Découvrir les bases de l’aide humanitaire

La médecine humanitaire est une des façons de pratiquer qui s’offre à tout médecin, pour une carrière entière ou pour un temps donné. Les formations de base obligatoires pour devenir bénévole à la Croix-Rouge permettent un aperçu de l’action humanitaire et des principes sur lesquels elle repose. Cela peut permettre de développer de nouvelles perspectives de travail, et peut inciter à entreprendre de nouvelles expériences telles que la participation à une mission humanitaire médicale.

Cette expérience avec la Croix-Rouge genevoise permet également de sensibiliser sur les situations d’urgences sociales et de dénuement extrême survenant à côté de chez soi, qu’elles aient trait à la problématique des migrants ou à la population locale. Cette constatation ouvre des perspectives sur la possibilité de pratiquer une activité à dimension humanitaire dans son propre pays.

DISCUSSION

I. Observations sur les enfants

1. Données démographiques

Les renseignements démographiques concernant les enfants sont partiels car d’une part le recueil de données n’était pas en cours au moment où s’est déroulée cette activité, et d’autre part car il s’agit des informations données spontanément par les enfants eux-mêmes. En raison de la barrière de la langue et du jeune âge de certains enfants, il a souvent été difficile d’obtenir des informations claires sur le pays d’origine, le motif de migration, le parcours migratoire, la date d’arrivée en Suisse, la profession des parents.

Il s’agit de l’interprétation de leur propre situation par les enfants, dépendant de la compréhension qu’ils en ont en fonction de leur âge, de leur vécu, de l’influence de leur culture et des explications données par leurs familles. Ainsi, concernant la fratrie originaire du Kurdistan, il n’a pas été possible de connaître le pays géographique d’origine, leur réponse à la question « de quel pays venez-vous ? » étant invariablement

« du Kurdistan ».

De plus, les enfants n’ont pas été soumis à des interrogatoires fastidieux, le but même de la Croix-Rouge étant de leur offrir des loisirs, indépendamment de leurs origines et de leur histoire. Comme une petite fille macédonienne de 8 ans l’a très bien verbalisé au sujet du processus en cours de demande d’asile, et de la possible expulsion prochaine de sa famille, il s’agit là de problèmes dont elle n’avait pas à s’occuper « car elle est une enfant et ce sont des problèmes d’adultes ».

De même, il a souvent été difficile de caractériser précisément les raisons ayant poussé les familles à la migration, hormis pour la fratrie originaire de Syrie qui verbalisaient clairement le fait d’avoir fui la guerre. Pour d’autres enfants il semblait y avoir en jeu des menaces à leur sécurité, sans que leur nature ait pu être clarifiée.

On peut constater que l’évolution rapide de la situation géopolitique mondiale, qui sous-tend les causes et les circonstances de la migration de masse, a entrainé des

modifications sur les dernières années, puisque les pays représentés majoritairement dans ce groupe d’enfants ne sont pas les mêmes que ceux dont viennent actuellement la majorité des migrants arrivant en Suisse. Bien qu’il s’agisse d’un petit groupe n’étant pas représentatif de la population générale de requérants d’asile à Genève, on observe par exemple l’absence d’enfants somaliens, érythréens, irakiens ou afghans, nations qui sont désormais très fortement représentées dans les centres de migrants.

2. Evolution des enfants sur l’année

a. Apprentissage du français

Il est évident que la maîtrise de la langue est un facteur d’intégration essentiel. (28–30) Un rapport du service de recherche parlementaire européen de 2016 a mis en évidence trois composants principaux de l’éducation des jeunes migrants : l’accès à l’éducation, la participation (rester dans le cursus scolaire, éviter les « décrochages »), et les performances.(28) Tandis que les activités de la Croix Rouge Genevoise n’ont pas d’impact direct sur le premier composant, qui repose surtout sur la politique de l’éducation, elles peuvent avoir une influence directe sur les performances, à travers l’amélioration des compétences linguistiques. En effet, ce rapport, de même que le rapport indépendant du réseau européen d’experts en sciences sociales de l’éducation (NESSE) de 2008 (29) démontrent l’importance capitale de la maîtrise de la langue d’accueil dans les performances scolaires, en soulignant les plus grandes difficultés scolaires chez les enfants migrants de plus de 12 ans, par rapport aux plus jeunes, en lien avec une difficulté accrue d’apprentissage d’une deuxième langue.

