Définition de l’athérosclérose :

Selon l’OMS l’athérosclérose se définit comme « une association en proportion variable de remaniements de l’intima des artères, consistant en une accumulation locale de lipides, de complexes glucidiques, de sang et de produit d’origine sanguine, de tissu fibreux et de dépôts calcaires, le tout accompagné de modifications de la media » (22)

1.1.1.3 Anatomopathologie :

 Classification des lésions athérosclérose :

La classification de STARY de l’American Heart Association divise les lésions athéroscléreuses en 6 types débutant par les cellules spumeuses isolées (points lipidiques) suivies des stades de stries lipidiques, d’athérome, de fibro-athérome et des lésions compliquées (23)(365).

Cette classification repose sur l'observation d'un grand nombre d'artères d'enfants et d'adultes jeunes. Elle suggère que les lésions évoluent avec l'âge du sujet en passant successivement d'un type lésionnel au type immédiatement supérieur.

Tableau III: Classification des lésions athéroscléreuses humaines

La description anatomopathologique des lésions athéroscléreuses (24), (25) :

 Les lésions initiales : apparaissent dès l’enfance surtout à l’âge de 1 an et à l’adolescence.

 Type I : points lipidiques de moins de 1 mm se caractérisent par l’apparition des cellules spumeuses au niveau des zones d’épaississement intimale adaptatif, ne sont visible que par microscopie optique et ne sont en général pas des lésions préathéromateuses. Leur potentialité évolutive vers le type II dépend des taux des lipoprotéines athérogènes et de la tension artérielle.

 Type II : Stries lipidiques de 1 cm ou plus, visible macroscopiquement. Elles sont composées de cellules chargées de lipides, les macrophages et les cellules musculaires lisses et de lymphocytes T avec des lipides qui sont présents surtout en intracellulaires et sont essentiellement de trois types, les esters de cholestérol (77%), le cholestérol et les phospholipides. Ces lésions sont recouvertes par un endothélium qui peut être facilement caractérisé par des marqueurs immunohistochimiques (facteur von Willebrand, CD34).

Deux types de lésions de type II sont distingués :

Les lésions de type IIa : Les plus rares, vont donner naissance aux lésions de type III. Elles sont caractérisées par la présence de plusieurs couches superposées de cellules musculaires lisses.

Les lésions de type IIb : contiennent peu de cellules musculaires lisses, ne progressent que chez des sujets avec une concentration plasmatique très élevée de lipoprotéines athérogènes.

identiques aux rares dépôts observés dans les lésions de type II, mais ils sont plus nombreux et plus localisés. Ils sont présents à proximité des multicouches de macrophages et de macrophages spumeux, ils remplacent la matrice extracellulaire de protéoglycanes et les fibres et repoussent les cellules musculaires lisses en position intimale mais ils sont en quantité insuffisante pour former un centre un centre lipidique. Cette lésion reste toujours infraclinique, elle intègre la plaque gélatineuse et peut s’accompagner de fibrose lorsqu’elle est volumineuse.

 Les lésions évoluées : apparaissent chez l’adulte de 20 à 30 ans, sont des lésions qui entraînent une diminution de la lumière artérielle malgré les phénomènes adaptatifs de remodelage expansif de la paroi artérielle, du fait de l’augmentation de l’épaississement intimal.

 Type IV : Elles sont caractérisées par une augmentation des pools de vésicules

Lipidiques extracellulaires essentiellement sous forme de cristaux de cholestérol qui atteignent la confluence et fusionnent pour former le core lipidique sans chape fibreuse. Des dépôts de calcium apparaissent, ainsi que des capillaires qui bordent le core lipidique. Les macrophages, les cellules spumeuses macrophagiques et les lymphocytes sont plus concentrés à la surface de la lésion, mais la zone entre le core lipidique et la surface endothéliale reste la couche de protéoglycanes du sous endothélium normal. Ces lésions vont pouvoir évoluer soit vers la plaque fibreuse (type V), soit vers la plaque rompue (type VI).

