu le plus rapidement possible [52].

Ce test est le moyen le moins sensible pour la détection de l’hémoglobine (HB) mais il reste très abordable. Il a fait l’objet de plusieurs études randomisées contrôlées. Dans une cohorte ayant bénéficié d’un dépistage par ce test, les patients ont été diagnostiqués à un stade précoce et donc la mortalité a été réduite de 33% sur 13 ans [50]. Sa sensibilité pour détecter les adénomes et les CCR reste très basse (11 et 13% respectivement) [51].

Le test rapide a été le plus utilisé dans le dépistage du CCR chez la population à risque moyen, âge compris entre 50 et 74 ans. Mais il a été remplacé depuis avril 2015 par le test immunologique.

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Figure 20: Test rapide de détection du sang dans les selles pour le CCR [53].

7.1.2. Test immunologique :

Plus cher que le test rapide, le test immunologique est basé sur la détection de la globine (partie protéique) de l’HB dans les selles grâce à des anticorps mono ou polyclonaux. Le seuil de détection est de 150 ng HB/ml de selles (soit 0,3 ml de sang par échantillon de selles). Ce test permet la détection d’environ deux fois plus de cancers et deux fois et demie plus d'adénomes à haut risque de dégénérescence, appelés adénomes avancés (taille ≥ 1cm ou contingent villeux supérieur à 25 % ou en dysplasie de haut grade). Il est donc plus performant que le test précédent. Sa sensibilité élevée permet la détection de cancers à des stades débutants ou de lésions avant leur transformation maligne [53].

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Figure 21: Test immunologique de dépistage du CCR [53].

Ce test est plus fiable car le nombre de faux positifs est limité : il ne peut pas être rendu positif par l’HB animale issue de l'alimentation par exemple. En plus, sa lecture automatisée garantit une meilleure fiabilité. Ce test est également plus simple car sa réalisation ne nécessite qu’un seul prélèvement de selles contre six pour le test précédent [54].

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7.1.3. Tests génétiques :

Les tests fécaux à ADN détectent les cellules mutées, provenant de lésions précancéreuses et éliminées dans les selles. Une étude récente a montré une sensibilité de 54% pour les adénomes avancés et de 85% pour les cancers [55]. Ces tests restent chers et leur intervalle de répétition n’est pas connue.

7.1.4. Tests sanguins :

Une étude récente a validé un test identifiant l’ADN méthylé dans le plasma. La sensibilité de ce test pour la détection de CCR est de 68% (spécificité de 89%) [56]. Un nouveau test sanguin de dépistage multigénique (COLOX) est en cours d’évaluation par l’équipe de gastro-entérologie du CHUV à Lausanne. Ce test est basé sur la détection de biomarqueurs de la réponse immunitaire contre la tumeur [57].

7.2. Examens invasifs de dépistage : 7.2.1. Rectosigmoïdoscopie :

Cet examen permet l'exploration du rectum et du sigmoïde, mais pas du reste du côlon. Il est réalisé systématiquement en cas d’anomalie retrouvée au toucher rectal. Deux études randomisées contrôlées récentes ont montré une diminution de l’incidence (31-33%) et de la mortalité (38-43%) liées au CCR chez des patients ayant bénéficié de rectosigmoïdoscopie [58,59].

7.2.2. Coloscopie :

Examen de référence. Elle permet d’analyser la muqueuse de l'anus jusqu'à la jonction iléo-caecale et de faire des biopsies. Tout polype découvert doit être réséqué et envoyé au laboratoire d’anatomopathologie ; son exérèse diminue le risque de cancer. Néanmoins, 6-12% des adénomes avancés et jusqu’à 5% des cancers peuvent ne pas être détectés à la coloscopie, ce qui pourrait être dû à une préparation colique insatisfaisante, un examen incomplet ou à l’histologie des lésions cancéreuses. En

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effet, certains cancers du côlon droit emprunteraient une voie de carcinogenèse alternative, comme la voie de l’adénome dentelé. Ces tumeurs sont généralement planes et recouvertes de mucus, ce qui rend difficile leur diagnostic par coloscopie [60,61].

7.2.3. Colo-scanner :

Le colo-scanner peut être proposé à des patients refusant la coloscopie ou chez qui cette dernière n’a pas pu être menée à bien pour des raisons techniques. Sa place comme examen de dépistage est toujours en cours d’évaluation. Des études récentes montrent que 90% des polypes de plus de 10 mm pourraient être objectivés par cet examen, néanmoins sa performance dans le diagnostic des adénomes plans n’est pas connue. En cas de détection de polypes, il sera nécessaire de programmer une polypectomie par coloscopie. L’inconvénient de cet examen par rapport à la coloscopie est l’irradiation [62].

7.2.4. Examen par vidéo-capsule du côlon :

Cet examen nécessite une préparation parfaite du côlon. Il n’est actuellement pas recommandé comme examen de dépistage.

Une étude multicentrique européenne portant sur 117 patients a comparé cet examen à la coloscopie [63]. La sensibilité et la spécificité pour le diagnostic de polypes de plus de 6 mm étaient de 84 et 64%, de 88 et de 95% pour les lésions de plus de 10 mm.

7.3. Diagnostic :

Devant des symptômes de CCR ou lorsqu’une anomalie est décelée lors d’un examen (test non invasif de dépistage, coloscopie), une démarche doit être effectuée afin d’établir un diagnostic, qui a pour objectif de :

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 Préciser son type,

 Déterminer sa localisation exacte,  Déterminer son étendue (son stade),  Élaborer un schéma thérapeutique adapté.

Pour cela, deux étapes sont nécessaires : un bilan initial et un bilan d’extension [64].

7.3.1. Bilan initial :

Le bilan initial a pour objectif de confirmer la présence d’un cancer, de préciser sa localisation et son type. Ce bilan commence généralement par une consultation chez un gastro-entérologue, durant laquelle le médecin interroge le patient et procède à un examen clinique y compris un toucher rectal, puis une rectoscopie voire coloscopie.

Les biopsies réalisées au cours de la coloscopie ou rectoscopie permettent de confirmer ou pas la présence de cellules cancéreuses. Un résultat positif est complété par le dosage des marqueurs tumoraux, notamment l’antigène carcino-embryonnaire (ACE), principal marqueur tumoral du CCR, en plus des bilans réalisés pour évaluer l’état de santé général du patient (NFS, fonction rénale, bilirubine, transaminases, PAL, LDH…) [64].

7.3.2. Bilan d’extension :

Le bilan d’extension permet d’évaluer l’étendue du cancer et donc de définir son stade. Pour cela, on cherche en particulier l’atteinte des ganglions lymphatiques par des cellules cancéreuses. Cette atteinte est déterminée par l’examen anatomopathologique réalisé en préopératoire pour les cancers du rectum ou en post-opératoire pour les cancers du côlon. Pour les métastases à distance, des examens d’imagerie sont demandés, le plus souvent un scanner thoraco-abdomino-pelvien (TDM TAP). Une échographie endorectale ou une IRM rectale sont demandées en cas de cancer du rectum [64].

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