L’INFECTION HERPETIQUE :
E. Démarche diagnostique en fonction du contexte clinique chez le nouveau-né :[103], [151]
• Le diagnostic de l’infection néonatale repose sur la recherche directe du virus.
• Comme elle reste supérieure à la culture, la PCR doit être privilégiée même si sa sensibilité varie de 75 à 100 % et sa spécificité de 71 à 100 %.
• Les prélèvements sont réalisés à différents moments et concernent différentes localisations selon la situation clinique ;
❖ Nouveau-né asymptomatique à risque majeur d’herpès néonatal : • Lors d’une primo-infection ou infection initiale non primaire maternelle le risque de
transmission néonatale est très important
• Les prélèvements doivent être effectués après 24 heures de vie pour permettre de différencier une colonisation d’une infection (y compris en cas d’accouchement par césarienne à membrane intactes) afin de réduire le risque de faux positif ou faux négatif
• Inclure des prélèvements périphériques, le prélèvement sanguin et la ponction lombaire
129
Figure 51 Examens virologiques à effectuer chez un nouveau-né asymptomatique de mère ayant des
130
❖ Nouveau-né asymptomatique à risque mineur d’herpès néonatal : • Lors d’une récurrence herpétique maternelle au moment de l’accouchement le risque
de transmission néonatale est minime
• Les prélèvements doivent être effectués après 24 heures de vie pour permettre de différencier une colonisation d’une infection (y compris en cas d’accouchement par césarienne à membrane intactes) afin de réduire le risque de faux positif ou faux négatif
• Inclure les prélèvements périphériques et le prélèvement sanguin. ❖ Nouveau-né prématuré :
• Il existe peu de données dans la littérature concernant cette population mais compte tenu du faible taux d’anticorps maternels transmis chez ces enfants et de la gravité de l’infection néonatale dans ce contexte, on peut considérer le nouveau-né prématuré comme à risque majeur d’herpès néonatal (en cas de lésion génitale herpétique à l’accouchement)
• Proposer les prélèvements périphériques, le prélèvement sanguin et la ponction lombaire quel que soit le statut maternel vis-à-vis de l’HSV.
❖ Nouveau-né suspect d’herpès néonatal (nouveau-né symptomatique) : • Les prélèvements doivent être réalisés dès que possible, si possible, avant toute
instauration d’un traitement antiviral mais sans le différer, et être multiples : o Écouvillonnage nasopharyngé,
o Écouvillonnage de la bouche, de l’anus, des lésions, o Prélèvement sanguin et ponction lombaire.
❖ Interprétation des résultats virologiques chez le nouveau-né :
• La PCR HSV dans le LCR est recommandée chez le nouveau-né asymptomatique à risque majeur d’herpès néonatal, le nouveau-né asymptomatique à risque mineur d’herpès néonatal, si une PCR HSV est positive dans l’un des prélèvements de surface ou le sang, chez le nouveau-né prématuré et chez tout nouveau-né suspect d’herpès néonatal (nouveau-né symptomatique) : une PCR positive dans le LCR signe l’atteinte du système nerveux central et doit être refaite à la fin du traitement pour s’assurer de la clairance virale. Mais, une PCR négative n’élimine pas le diagnostic.
131
• En cas de forte suspicion clinique d’herpès néonatal, la négativité initiale des PCR n’élimine pas le diagnostic, mais doit inciter à répéter les prélèvements le plus précocement possible et en multipliant les localisations.
• La PCR positive dans le plasma confirme l’infection, mais n’est pas nécessairement révélatrice d’une forme sévère d’herpès néonatal : une virémie (ou une ADNémie) peut également être retrouvée dans les formes cutanéomuqueuses d’herpès néonatal. En revanche, la charge virale est plus élevée en cas d’atteinte disséminée qu’en cas d’infection périphérique isolée. En cas de positivité de la PCR sur un échantillon du nouveau-né surtout au niveau sanguin ; un dosage des transaminases est recommandé afin d’évaluer une éventuelle atteinte hépatique voire atteinte disséminée.
• La sérologie n’a aucun intérêt chez le nouveau-né car les IgG retrouvées seront celles transmises par la mère, et les IgM sont inconstamment présentes.
132
Tableau XV : éléments diagnostiques en fonction de la forme clinique de l'herpès néonatal[103] • La fièvre et les lésions vésiculeuses typiques peuvent être absentes à l’admission et
même au cours de l’évolution de la maladie.
• Le diagnostic doit être évoqué devant tout tableau néonatal atypique (respiratoire, neurologique ou de saignement inexpliqué) ou de sepsis résistant aux antibiotiques. • Les examens paracliniques (hors virologie) réalisés en cas de suspicion de
l’herpès néonatal :
o Le dosage des transaminases ; notamment les ALAT : intérêt pour évaluer une atteinte hépatique qui serait en faveur d’une forme disséminée. En plus, les ALAT sont fréquemment élevées en cas d’infection virale alors qu’elles sont à priori normales dans les infections bactériennes
Formes cliniques
Cutanéo-muqueuse/oculaire
Atteinte SNC Atteinte disséminée
Fréquence 45 % 30 % 25 %
Délais de survenue post-natale j6 j9 à j15 j5 à j6 Signes cliniques Lésions cutanéo-muqueuses Troubles de la conscience, convulsions,
Détresse respiratoire, sepsis, CIVD Fièvre Signes paracliniques PCR HSV Sang LCR Autres examens + - - Absente à + + ou - si positive, La forme clinique - Elévation des disséminée. Suspicion + ou – Absente à ……….39 % des cas + - l’admission dans 39 % + si lésion cutanée confirme le diagnostic + Transaminases qui
Mais leur normalité forme SNC : EEG, IRM
l’admission dans 17 % à
+ ou –
+
des cas
mais ne précise pas la
+ si atteinte SNC associée orientent vers une forme N’exclue pas le diagnostic.
133
o La ponction lombaire qui est indispensable en cas de suspicion d’herpès néonatal : on y trouve une hypercellularité associée à une normoglycorachie. Le dosage de l’interféron-alpha est souvent élevé, cependant, ce marqueur d’infection virale est non spécifique de l’HSV. La normalité du nombre d’éléments ou de la biochimie n’exclue pas le diagnostic surtout si le prélèvement est précoce (dans les 24 à 48 heures suivants les premiers symptômes).
o L’électroencéphalogramme montre souvent des anomalies en cas d’atteinte du SNC et aussi lors d’une forme disséminée avec atteinte associée du SNC : Les anomalies classiquement décrites sont des pointes multifocales ou focales (temporales mais aussi centrales ou frontales) qui doivent faire penser au diagnostic dans un contexte clinique évocateur.
o L’imagerie cérébrale incluant l’échographie transfontanelle (ETF), le scanner cérébral, l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) où les séquences de diffusion permettent de dépister de façon plus précoce les lésions que la séquence T2.
134