Une défense de la profession médicale

Les bienfaits de la pratique associative sont reconnus au plus haut niveau, à la fois sous la monarchie et sous l'Empire. Dans les années 1850, le Second Empire porte une attention particulière aux association, qu'il va d'abord dissoudre et réprimer, avant de s'attacher par la suite à encadrer et réglementer l'effort associatif402. Il en va toutefois différemment des regroupements professionnels : la crainte révolutionnaire de l'influence des corporations sur le peuple est encore présente, et empêche de penser l'existence d'associations de travailleurs403. L'ombre portée de la Révolution est encore présente, et il ne doit rien se trouver entre ce peuple travailleur exprimant sa volonté et ses représentants ; aucun « corps intermédiaire », association politique ou syndicat. Le décret d'Allarde de mars 1791 et la loi Le Chapelier de mars 1791 prévoient en effet la suppression et l'interdiction des corporations au nom de la liberté du travail, du commerce et de l'industrie, et ils proclament qu'« il sera libre à toute personne de faire tel négoce ou d'exercer telle profession, art ou métier qu'elle trouvera bon ». Comment se traduit la défense de la médecine professionnelle au sein

401 CHALINE (Jean-Pierre), Sociabilité et érudition. Les sociétés savantes en France, Paris, CTHS, 1995, p.14. 402 APRILE (Sylvie) 1815-1870. La Révolution inachevée., Paris, Belin, Coll. Histoire de France, sous la direction de

Joël Cornette, 2010, p. 202. 403 Ibid., p. 203-205.

de la Société des sciences médicales ? Quel traitement est réservé aux questions relatives à l'unité de la profession, et à la manière dont elle est, ou doit être, rémunérée ?

a) La suppression de l'officiat de santé et l'unité du corps médical

Il faut d'abord rappeler la situation qu'introduit à l'échelle du pays la loi du 10 mars 1803 qui organise la pratique de la médecine durant tout le XIXe siècle. Cette loi, comme dit précédemment, rétablit l'enseignement de la médecine dans les facultés mais réunit aussi dans un même diplôme médecins et chirurgiens de telle sorte que personne ne peut exercer l'art médical sans être doté du titre de docteur en médecine ou d'officier de santé. Ce dernier titre remplace celui de maître chirurgien, praticien de faible éducation médicale, fort d'une expérience pratique, et vise à reconnaître les médecins ayant rendu de notables services aux armées de la République en les autorisant à exercer leur art une fois revenus à la vie civile404. Ce statut d'officier de santé vise ainsi à intégrer par exemple ceux qui ont exercé la médecine sans véritable titre ni diplôme depuis la Révolution, sur la base de leur expérience et après avoir subi un examen de leur compétence auprès du jury départemental de médecine.

Toutefois, cette division de la profession médicale entre docteurs et officiers de santé pose certains problèmes.

Cette division apparaît tout d'abord de plus en plus inadaptée. Il faut rappeler en effet que le niveau d'exigence envers les officiers de santé est croissant au cours du XIXe siècle, et les rapproche chaque année d'avantage de celui exigé des docteurs en médecine : le décret du 22 août 1854 stipule que désormais seules les écoles et facultés de médecine et les écoles préparatoires peuvent recevoir les nouveaux officiers. Les frais d'études en vue de l'obtention des diplômes se sont rapprochés, s'élevant à 840 francs pour les officiers de santé et à 1260 francs pour les docteurs. Enfin, l'apprentissage n'étant plus admis pour obtenir le diplôme à partir de 1858, les candidats doivent passer obligatoirement par trois années d'étude pour se présenter à l'officiat de santé.

En dépit de cette croissance des exigences, les médecins constatent que l'officier de santé demeure contraint par son statut et subit un contrôle étroit qui l'empêche parfois d'exercer sa profession. Il ne peut exercer que dans la région où il est reçu, et il est tenu pour responsable personnellement des opérations qu'il pratique405.

Face aux problèmes soulevés par cette dualité de statuts, la Société des sciences médicales

404 JUNG (François), « Les officiers de santé dans le département de la Moselle », Histoire des sciences médicales, 1997, n°3-4, p. 289.

adopte une position qu'il convient de replacer dans le contexte du département de la Moselle, un département qui compte dans le premier tiers du XIXe siècle un grand nombre d'officiers de santé. En effet, de 1801 à 1835 le département de la Moselle compte davantage d'officiers de santé que de docteurs en médecine, avant que le rapport ne s'inverse en 1836406. Le débat sur le maintien ou la suppression du second ordre commence à apparaître de manière significative au sein de la Société au cours des années 1840 et 1850, alors que les docteurs sont deux à trois fois plus nombreux que les officiers de santé.

