PRINCIPALES PATHOLOGIES
IV- LES CARACTERES EPIDEMIOLOGIQUES DE L’INFECTION
HERPETIQUE :
1-Réservoir :
L’espèce humaine est exclusivement le seul réservoir de l’HSV : ces virus fragilisés par leurs enveloppes sont abrités dans les ganglions sensitifs (ganglion de Gasser pour HSV-1 et ganglions sacrés pour HSV-2), dans un état quiescent, chez les humains infectés au niveau oral et/ou génital qui demeurent une source d’infection constante tout au long de leurs vies. Cependant, aucun vecteur ni réservoir animal autre que l’homme n’a été décrit[14].
2-Viabilité et résistance physico-chimique :
• Virus fragile caractérisé par un pouvoir infectieux court dans le milieu extérieur de l’ordre de 1 à 2 heures sur la plupart des surfaces mais aussi peut atteindre jusqu’à 4 à 5 heures dans l’eau du robinet et sur une surface plastifiée dans une atmosphère humide et chaude (de 37 à 40°C), jusqu’à 24 heures dans l’eau distillée et 72 heures sur des compresses humides voire même 8 semaines lors des conditions favorables sur une surface « inerte ». • Le virus sensible :
-aux désinfectants courants : hypochlorite de sodium à 0,5% de chlore actif (eau de Javel reconstituée diluée au 1/5e), solutions iodées contenant de l’éthanol, éthanol à 70%, glutaraldéhyde, formaldéhyde, ainsi qu’aux solvants.
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-à la chaleur : plus de 56°C au-delà de 20 minutes élimine l’infectiosité. 3-Contagiosité :
Le taux du virus excrété est plus élevé dans les premières heures de formation des vésicules, ensuite on assiste à une décroissance : en moyenne 8 jours lors d’une primo-infection mais peut atteindre 20 jours. L’excrétion virale à partir des muqueuses atteintes peut persister de façon intermittente pendant des années, voire même toute la vie.
4-Incubation :
De 2 à 12 ou 14 jours.
5-Transmission et facteurs favorisants :
a-Transmission orale et génitale[99]–[101] :
Le mode de transmission quasi-exclusif de l’HSV se fait par contacts directs et étroits salivaires et/ou sexuels via les sécrétions, les muqueuses infectées, ou les lésions cutanées d’un patient symptomatique ou patient asymptomatique excrétant le virus. Néanmoins, le risque de transmission est maximal en présence de lésions évolutives.
Ainsi, cette transmission interhumaine se fait par l’intermédiaire :
• D’échange de salive (y compris dans les microgouttelettes de Pflügge émises lors de la respiration ou la toux)
• D’échange de fluide vésiculaire provenant de lésions infectées
• De contact direct avec les sécrétions génitales : en effet, en ce qui concerne l’herpès génial : La transmission survient principalement durant les contacts anogénitaux, mais certains cas de transmission surviennent durant les contacts orogénitaux. Les infections transmises par le contact de la bouche et de la région anogénitale sont habituellement de type 1, alors que l’infection de type 2 est rarement transmise par le contact de la région anogénitale et de la bouche.
• De projection d’aérosol dans certaines situations (intubation, soins dentaires…).
Dans tous les cas, les particules virales doivent entrer en contact avec une muqueuse ou de la peau abrasée (altérations du revêtement épithélial) pour qu’il y ait initiation de l’infection :
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• Infection
• Dermatose inflammatoire • Rapport traumatisant
On note que le mode de transmission indirecte demeure rare en raison de la fragilité du virus dans l’environnement extérieur.
b-Les facteurs favorisants la transmission de l’herpès génitale : La transmission génitale est favorisée par plusieurs facteurs de risque :
• La race noire
• Le sexe féminin : Les femmes séronégatives pour le HSV-2 ont un risque de 80% de contracter une infection génitale (asymptomatique ou symptomatique) d’un partenaire infecté, contrairement à un homme séronégatif le risque et de 3 fois moindre s’il est en contact avec une partenaire infectée[102].