On peut également penser que l’acquisition d’une meilleure maîtrise du langage a un impact indirect sur la composante de la participation scolaire, puisque les difficultés linguistiques sont un des facteurs déterminants du décrochage scolaire.

Ce rapport insiste sur l’importance des classes de transition, dont le but initial est l’apprentissage de la langue, et le but final de permettre au plus vite l’intégration du système scolaire normal. Il est d’ailleurs probable qu’en Suisse la scolarisation en classe d’accueil soit le principal facteur favorisant l’apprentissage du français.

Néanmoins, le rapport du service de recherche parlementaire insiste également sur l’importance des programmes extra-scolaires (tels que les activités proposées par la Croix Rouge à Genève) dans l’apprentissage de la langue, mais également dans l’immersion au travers d’activités culturelles et sportives. Ces activités proposées par la Croix-Rouge aux enfants migrants, avec la nécessité de communiquer en français avec les bénévoles et avec les autres enfants de langue différente, constituent donc un appui non négligeable à l’apprentissage du français et à leur intégration, comme en témoigne d’ailleurs la progression rapide et considérable de leur niveau de français au cours de l’année.

b. Evolution du comportement

Chacun à leur rythme, les enfants font preuve d’une excellente capacité d’adaptation, que ce soit entre eux ou avec les bénévoles. Malgré des débuts parfois difficiles au sein du groupe, une grande partie des enfants étant même indisciplinés et désobéissants, les règles de conduite sont petit à petit assimilées et respectées. On observe une évolution du comportement des enfants, permettant un déroulement plus paisible des activités.

Cette évolution positive se traduit par un épanouissement au fil du temps, et un plaisir toujours plus grand à faire partie du groupe et à participer aux activités.

3. Différences de comportement en fonction de plusieurs facteurs

Rappelons que les différences de comportement rapportées en fonction des expériences vécues dans le pays d’origine, du milieu familial et de la culture d’origine reposent sur l’interaction avec un petit groupe d’enfant, et qu’il s’agit donc de simples observations, mais en aucune façon d’un jugement de valeur. Même l’observation d’un très grand nombre d’enfants ne permettrait pas de tirer des conclusions objectives, car les différents facteurs exposés, ainsi que de nombreux autres facteurs (âge, personnalité individuelle, éducation parentale et en milieu scolaire) interagissent entre eux et sont tous des composants à part entière du comportement d’un enfant, comme autant de

biais. Ces mêmes facteurs socio-économiques et démographiques influencent d’ailleurs le comportement des enfants suisses. (31)

a. Expériences vécues

Le comportement des enfants migrants peut être influencé par de nombreux facteurs, notamment les expériences traumatiques vécues dans le pays d’origine, en particulier dans les zones de conflit, avec des risques très important d’exposition à la violence de la guerre (comme victime directe ou spectateur), mais aussi aux violences sexuelles et à la précarité extrême.

Ensuite, les conditions de vie dans un foyer de requérants d’asile (promiscuité, vie en communauté, précarité), ainsi que le stress associé aux longues procédures de demande d’asile, aux réponses négatives et aux rapatriements forcés, ont un impact sur le comportement de ces enfants, leur aptitude d’apprentissage, leur capacité d’adaptation et leurs compétences sociales. (32)

Enfin, à plus long terme, le déracinement entrainant la perte des repères culturels connus, et les difficultés d’intégration dans leur société d’accueil sont naturellement des facteurs qui ont un impact sur le comportement, voire la santé mentale des enfants migrants. (14–17)

b. Milieu familial

Bien entendu, comme pour des enfants de toute origine, leur comportement a tendance à être influencé par des facteurs démographiques tels que le nombre d’enfants dans la fratrie (enfant unique, familles nombreuses), la situation parentale (famille monoparentale, parents en conflits, etc.), l’éducation et la culture des parents.