Les sociétés savantes de médecins quant à elles, et plus spécifiquement la Société des sciences médicales de la Moselle, rassemblent surtout des docteurs en médecine en leur sein, mais pas de manière exclusive. Reflet de la médecine de son temps, la Société des sciences médicales du département de la Moselle compte dans ses rangs des titulaires du doctorat ainsi que quelques officiers de santé, regroupant ainsi deux statuts professionnels poursuivant théoriquement le même objectif et participant de la même mission sociale, mais avec des moyens et dans des conditions différentes.

La question de la suppression du second ordre des médecins intéresse la Société des sciences médicales, car certains de ses membres en font partie. Il faut remarquer que les officiers de santé sont admis dès les débuts de la Société, et que la qualité de membre titulaire peut leur être délivrée. Les officiers de santé sont au premier rang pour la propagation de la vaccine dès 1819 : les rapports des officiers de santé Stein et Lelong407 en sont la preuve. En 1821, l'officier de santé Ladieudie, membre correspondant, fournit l'un des premiers travaux à être publiés dans les Exposés annuels de la Société408. Ce n'est pas la seule structure dans laquelle cohabitent docteurs et officiers de santé : ces derniers bénéficient également de places au sein de l'association qui fédère les médecins du département, l'Association des Médecins de la Moselle, dont les statuts sont rédigés par la Société des Sciences médicales en 1852. Ses statuts sont signés par trente-neuf docteurs en médecine ainsi que cinq officiers de santé.

Si docteurs en médecine et officiers de santé coexistent au sein de la Société des Sciences médicales, bien que les premiers soient largement majoritaires, pourquoi la Société réfléchit-elle à la suppression du second ordre de médecins ?S'agit-il de supprimer l'officiat de santé et avec lui une

406 AMM CB B18 F8, Dr. P. X. Finot, De l'Unité professionnelle de la médecine, Metz, Lorette, 1866, p. 49-53. 407 AMM 5 I 73, Mémoires et rapports (1820).

408 BMM R 14 88, Exposés des travaux de la Société des sciences médicales de la Moselle pour l'année 1821, Metz, Verronnais, 1822, p. 26.

spécialisation fonctionnelle qui permettrait une meilleure couverture du territoire, ou de former une unité socio-professionnelle qui bénéficie à toute la profession ?

Si les deux ordres sont de plus en plus proches l'un de l'autre au cours du XIXe siècle et sont présentés comme complémentaires, il se pose la question de la suppression de l'officiat. Cette question est connue de la Société des sciences médicales du département de la Moselle, et l’amène à prendre position. En quoi consiste cette position, compte tenu de la composition des effectifs médicaux, en Moselle et au sein de la Société des Sciences médicales ?

Le Congrès médical de 1845 se prononce pour la suppression, s'inscrivant dans la droite ligne des requêtes formulées par de nombreuses sociétés de médecins, dont la Société des sciences médicales de Moselle : le rapport sur le congrès médical mentionne que « cette grande question, messieurs, fût déjà l'objet de vos méditations, et vous fûtes unanimes pour demander la suppression des officiers de santé. »409. Il faut voir en quoi l'existence de ce second ordre de médecins est contesté par la Société, mais que cette contestation ne vise pas personnellement ceux des membres qui sont officiers de santé.

Le projet est abandonné à l'échelle du pays en 1848 avec les événements révolutionnaires, mais les arguments déployés par la Société des Sciences médicales reprennent l'argumentaire classique en faveur de la suppression de l'officiat, en se basant sur des exemples issus des travaux et observations des membres. Les membres sont amenés au fil de ces observations de terrain à constater l'impossibilité de contenir les maladies par département et de diviser la qualité des traitement pour les soigner. Ils notent également au passage la grande valeur des officiers de santé qui fournissent observations et travaux de qualité constante. L'objectif, enfin, est d'étendre l'accès à des soins de haute qualité, en généralisant la présence de praticiens docteurs en médecine auprès des populations, comme le rappelle le rapporteur cité précédemment : « serait-il compatible avec nos institutions et avec les droits de l'humanité de voir une partie de la population à qui seraient réservées toutes les ressources de l'art de guérir, et de fait une autre partie s'exposer aux fautes, aux erreurs, à l'ignorance du praticien de second ordre ? ».

Dans le cadre d'une société savante qui compte des officiers de santé parmi ses membres, le discours n'est visiblement pas complaisant avec le second ordre, et la Société s'exprime distinctement pour sa suppression. La Société appuie toutefois sa position sur l'observation de terrain, ainsi que sur l'obligation théorique des médecins de dispenser des soins sans différence de

traitement. Il faut rappeler toutefois que « l'ignorance » des officiers n'est pas aussi systématique qu'on l'entend, car un certain nombre d'officiers de santé participent au travail savant et sont reconnus pour leurs travaux.