• La précocité du premier rapport sexuel
• Les antécédents de lésion génitale (chez la personne ou son partenaire) • Le nombre accru de partenaires sexuels
• Les modifications des pratiques sexuelles • La polygamie
• Le vieillissement et la faiblesse du statut socio-économique • Un faible niveau d’éducation
• La toxicomanie
• Les antécédents d’infection transmissible sexuellement (dont le VIH)
c-Transmission matérno-fœtale[103]–[107] :
Il existe 3 modes de contamination lors de la transmission materno-fœtale : • In utero par voie transplacentaire lors d’une virémie maternelle (5
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• Au moment de l’accouchement lors du passage dans la filière génitale contaminante (85 %).
• Enpériode postnatale lors d’un contact direct avec la mère ou un autre membre de l’entourage contaminant (famille, personnel de santé…) (10 %).
d-Facteurs favorisants la transmission matérno-fœtale :
• Age gestationnel : au moment du troisième trimestre de grossesse, en particulier dans les six semaines précédant l’accouchement :
▪ Lors d’une primo-infection herpétique génitale caractérisée par un niveau d’excrétion d’HSV élevé et persistant alors que le bébé naît avant le développement d’anticorps maternels protecteurs ; le risque de transmission au nouveau-né est évalué entre 30et 50%
▪ Lors d’une infection initiale non primaire, le risque est de l’ordre de 25%
▪ Lors d’une récurrence d’herpès génital au moment du travail, le risque d’herpès néonatal en présence des lésions est faible et il est compris entre 0 et 5 % pour une délivrance par voie vaginale. Alors qu’en absence des lésions le risque est estimé inférieur à 0,05%. Néanmoins, il faut noter que les récurrences au moment de l’accouchement, bien qu’associées à un faible taux de transmission, peuvent vraisemblablement causer des formes localisées d’herpès néonatal. (La terminologie utilisée sera détaillée dans la partie clinique)
• Prise en charge invasive lors de l’accouchement chez une parturiente ayant des récurrences herpétiques génitales : l’utilisation de matériels au niveau du scalp fœtal (électrode, forceps, ventouse, ph au scalp…). • Rupture prématurée et prolongée des membranes (plus de 4h)
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• Le sérotype HSV-1 : Dans une étude de cohorte prospective réalisée en 2003. 58 362 femmes, en travail, ont bénéficié de prélèvement par écouvillonnages (au niveau génital et col de l’utérus) dans le but de réaliser la recherche d’HSV par culture. Ces prélèvements étaient associés à une sérologie HSV. Les résultats ont montré que sur les 40023 femmes ayant eu un prélèvement local, 202 femmes avaient de l’HSV mis en évidence en culture. Et parmi ces 202 femmes, 10 (5 %) ont eu un enfant atteint d’herpès néonatal. Le risque d’herpès néonatal était supérieur en cas de culture positive pour HSV 1 (31,3 %) par rapport à HSV 2 (2,7 %)[106].
En effet, l’exposition du fœtus à des charges virales élevées augmenterait donc les risques de transmission, alors que le transfert passif d’anticorps de la mère au fœtus les diminuerait ce qui nous laisse dire que le statut immunitaire de la mère avant l’accouchement influence à la fois la sévérité de l’infection et les possibilités de transmission du virus au fœtus[94].