De plus, il semble qu’au-delà des expériences de vie de l’enfant lui-même, le fait que les parents aient eux aussi vécu des traumatismes (en lien avec des conflits armés notamment), est un facteur de risque pour les enfants de développer les mêmes traumatismes. Par exemple, une étude a montré que les enfants dont les parents souffrent de syndrome de stress post-traumatique (PTSD), sont eux-mêmes plus à

dépression. Il n’est pas clair si la génétique est en cause, avec une susceptibilité pour ces affections plus importante dans certaines familles, ou si le fait d’être élevé par un ou plusieurs parents atteints de PTSD rend les enfants plus sensibles au développement de troubles semblables.

c. Culture

La culture se définit comme l’ensemble de savoirs et de pratiques (langue, religion, cuisine, musique, arts, pratiques sociales) qui s’acquièrent et se transmettent socialement au sein d’un groupe donné, et indiquent la façon d’aborder le monde sur les plans cognitif et émotionnel, ainsi que la manière de s’y comporter. Cet ensemble de savoirs partagés permet aux membres d’un même groupe social de communiquer, travailler et vivre ensemble. (34) Il s’agit d’un processus dynamique en constante transformation. Un même individu bénéficie de cultures multiples (ethnique, familiale, religieuse, professionnelle, institutionnelle). Ainsi pour Claudia Strauss et Naomi Quinn, professeurs d’anthropologie, « chaque personne est un point de jonction pour un nombre infini de cultures en partielle superposition ». (35)

On peut donc penser qu’il n’existe pas un enfant migrant mais une multitude d’enfants migrants, avec des comportements et des réactions propres à chacun, qui les distinguent entre eux et également d’avec les enfants ayant grandi en Suisse. La prise en charge de ces enfants nécessite donc une approche individualisée, que ce soit dans le milieu scolaire, de la santé ou globalement dans leur intégration sociale. Il n’est pas possible de déterminer de façon systématique un protocole de prise en charge de ces enfants en fonction de leur origine ou des traumatismes vécus, et il revient aux membres des systèmes éducatifs et de santé d’adapter leur pratique à chacun. Au vu de la grande proportion de patients migrants accueillis dans les hôpitaux suisses, une sensibilisation des soignants à cette problématique existe, et est très bénéfique pour les patients migrants, mais aussi pour les soignants, qui sont souvent démunis face à des patients issus d’une culture très différente de la leur.

Parmi les dispositifs visant à aider les soignants dans leur prise en charge de patients migrants, la consultation transculturelle aux HUG (36), est basée sur la formulation culturelle. Le guide de formulation culturelle figure en appendice du Diagnostic and

Statistical Manual of mental disorders IV (DSM-IV) (37). Cet outil permet une aide précieuse pour une prise en charge du patient intégrant son individualité, sa culture et ses croyances, tout en l’impliquant dans la compréhension des soins et dans les processus décisionnels le concernant. Il s’agit de comprendre l’impact de la culture (aussi bien celle du patient que celle du soignant) sur les soins. En effet la culture influence l’entièreté de la prise en charge clinique du patient : le type de plainte et sa formulation, le seuil de tolérance des symptômes, la compréhension des causes de la maladie et du pronostic, les attentes envers les soignants, les croyances concernant le traitement. Le guide de formulation culturelle permet d’obtenir toutes ces informations de la part du patient, tout en prenant en compte son groupe culturel de référence, son contexte familial et psychosocial (sources de tension ou de soutien), l’histoire de la migration, son implication dans sa culture d’origine mais aussi dans la culture hôte. La formulation culturelle consiste, grâce à ces informations, à identifier les problématiques du patient et leur implication dans la prise en charge clinique.