Promouvant la suppression d'une catégorie de médecins qui doit aboutir à « l'unité » de la profession, la Société s'attache tout de même à reconnaître la qualité et la compétence des officiers de santé les plus actifs en son sein. Ainsi, la Société reconnaît que les officiers de santé sont ces médecins qui révèlent leur qualité et leur valeur non par leurs études ou leur diplôme mais par leur travail410, y compris par leur travail savant ou leurs observations.

Cette amélioration qualitative ressentie au cours du siècle peut se manifester dans l'implication plus marquée de ce second ordre de médecins dans les sociétés savantes. En 1824, la Société des Sciences médicales compte parmi ses membres titulaires deux officiers de santé, en 1839 elle compte cinq officiers de santé ayant le titre de membres titulaires, mais retombe à la fin de la période avec seulement un individu en 1870. Cette baisse de la présence des officiers de santé au sein de la Société peut correspondre au déclin du nombre des officiers de santé au cours des années 1840 tel que le montre Jacques Léonard411.

L'argument en faveur de la suppression du second ordre présenté à la Société des Sciences médicales est celui de l'opportunité d'union qui se présente à la profession412, et la disponibilité des moyens pour la réaliser. La Société des sciences médicales reçoit ainsi en 1866 une étude qui veut présenter un état détaillé de la situation, une brochure intitulée De l'unité professionnelle de la

médecine413, rédigé par le docteur Finot, médecin de l'Ecole d'application de l'artillerie et du génie de Metz et membre de la commission administrative de la Société mutualiste des Médecins de la Moselle.

Si le docteur Finot n'est pas membre de la Société des sciences médicales, les membres de la Société sont sensibles aux réflexions qu'il développe : le compte-rendu de cet ouvrage le laisse voir414. Les auteurs du rapport reconnaissent la valeur de certains officiers de santé illustres, dont certains sont par ailleurs membres de la Société, mais aussi la nécessité d'adapter l'existence de cet ordre aux circonstances de l'époque.

Le projet décrit dans cette brochure, s'inscrit dans le prolongement de la loi de 1803 qui veut

410 Cet argument est repris dans AMM CB B18 F8, Dr. P. X. Finot, De l'Unité professionnelle de la médecine, Metz, Lorette, 1866, p. 19.

411 LEONARD (Jacques), Les médecins de l'Ouest au XIXe siècle, Paris, Champion, 1976, 7 vol., p. 214. 412 FAURE (Olivier), Op. cit., Paris, Anthropos-Economica, 1994, p. 98-102.

413 AMM CB B18 F8, Dr. P. X. Finot, De l'Unité professionnelle de la médecine, Metz, Lorette, 1866, 79 p. 414 AMM 5 I 117, Mémoires, rapports (1866).

« fonder l'état civil du corps médical »415, entre en résonance avec celui de la Société des sciences médicales d'asseoir la position sociale et la légitimité du corps médical. Il propose de restreindre le nombre des ordres de médecins à un seul, non de restreindre le recours à la médecine, bien au contraire : en ne conservant que des docteurs en médecine, il met en avant l'argument bien connu à la Société des Sciences médicales de la dignité et de la compétence des médecins sélectionnés. En proposant aux autorités de s'appuyer plus fermement sur les listes de médecins déposées en préfecture, il encourage la lutte contre le charlatanisme. Reconnaître aux officiers de santé leur compétence dans l'exercice d'une médecine véritable revient ici à proposer la suppression de leur ordre, jugé anachronique.

Vouloir supprimer le second ordre de médecins, est-ce condamner les populations rurales en leur ôtant le recours aux praticiens spécialisés ? Le tableau dressé par le docteur Finot et les membres de l'Association des Médecins de la Moselle416 nuance cette assertion : en 1845, les communes de moins d'un millier d'habitants comptent en moyenne sept docteurs et onze officiers de santé, tandis qu'en 1866 ces communes comptent treize docteurs pour onze officiers de santé. Les docteurs en médecine s'imposent au cours du siècle comme des praticiens présents à la fois en ville et dans les campagnes. Le rapport de Salvandy à la Chambre des pairs de 1847 tend même à montrer que dans les campagnes, les docteurs en médecine sont davantage consultés que les officiers de santé417, même dans les régions où ces derniers sont majoritaires. En Moselle de surcroît, pour chaque officier de santé quittant la profession il est reçu un docteur à partir du milieu des années 1830418.

Les membres de la Société des sciences médicales font visiblement la distinction entre un officier de santé et un médecin des campagnes. Il n'est pas rare de lire des rapports sur les maladies des campagnes ou des observations réalisées auprès de patients ruraux, signés par des docteurs en médecine. Il ne s'agit pas seulement de ne conserver qu'un seul statut pour les plus méritants des médecins, mais aussi de promouvoir une sélection plus ferme et un recours plus systématique au doctorat pour faire face au problème contemporain de « l'encombrement » médical419.

