Il s’agit d’analyses ne figurant pas à la nomenclature des actes de biologie médicale, mais pouvant être effectuées pour compléter l’interprétation d’une dyslipidémie .
5.2.1 Dosage des apolipoprotéines A-I et B :
Du fait de leur spécificité de répartition dans les lipoprotéines, les apolipoprotéines A-I (apoA-I) et B (apoB) sont respectivement de bons marqueurs des lipoprotéines HDL anti-athérogènes et des LDL et VLDL anti-athérogènes (124).
Les dosages des apolipoprotéines A-I et B automatisées, reposent sur des méthodes turbidimétriques ou néphélémétriques mettant en jeu une réaction immunologique (antigène-anticorps) en milieu liquide. Une standardisation internationale a été initiée par l’International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC), aboutissant pour chaque apolipoprotéine au choix d’un standard primaire unique. Elle a été relayée en France par l’ARCOL, la Société Française de Biologie Clinique (SFBC) et le Syndicat de l’Industrie du Diagnostic In Vitro (SFRL). Cette standardisation a permis une amélioration très sensible de la qualité des résultats et la proposition de ces dosages dans l’exploration des anomalies du
Le dosage de l’apolipoprotéine A-I et B ne présente un impact sur la prise en charge thérapeutique que dans le cadre de quelques maladies génétiques rares (dyslipidémies d’origine génétique, ...) ainsi que pour des formes extrêmes de dyslipidémies complexes.
Le dosage de l’apolipoprotéine A-I est réalisé si la concentration en HDL-C est
inférieure à 0,30 g/L (0,77 mmol/L) ou en cas de suspicion d’interférence analytique lors du dosage, et celui de l’apolipoprotéine B est conseillé en cas d’hypertriglycéridémie TG supérieure à 3,4 g/L (3,9 mmol/L)(139).
5.2.2 Lipidogramme ou lipoprotéinogramme :
L e lipoprotéinogramme reste à la base de la classification de Fredrickson (Tableau III). C’est une méthode de séparation électrophorétique des principales classes de lipoprotéines sériques.. Les lipoprotéines sont séparées en fonction de leur charge (dépendante de la proportion de protéines) et sont révélées par un colorant spécifique des lipides. Il s’agit d’une analyse qualitative ou pseudo-quantitative des lipoprotéines (mesure densitométrique du colorant fixé par les lipides des lipoprotéines et non pas proportions réelles des lipoprotéines). La migration des fractions dans un gel d’agarose permet de mettre en évidence : les éventuels chylomicrons restant dans le puits de dépôt (normalement absents du sérum d’un sujet à jeun), les b-lipoprotéines (correspondant aux LDL), les pré-β-lipoprotéines (équivalent des VLDL), éventuellement la Lp(a) si sa concentration est suffisamment élevée, et les lipoprotéines(correspondant aux HDL) .
Figure 22:Lipoprotéinogramme d'un sujet normolipidémique obtenu aprés électrophorèse du sérum dans gel d'agrose et coloration par le FAT Red (130)
on trouve successivement, dans le sens de la migration électrophorétique, trois bandes : Celle des bêtalipoprotéines ou LDL, étroite et très colorée ;
Celle des pré-bêtalipoproteines ou VLDL, étroite et faiblement colorée ; La plus éloignée et la plus large, celle des alpha-lipoprotéines ou HDL (140).
5.2.3 Dosage de Lp (a) :
La lipoprotéine Lp(a) est composée d’une apolipoprotéine (a), homologue au plasminogène, liée à l’apoB d’une LDL par un pont disulfure. Dosée par des méthodes immunologiques recourant à un anticorps anti-apo(a) spécifique, sa concentration sérique est essentiellement génétiquement contrôlée, et la lipoprotéine Lp(a) constitue un facteur de risque athérogène (indépendant des autres facteurs de risque) lorsque sa concentration est > 0,30 g/L.
Cette Lp (a) permet de repérer des sujets qui n'ont pas de facteurs de risque apparents et qui sont néanmoins à très haut risque cardiovasculaire, en particulier, au niveau coronarien.
Le dosage spécifique de la Lp (a) doit donc être demandée dans des situations particulières : une histoire de maladie cardiovasculaire prématurée, une hypercholestérolémie familiale,, des épisodes cardiovasculaires récurrents, malgré un traitement bien conduit et lorsque le risque cardiovasculaire SCORE à 10 ans est supérieur à 5 % (141) .
5.2.4 Interprétation des valeurs de Lp(a):
La Lp (a) inférieure à 10 mg/L constitue la valeur usuelle.La lipoprotéine Lp(a) a une concentration très variable génétiquement.
Un taux élevé sera ainsi retrouvé chez les patients souffrants de maladie cardiovasculaire, chez les insuffisants rénaux chroniques, les hémodialysés, les diabétiques, et chez les insuffisants hépatiques notamment en cas de cirrhose du foie. (138).
5.2.5 Explorations fonctionnelles et imagerie : marqueurs de risque
En situation de risque intermédiaire, la prise en compte de marqueurs de risque complémentaires intégrateurs témoignant d’un athérome infraclinique prématuré peut permettre de reclasser les sujets à risque dans la catégorie à risque élevé ou faible (142).5.2.6 Epreuve d’effort
Elle n’a pas sa place dans l’estimation du risque cardiovasculaire chez la population générale asymptomatique. Ses indications relèvent, dans le cadre de modalités débattues, de la
5.2.7 Scintigraphie myocardique
Son caractère irradiant et onéreux, et sa reproductibilité aléatoire en dépistage font qu’elle n’est pas un examen de première ligne destiné à stratifier le risque cardiovasculaire via le repérage d’une insuffisance coronarienne infraclinique (142).
5.2.8 Explorations fonctionnelles vasculaires
La vélocité de l’onde de pouls dont l’accélération témoigne d’une rigidité artérielle a une valeur ajoutée insuffisante en termes de reclassement du risque cardiovasculaire (142).
5.2.9 Mesure de l’épaisseur intima média carotidienne (EIMc) et la
détection de plaques athéromateuses carotidiennes
La mesure de l’EIMc, intéressante en recherche clinique comme marqueur intermédiaire, est trop faiblement opérante en pratique clinique pour ajuster la prédiction des évènements. De surcroît, la variabilité de sa mesure, selon l’acquisition et le logiciel employé, handicape la comparaison de deux examens effectués à distance (142).
5.2.10 Score calcique coronarien
La quantification des calcifications coronaires lors d’un scanner sans injection est une méthode peu irradiante. Une valeur très élevée témoigne d’une charge importante en plaques athéromateuses calcifiées et sous-entend la présence de plaques non calcifiées multiples (sténosantes ou non) correspondant à un niveau de risque qui peut être équivalent à celui observé en prévention secondaire. Les résultats doivent être interprétés à la fois en valeur absolue : risque individuel immédiat (> 300 UA) et en valeur relative par rapport au score d’une population similaire pour apprécier le surcroît de risque relatif (> 75ème percentile pour