De plus, il ne faut pas négliger la culture du soignant, ainsi que la culture médicale locale, qui influencent notre façon d’appréhender la maladie, et par conséquent notre prise en charge. Il est également important de faire le point sur la dimension culturelle de la relation soignant-patient, c’est-à-dire les divergences de leurs deux cultures, la connaissance de la langue et de la culture de l’autre, l’implication de l’Histoire et de la politique. (34,38,39) La formulation culturelle permet aux soignants, même s’ils ne sont pas spécialisés en approche transculturelle, de donner du sens à la problématique du patient, et de construire avec lui une alliance thérapeutique.

d. Capacité de résilience

Il existe de très nombreuses définitions de la résilience. La Fondation pour l’Enfance de Paris la définit en 2000 : « La résilience est la capacité d’une personne ou d’un groupe à se développer bien, et à continuer à se projeter dans l’avenir, en présence d’événements déstabilisants, de conditions de vie difficiles, de traumatismes parfois sévères. » (40) En d’autres termes, il s’agit de l’accession à une adaptation émotionnelle (coping) et des objectifs sociaux souhaitables, malgré l’exposition à un risque considérable. Ce risque

plupart des gens comme un facteur de stress majeur ou une détresse émotionnelle pouvant altérer le fonctionnement normal. (41,42) La résilience représente la capacité à réussir dans des tâches développementales données. Les enfants exposés à des risques importants peuvent présenter différents niveaux de compétence de coping dans différents domaines. Ils peuvent donc développer des stratégies d’adaptation pour survivre à la situation difficile dans laquelle ils se trouvent, mais ne sont pas forcément pour autant complètement en bonne santé sur le plan affectif. Ainsi, certains auteurs remettent en question la pertinence d’une notion de résilience globale (40), et préfèrent rattacher la résilience à chaque domaine spécifique dans lesquels la stratégie d’adaptation est fructueuse (on parle alors de résilience académique, résilience sociale, résilience émotionnelle, etc.) (41)

La capacité de résilience repose sur des facteurs protecteurs et des fonctionnements protecteurs. Les facteurs de protection ou de vulnérabilité sont des caractéristiques inhérentes à chaque enfant. On peut citer par exemple le genre, les filles semblant moins susceptibles que les garçons à réagir aux difficultés psychosociales par des troubles du comportement ou des troubles émotionnels. L’intelligence représenterait également un facteur de protection, car elle sous-tend une meilleure capacité à développer des solutions et des stratégies d’adaptation en évaluant les comportements les plus adéquats. De plus, l’intelligence facilite la réussite scolaire, qui est elle-même un processus protecteur. Un autre facteur est le locus de contrôle interne, c’est-à-dire la tendance d’un individu à croire que les événements de la vie sont déterminés par ses propres efforts, et non par une force extérieure sur laquelle il n’a pas de contrôle. En effet, la sensation de garder le contrôle est associée à moins de stress et des expériences plus positives. Les compétences sociales sont également un facteur important, puisqu’elles permettent de rechercher l’assistance des pairs. (41,42)

Un autre argument appuyant cette composante « génétique » de la résilience est apporté par plusieurs études qui se sont intéressées à la survenue plus fréquente de différentes pathologies chez les patients migrants de certaines origines par rapport à d’autres, suggérant des différences inhérentes à l’origine, et non pas seulement au processus de migration. Il semblerait par exemple qu’en Angleterre, les adolescents migrants originaires de l’Inde de l’ouest présenteraient un taux d’hospitalisation plus élevé pour des troubles du comportement et de l’identité que les adolescents originaires du reste de l’Inde ou du Pakistan. (43)

Mais la résilience n’est pas qu’un trait de personnalité déterminé par la génétique, il s’agit plutôt d’un processus dynamique, influencé par l’interaction entre ces facteurs génétiques et l’environnement global d’une personne ainsi que son contexte de vie. (44) Il existe par conséquent un ensemble de processus protecteurs pouvant être sources de soutien dans l’adversité : le milieu familial, le groupe des pairs, l’école, la communauté, mais aussi la religion, l’environnement culturel et le système politique.