Pourquoi vouloir réaliser l'unité du corps médical ? La Société soutient un objectif de constitution d'une unité socio-professionnelle, et l'unité du statut des médecins en est la première marche. Au motif que la science médicale est unie, les médecins doivent être également unis sous

415 AMM CB B18 F8, Dr. P. X. Finot, Op Cit., Metz, Lorette, 1866, p. 17.

416 AMM CB B18 F8, Dr. P. X. Finot, De l'Unité professionnelle de la médecine, Metz, Lorette, 1866, p. 47. 417 AMM CB B18 F8, Dr. P. X. Finot, De l'Unité professionnelle de la médecine, Metz, Lorette, 1866, p. 46. 418 JUNG (Caroline), Les officiers de santé en Moselle au dix-neuvième siècle, 2006, Nancy, UHP, p. 52. 419 FAURE (Olivier), Op. cit., 1994, p. 100.

un statut commun défini par la loi, qui est le doctorat de médecine ; c'est le point de vue défendu par le docteur Finot, mais aussi celui de la Société420 lorsqu'elle affirme qu'il ne doit pas exister plusieurs régimes de qualité aux soins proposés.

b) La rémunération et le régime fiscal

La question de la pluralité des types de médecins entraîne celle de la pluralité des modes de rémunération. En fonction du statut des médecins, de leurs diplômes, de leur expérience, de la variété de leurs implications au sein des fondations charitables, d'hôpitaux ou de services de bienfaisance, de leur localisation géographique, les revenus varient. Comment se posent alors les problématiques de rémunération au sein de la Société ?

La Société compte essentiellement des médecins titulaires du doctorat. D'après les estimations d'Olivier Faure, les revenus d'un docteur en médecine peuvent varier en moyenne de 2 000 à 7 000 francs par an, alors que les rares officiers de santé de la Société doivent en moyenne compter sur 600 à 1400 francs par an421, somme à laquelle peuvent s'ajouter des indemnités kilométriques422. Toutefois, on peut postuler que des différences de revenus existent entre les docteurs en fonction de leur expérience personnelle, de leur clientèle ou de leur renommée. La question financière est alors abordée de façon très générale, et son objectif, une fois encore, est d'asseoir le rôle social du médecin bien plus que d'exprimer des revendications concernant leur rémunération.

Certains travaux, rares et généralement concentrés dans les mémoires soumis à la Société pour demander la qualité de membre, laissent percevoir une réflexion sur le rôle économique du médecin et de son rapport à la rémunération. En 1862, le docteur Chevillon présente un essai intitulé Du rôle du médecin dans la production des richesses et des profits qu'il doit retirer de

l'exercice de son art423 dans lequel le rôle du médecin est développé dans ses dimensions les plus contemporaines. Parce qu'il s'inscrit dans une période de révolution industrielle, le médecin est celui qui accorde un soin particulier aux individus perçus aussi comme force productive, et sont en partie responsables de l'efficacité et de l'aptitude des ouvriers. Au-delà des considérations habituellement historiques, morales ou philosophiques, cet exposé présente le médecin à travers son rôle

420 AMM 5 I 98, Mémoires, rapports (1845). 421 FAURE (Olivier), Op. cit., 1994, p. 101. 422 LEONARD (Jacques), Op. cit., 1981, p. 69.

423 AMM 5 I 115, Mémoires, rapports (1862), Du rôle du médecine dans la production des richesses et des profits

économique, peu souvent mis en valeur au sein des travaux de sociétés savantes, qui mettent en général l'accent sur la valeur intellectuelle et scientifique d'un individu plus que sur sa capacité à participer au bon fonctionnement d'un système de production.

Un médecin ne vit que des honoraires que lui procure sa clientèle, laquelle ne reçoit ni aide ni remboursement pour y faire face. Dans quelle mesure des soins « gratuits » peuvent-ils intéresser les médecins membres de la Société des sciences médicales de Moselle ? Cette communication du docteur Chevillon s'interroge sur le rôle de la médecine dans la société, et pose la question d'autres formes de rémunération : le médecin qui accomplit son utilité sociale fait-il œuvre de « service public » ?

Si la santé publique et l'hygiène sont des domaines que le XIXe siècle érige en préoccupations d'Etat, il ne se trouve pas de prise en charge étatique des soins médicaux par le biais d'un système de sécurité sociale. L'Etat peut donner son soutien à certaines fondations charitables, celles-ci contribuant en partie à une tâche que ledit Etat ne peut encore complètement réaliser.

Un rapport d'ensemble rédigé en 1853424 par le préfet de la Moselle présente l'assistance comme l'un des services étatique dont l'organisation reste la plus incomplète durant une majeure partie du XIXe siècle, le préfet étant heureux que la charité privée locale et les sociétés de prévoyance comblent en partie ce qu'il décrit comme une lacune. Toutefois, certaines grandes villes