Tableau III : Risque de transmission d’herpes néonatal selon l’anamnèse maternelle en cas de voie
basse[104]. Anamnèse maternelle Primo infection (PI) pendant la grossesse Récurrence pendant la grossesse
ATCD sans poussée pendant la grossesse ni pendant l’accouchement Aucun antécédent Risque de transmission d’herpes néonatal Risque = 30 à 50% si PI au 3ème trim Risque = 1 à 3 % Risque = 0,02 à 0,05% Faible
44 6-Aspects épidémiologiques :
Epidémiologie générale de l’infection à HSV-1 et HSV-2 :
L’infection herpétique est un fléau mondial, elle est omniprésente aux quatre coins du globe. En effet, l’épidémiologie de cette infection est influencée par les caractéristiques du virus :
• Il existe deux sérotypes HSV-1 et HSV-2 qui différent par :
• Leur mode de transmission (classiquement 1 : oro-labial – HSV-2 : génital)
• L’âge de la contamination (HSV-1 : nourrisson, enfant – HSV-2 : adolescent, adulte)
• Les sites lésionnels (classiquement HSV-1 : au-dessus de la ceinture – HSV-2 : en dessous)
• La pathologie causale (HSV-1 : atteintes oro-labiales, oculaires, neurologiques – HSV2 : ano-uro-génitales, néonatales, méningées) • la fréquence des récurrences (globalement deux fois plus avec HSV-2
qu’avec HSV-1)[108].
De façon générale, la prévalence de 1 est toujours plus élevée que celle de l’HSV-2 :un fait probablement dû à leur mode de transmission différent.
La séroprévalence de l’HSV-1 :
La prévalence de l’infection à l’HSV-1 est très élevée dans pratiquement tous les pays, et augmente avec l’âge pour atteindre plus de 90% après la cinquième décade : 85% de la population mondiale est séropositive pour l’HSV-1. Cette incidence est influencée par plusieurs paramètres comme la localisation géographique, la classe socio-économique, et l’âge des individus.
Schématiquement, dans les pays en voie de développement ainsi que dans les classes sociales économiquement défavorisées :
• Les individus sont infectés primairement par l’HSV-1 plus tôt dans l’enfance
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• À l’adolescence, 70 à 80% des individus sont séropositifs durant la 2ème et 3ème décade de leur vie. Comparativement aux individus des classes moyennes et/ou vivantes dans les pays développés :
• Vers l’âge de 5ans, seulement 20% des enfants sont séroconvertis • À l’adolescence, seulement 40 à 60% des individus sont séropositifs
durant la 2ème et 3ème décade de leur vie[109].
En revanche, dans la plupart des études, et de façon générale, la prévalence de l’HSV-1 augmente de façon constante avec l’âge et atteint un plateau après l’âge de 30 ans. Et au-delà de la quarantaine, les différences de prévalence de l’HSV-1 entre les divers pays et classes sociales sont moins évidentes.
La séroprévalence de l’HSV-2 :
La séroprévalence de l’HSV-2 varie entre 10 et 40 % et peut atteindre 60-95 % chez les sujets infectés par le VIH et les prostituées. On estime cependant que seuls 10-25 % des gens porteurs d’anticorps anti-HSV-2sont conscients d’être infectés[108], [110], [111].
La prévalence du HSV-2 est constamment plus élevée chez les individus à risque séropositifs pour le VIH, les prostitué(e)s et les individus présentant d’autres IST[112].
Selon la société tunisienne d’infectiologie[113], la séroprévalence de l’HSV-2 autour du monde est estimée:
• 5 à 15 % en Europe de l’Ouest et au Japon
• 10 à 30 % aux États-Unis, en Europe de l’Est, au Maroc, en Asie du SE, en Afrique de l’ouest
• 30 à 50 % en Amérique du Sud
• 40 à 80 % en Afrique Centrale et en Afrique du Sud
Bien que la prévalence de l’HSV-2 dans la population générale du Maroc soit plutôt faible comparée à beaucoup d’autres régions du monde, elle est relativement élevée par rapport aux autres pays du Moyen-Orient et d’Afrique du Nord. Certaines régions d’Afrique et d’Amérique comportent les séroprévalences les plus élevées, le chef de fils est la région Sub-Saharienne où plus de 80% des individus testés étaient séropositifs pour l’HSV-2[112]. En Europe de l’Ouest et du Sud, la prévalence de l’HSV-2 est habituellement moins élevée qu’en
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Europe du Nord et qu’en Amérique du Nord. Finalement, l’Asie et l’Australie sont les régions les moins touchées et deux études menées au Japon ont révélé une prévalence inférieure à 7% dans tous les groupes d’âge observés[114].