La figure ci-dessous représente le modèle socio-écologique du développement décrit par Bronfenbrenner en 1979 (45), permettant de déterminer pour chaque enfant les facteurs de risque et de protection pour son développement normal dans son contexte psychosocial.

Modèle socio-écologique du développement de l’enfant, Bronfenbrenner 1979

On comprend bien que dans une situation de conflit armé par exemple, les réseaux familiaux et sociaux sont altérés, de même que les infrastructures de la société telles que les établissements administratifs, écoles, hôpitaux. Cette désorganisation globale représente une perte des repères qui constituent les ressources d’un enfant pour résilience, et ainsi de diminuer le risque de survenue de conséquences délétères sur leur fonctionnement social, mental et émotionnel.

On voit dans ce modèle le rôle primordial des relations d’attachement, notamment avec la famille. Le soutien et l’encadrement parentaux sont des facteurs majeurs de la capacité de résilience (24). Leur absence, ou un fonctionnement parental défaillant, représentent à l’inverse un facteur de vulnérabilité très important. De plus, la santé mentale des parents est un fort prédicteur de la santé mentale des enfants (42,46)

Chez tous les enfants requérants d’asile côtoyés pendant cette année, des événements traumatisants ont pu être mis en évidence (conflits armés, déracinement, précarité), et des aptitudes à la résilience ont été observées. Le modèle socio-écologique nous montre l’importance des différents éléments du microsystème, tels que l’école, soulignant ainsi l’importance par exemple des classes d’accueil, qui permettent une scolarisation adaptée et soutenante pour ces enfants. En se basant sur ce modèle, on peut également considérer les activités de loisir proposées par la Croix-Rouge comme un processus protecteur faisant partie de ce microsystème. En plus de permettre de tisser des relations avec les pairs (qui représentent eux aussi un facteur de protection), elles permettent de créer des relations avec les bénévoles, qui peuvent endosser le rôle de ces

« tuteurs de résilience » décrits par Boris Cyrulnik. (47)

Un tuteur de résilience est un adulte qui manifeste de l’intérêt pour l’enfant, tissant un lien entre eux, tout en établissant les règles à respecter. L’équilibre entre ces deux paramètres permet à l’enfant de donner une signification et une orientation à son existence. Il s’agit du triangle fondateur de la résilience, développé par Jacques Lecomte.

(48)

Triangle fondateur de la résilience, Jacques Lecomte Guérir de son Enfance, O. Jacob, 2004

Pour que ce triangle fondateur de résilience fonctionne entre un adulte et un enfant, leur relation nécessite quelques caractéristiques très simples : le tuteur de résilience manifeste de l’empathie et de l’affection, met l’accent sur les aspects positifs de l’enfant, ne montre pas de découragement face aux échecs apparents, respecte le parcours de l’enfant, et encourage son estime de soi. Parallèlement, il fournit des repères en fixant les règles, en posant un cadre structurant. Tout adulte peut devenir un tuteur de résilience si une telle relation s’instaure entre lui et l’enfant, qu’il soit parent, membre de la famille, enseignant, éducateur. (48) La plupart des tuteurs de résilience le sont par instinct, sans avoir pleinement conscience de ce modèle, à l’instar des bénévoles de la Croix-Rouge, dont le rôle est justement d’apporter aux enfants migrants de l’affection, des encouragements, du respect, tout en maintenant le cadre. Chaque bénévole devient inconsciemment un tuteur de résilience pour un ou plusieurs enfants avec qui se développe une relation privilégiée.

On a vu dans le modèle socio-écologique du développement de Bronfenbrenner que le

On a vu dans le modèle socio-écologique du développement de Bronfenbrenner que le