Définition et généralités :

Le CCR est l’un des cancers les plus fréquents sur le plan mondial, son incidence ne cesse d’augmenter ces dernières années et sa mortalité est d’environ 50%, ce qui fait de lui un important problème de santé publique.

Le CCR est l’étape ultime de la transformation d’un adénome qui est une tumeur bénigne en tumeur maligne, il se développe le plus souvent (dans environ 70% des cas) au niveau du côlon sigmoïde ou du rectum. L’adénome peut se présenter sous la forme d’un polype ou, moins souvent, sous une forme plane difficilement détectable. La taille de l’adénome, l’importance de sa composante villeuse et le degré de dysplasie à l’examen anatomopathologique déterminent le risque de sa transformation en tumeur maligne. Il est important de détecter grâce au dépistage les polypes avant leur dégénérescence. Notons que cette transformation peut durer 10 ans [42].

Initialement, les mutations géniques touchant la muqueuse aboutissent à une hyperplasie, c’est-à-dire que les cellules se retrouvent en excès par rapport à l’état normal [43]. Ensuite apparait la dysplasie ; à ce stade les caractéristiques propres aux cellules commencent à changer. Ainsi la morphologie des cellules dysplasiques diffère de celle des cellules saines dont elles proviennent et elles sont moins différenciées. Enfin apparait le polype dit adénomateux, qui est le dernier stade précancéreux et qui correspond à une tumeur bénigne résultant de la prolifération régulière d’un épithélium glandulaire normal. Il reste limité à la paroi colique ou rectale [43].

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Figure 16: Mutation d’une muqueuse saine sous l’influence d’un facteur carcinogène, évolution vers

une hyperplasie et une dysplasie [43].

La persistance de mutations aboutit au stade de cancer in situ. A ce stade les cellules se multiplient de façon anarchique mais ne dépassent pas la membrane basale tissulaire. La tumeur devient invasive en cas d’effraction de la membrane basale : on parle d’adénocarcinome, dont le développement se fait initialement de façon centrifuge dans la paroi intestinale, puis les cellules cancéreuses peuvent atteindre les ganglions lymphatiques du voisinage. Quand elles quittent les ganglions ou passent dans le sang, elles migrent vers d’autres organes par voie lymphatique ou sanguine et donnent des métastases à distance [43].

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2. Epidémiologie :

Les trois cancers les plus souvent diagnostiqués dans le monde sont : le cancer du poumon (avec 1,8 million de cas, soit 13 % du total), le cancer du sein (1,7 million de cas, soit 11,9% du total) et le CCR (1,4 million de cas, soit 9,7% du total) [44].

Le Maroc fait partie des pays ayant une incidence élevée du CCR et la troisième cause de mortalité y est liée au CCR après ceux du sein et du poumon.

Le vieillissement de la population, les modifications du mode de vie (sédentarité, excès en apports caloriques…) mais aussi l’amélioration des techniques de dépistage ont probablement favorisé une augmentation de l’incidence. En 2010, l’incidence du CCR était de 40 000 nouveaux cas dont 52 % étaient des hommes et 48 % des femmes. Il s’agit du 3^eme cancer le plus fréquent chez l’homme et le 2^eme chez la femme. Ces mêmes facteurs entraîneraient l’augmentation du nombre de cas de CCR dans les prochaines années, pour aboutir à 45 000 nouveaux cas annuels en 2020, selon les estimations de la HAS [45].

Dans 95% des cas, les sujets atteints ont plus de 50 ans avec un âge moyen de 70 ans au moment du diagnostic chez l’homme, et 73 ans chez la femme [45].

Le taux de mortalité par CCR a diminué ces 20 dernières années grâce aux progrès réalisés en matière de prise en charge (précocité du diagnostic et amélioration des modalités thérapeutiques). En effet, lorsqu’il est diagnostiqué précocement, le CCR est un cancer de bon pronostic (guérison dans 9 cas sur 10). La survie relative à 5 ans est de :

 91 % pour les stades localisés.

 70 % pour les stades avec envahissement locorégional.

 Environ 11 % en cas de métastases (ce qui représente environ 25% des cas au moment du diagnostic) [45].

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3. Etiologies :

Les causes du CCR restent encore mal établies. 90 % des cas sont sporadiques alors que seulement 10 % des CCR sont héréditaires.

La mutation d’un gène déterminant l’activité d’une cellule aboutit à une prolifération anarchique des tissus. Ainsi, une seule cellule atteinte se divise des millions de fois et aboutit à une tumeur.

Chaque cellule colique ou rectale peut être à l’origine d’un type de cancer spécifique. Le plus souvent, il s’agit d’un adénocarcinome qui se développe à partir des glandes de Lieberkühn qui tapissent l’intérieur de la paroi colique et rectale.

Les tumeurs du côlon et du rectum peuvent être bénignes ou malignes. Les bénignes sont appelées polypes, ce sont des excroissances qui se développent au niveau de la muqueuse de la paroi interne du côlon et du rectum. On en distingue plusieurs types :

 Les polypes hamartomateux, les polypes hyperplasiques et les polypes inflammatoires n’évoluent pas et restent bénins.

 Les polypes adénomateux risquent d’évoluer et de se transformer très progressivement en cancer [46]. Ils se développent à partir des glandes de Lieberkühn. Ils représentent environ 70 % des polypes et sont à l’origine de plus de 80 % des CCR [46].

On distingue quatre types d’adénomes [46] :

 L’adénome tubuleux (75 % des adénomes), le plus petit des adénomes. Plus sa taille augmente (dépassant 2cm) plus il risque de devenir cancéreux.  L’adénome villeux (5 % des adénomes), comporte plus de risques de devenir cancéreux par rapport à l’adénome tubuleux ; en particulier s’il est de grande taille.

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 L’adénome tubulovilleux (20 % des adénomes) associe des caractéristiques de l'adénome villeux et de l'adénome tubuleux. Le risque de devenir cancéreux est intermédiaire entre celui des deux.

 L’adénome plan est particulier. Il est très localisé (moins de 1 cm de diamètre), et contrairement aux autres adénomes, il n’a pas l’aspect d’un polype c’est-à-dire qu’il ne se développe pas en relief, mais plutôt à plat (moins de 1,3 mm d’épaisseur). Leur risque de devenir cancéreux est plus important que les autres adénomes.

D’autres tumeurs malignes beaucoup moins fréquentes (moins de 5% des cas) peuvent se développer au niveau du côlon ou du rectum : tumeurs carcinoïdes, sarcomes, lymphomes ; sans oublier les métastases pouvant provenir d’un autre organe