Ces données ont probablement varié depuis quelques années (ou varieront dans un avenir proche) en raison des changements économiques majeurs et la généralisation des échanges entre le monde occidental et le monde oriental.
Au sein de la population marocaine, la séroprévalence varie en fonction du sexe, âge, terrain, l’association avec d’autres infections sexuellement transmissibles et en fin le métier comme mis en évidence ci-dessous :
Tableau IV : la séroprévalence de l’HSV-2 dans divers groupes de population au Maroc[115].
Population générale : Homme
Femme
Citadines, âge médian de 40ans Patients des services prénatals
Public des centres de planification familiale
10 % 13 % 26 % 12,9 % 18,3 % Population fréquentant les structures de santé :
Patients des service spécialisés dans les MST
Public masculin des sites de surveillance sentinelle du VIH
6,7 % 9,2 % Population passerelle potentielle :
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Figure 12 : Prévalence de l’HSV-2 par classe d’âge chez femmes et les hommes au
Maroc[109], [115].
La 2ème figure ci-dessus illustre la prévalence par classe d’âge de l’HSV-2 dans la population générale masculine et féminine mise en évidence par une étude sur le Maroc[109] : La prévalence augmente plutôt lentement chez les hommes et les femmes, contrairement à ce qui se passe dans d’autres régions du monde (la 1ère figure ci-dessus) ce qui suggère que l’ampleur du risque d’exposition à cette infection sexuellement transmissible ne puisse être appréciée que longtemps après les premiers rapports sexuels. Il pourrait y avoir une autre explication, à savoir une modification de l’exposition des générations successives à l’infection par le VHS-2 selon les périodes. Toutefois, cette hypothèse semble improbable car les tendances récentes suggèrent une hausse, plutôt qu’un déclin, des comportements sexuels à risque. Les IST bactériennes prévalent surtout dans les populations aux pratiques à haut risque ou chez leurs partenaires, et sont rares dans la population générale. Leurs niveaux de prévalence témoignent spécifiquement de comportements à risque d’une petite partie de la population, contrairement aux infections à HSV-2 qui peuvent se propager dans des
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populations adoptant des comportements à risque intermédiaire ou même relativement faible.
Actualités épidémiologiques :
Classiquement, l’HSV-1 infecte majoritairement les muqueuses buccales et oculaires tandis que l’HSV-2 infecte essentiellement les muqueuses génitales. Néanmoins, la notion que l’HSV-1 est exclusivement responsable des infections herpétiques de la partie supérieure du corps et l’HSV-2 de la partie inférieure du corps n'est plus valable : il a été démontré que l’HSV-1 et l’HSV-2 peuvent infecter toute région cutanéo-muqueuse, et la co-infection à l’HSV-1 et l’HSV-2 au même site anatomique possible aussi[116]. De ce fait, on peut dire que l'épidémiologie des infections à HSV-1 en particulier et l’épidémiologie de l’herpès génital comme notion plus large ont évolué dans le temps, et l’avènement de nouvelles pratiques sexuelles notamment oro-génitales, le faible niveau socio-économique, la promiscuité, l’augmentation de la prostitution et le développement du tourisme sexuel ainsi que les taux des infections sexuellement transmissible qui ne cessent d’augmenter sont largement considérés les principaux acteurs de ce chamboulement épidémiologique. Cependant, en population générale, l’HSV-2 reste la première cause d’herpès génital qui est l’une des maladies sexuellement transmissibles les plus connues et la première cause d’ulcérations génitales d’origine infectieuse à travers le monde : 60 à 80 % des herpès génitaux sont imputables à HSV-2. [108], [110], [111]
L’infection herpétique et les autres infections sexuellement transmissible :
En raison de sa nature érosive et ulcérative, l’infection génitale constitue un facteur de risque de transmission et d’acquisition du VIH : prenant l’exemple des États-Unis, des études ont révélé que parmi les individus séropositifs pour le VIH, 68% des homosexuels de sexe masculin, 63% des hommes hétérosexuels et 78% des femmes présentaient également des anticorps contre le HSV-2[117].Aussi, l’excrétion virale asymptomatique de l’HSV-2 est 4 fois plus importante chez les femmes infectées par le VIH que chez les femmes non infectées par le VIH. Des antécédents de MST (gonococcie, chlamydiose, syphilis) sont fréquemment
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trouvés chez les patients infectés par l’HSV-2. Une séropositivité HSV-2 est un marqueur de risque d’acquisition d’une MST en général.