 Type V ou fibroathéromateuse : apparaît après l’âge de 40 ans et constitue la lésion caractéristique de l’athérosclérose : la plaque fibrolipidique ou plaque d’athérosclérose. Elles sont caractérisées par la production de tissu fibreux dans l’intima. Le tissu fibreux est riche en fibres de collagène et en cellules musculaires lisses riches en réticulum endoplasmique granuleux. Ce tissu fibreux forme la chape fibreuse qui entoure le centre lipidique riche en cristaux de cholestérol, en cellules spumeuses, en cellules géantes et en cellules musculaires lisses en faible densité. La chape fibreuse est constituée de collagène de type I et III, de glycoprotéines et de gly-cosaminoglycanes, elle est riche en CML et contient des

La lésion de type V est subdivisée en trois groupes :

- le type Va associant la plaque athéromateuse et une fibrose collagène dense développée autour du coeur lipidique.

- le type Vb où les calcifications prédominent au sein de la lésion dans le centre nécrotique.

- le type Vc où la composante fibreuse est prédominante.

Il existe alors au sein de la lésion une prolifération de CML, la présence d’un infiltrat inflammatoire d’abondance modérée fait de lymphocytes, de macrophages et de macrophages spumeux.

Les volumes relatifs du centre lipidique et de la chape fibreuse sont variables, définissant ainsi des plaques fibreuses avec un centre lipidique réduit, et à l’opposé des plaques vulnérables ou dites « à risque » avec un centre lipidique volumineux et une chape fibreuse fine. L’endothélium artériel qui recouvre la lésion est schématiquement le garant de l’absence de complications.

La lésion de type VI : correspond à la plaque athéromateuse ou fibroathéromateuse

compliquée. Les complications incluent les ulcérations (type VIa), les hémorragies et les hématomes sous-plaque (type VIb) ainsi que les thromboses (type VIc). En cas d’association de toutes ces complications, il s’agit d’un type VIabc.

La formation de la plaque athéroscléreuse débute par une dysfonction endothéliale avec la pénétration des LDL circulantes dans l’espace sous-endothélial, leur séquestration dans l’intima et leur transformation en LDL oxydées. Puis, les LDLox (Oxidized Low Density Lipoproteins) agissent sur les cellules endothéliales en augmentant l’expression de VCAM-1 (Vascular Cell Adhesion Molecule 1) à leur surface. Les monocytes circulants sont recrutés, s’immobilisent à la surface de l’endothélium, puis le traversent.

Le franchissement des cellules endothéliales met en jeu des facteurs chimiotactiques comme la MCP-1 (Monocyte Chemoattractant Protein 1) et l’IL-8.

Ensuite, les monocytes se multiplient grâce au M-CSF qui est produit par les cellules Endothéliales et les cellules musculaires lisses de la plaque. Les macrophages captent et internalisent de grandes quantités de LDLox par l’intermédiaire de récepteurs scavenger pour aboutir aux macrophages spumeux. Les macrophages et les lymphocytes de la plaque entretiennent une réaction inflammatoire chronique. Ils synthétisent des cytokines pro-inflammatoires (IL-1, 6, 8, 12, 15, 18, TNF-α, IFN-γetc.) et le PAF (Platelet Activating Factor). Ces médiateurs inflammatoires amplifient et pérennisent l’activation endothéliale, le recrutement des monocytes (MCP-1), ce qui conduit à la progression de la plaque athéromateuse .(25)

11-1 11-2

11-3 11-4

Figure 11 Schéma de l'athérogènes Tirée de Ross et al .1999 (26)

 11-1 : Dysfonction endothéliale et perméabilisation de l’endothélium dans l’initiation du développement de l’athérome.

 11-2 : Formation de cellules spumeuses et activation leucocytaire et plaquettaire durant le stade précoce de développement de l’athérome.