Figure 13 : évolution des lésions herpétiques : avant et après infection par le VIH : Les lésions herpétiques favorisent l’acquisition du HIV et en contre sens l’effondrement de l’état immunitaire qui accompagne les différents stades de l’infection par le VIH accentue l’extension des lésions.
Epidémiologie de l’infection matérno-fœtale :
L’herpès génital de la femme enceinte représente une entité particulière en raison du risque d’infection du nouveau-né et du fœtus.
• Le taux d’infection primaire génitale chez la femme enceinte a été évalué à 0,5 à 10 % par an.
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• 60 à 80 % des femmes enceintes ont un antécédent d’infection par un virus Herpès simplex, sans préjuger de la localisation génitale ou labiale et de l’histoire clinique, et celui-ci est dans la majorité des cas de type 1. • En cas de récurrence herpétique génitale pendant la grossesse, en
l’absence de traitement, la prévalence des lésions cliniques d’herpès à l’accouchement est de l’ordre de 14,3 % contre 36 % en cas d’infection initiale sans que le type viral soit précisé. En l’absence de récurrence pendant la grossesse la prévalence des lésions lors de l’accouchement n’est pas connue.
• Prévalence de l’excrétion génitale chez les femmes enceintes Chez les patientes séropositives pour l’un ou l’autre type viral, l’excrétion herpétique asymptomatique détectée par PCR est de l’ordre de 4 à 10 %. L’HSV-2 est plus souvent retrouvé que l’HSV-1. Le taux d’excrétion augmente chez les patientes VIH+ (de l’ordre de 20 à 30 %)
• Le risque de séroconversion pendant la grossesse est de l’ordre de 1 à 5 %, mais peut atteindre 20 % en cas de couple sérodiscordant.
• Le principal facteur de risque de contamination par HSV pendant la grossesse est l’existence d’une autre IST et l’antécédent d’herpès chez le partenaire, mais aussi les partenaires multiples[108], [118].
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Figure 14 : la séroprévalence de l'HSV-2 chez les femmes enceintes en fonction des pays[119]
La séroprévalence de l’HSV-2 varie de 7 à 40% chez les femmes enceintes dans les différentes régions du monde. Le Maroc est parmi les pays les moins touchés en ce qui concerne cette population.
Epidémiologie de l’herpès néonatale[103], [120] :
• L’herpès néonatal est une affection rare (incidence 3/100 000 naissances) mais particulièrement grave vu le haut risque de mortalité et des séquelles neuro sensorielles
• Sur les études les plus récentes, on note une augmentation de la prévalence du sérotype HSV-1. Néanmoins, On estime que dans le monde75 % environ des infections néonatales à HSV sont dues à l’HSV-2 et 25 % à HSV-1
• Les principaux facteurs de risque de transmission mère-enfant sont la primo-infection maternelle et le sérotype HSV-1.
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• La mortalité est élevée et dépend de la forme clinique (mortalité avec traitement : forme cutanéomuqueuse 0 %, atteinte système nerveux central 6 %, atteinte disséminée 31 %).
• La morbidité est principalement neurologique (retard mental, cécité, épilepsie, atteinte neuromotrice) et dépend de la forme clinique. Il existe peu de données sur le risque de récurrence pendant l’enfance, notamment depuis la mise en place du traitement suppresseur par acyclovir oral.