Le blocage des voies de costimulation entre les lymphocytes T et B a été étudié afin d'induire une tolérance immunitaire. Les cibles possibles comprennent le système CD40/CD40L, CD28 et CD80/CD86, et l'antigène lymphocytaire T cytotoxique 4. Parmi les interactions entre cellules T et B la plus notable est celle du CD40 sur les cellules B avec le ligand CD40L sur les cellules T, et celle du CD28 sur les cellules T avec CD80/86 sur les cellules présentatrices d'antigène.
L'abatacept est une protéine de fusion qui combine un antigène associé aux lymphocytes T (antigène lymphocytaire T cytotoxique, CTLA-4) et une partie Fc modifiée d'IgG1. Il entre en concurrence avec le CD28 des lymphocytes T dans sa liaison au CD80/86, inhibant l'activation de T. Il ne réduit pas l'incidence des poussées mais améliore les symptômes articulaires et la capacité fonctionnelle. Dans les analyses secondaires, un bénéfice possible a été observé sur la néphropathie. De plus, il peut avoir un rôle dans la polyarthrite réfractaire.
Le ruplizumab et le toralizumab agissent sur la voie CD40/CD40L. Ils ont montré une efficacité modérée dans le LED, mais avec un taux significatif de complications thromboemboliques. La possibilité de restauration de la tolérance aux auto-antigènes a été étudiée au moyen de molécules appelées tolérogènes, avec une activité croisée contre les auto-anticorps à la surface des
3.
Médicaments qui inhibent les cytokines et les facteurs du
système de compléments
Des altérations des taux de diverses cytokines sont observées dans le LED. Agir sur ces médiateurs est complexe, en raison de leurs multiples effets [174].
Le tocilizumab est un anticorps monoclonal humanisé qui inhibe le récepteur IL-6. Il a montré une amélioration de la sérologie et des indices d'activité, mais produit une neutropénie significative. Le Sirukumab a des mécanismes similaires et fait l'objet d'une étude. Une intervention sur l'élévation de l'IL-10 a également été proposée. Les inhibiteurs de l'IFN-α, le sifalimumab et le rontalizumab, ont montré des résultats mitigés. Le potentiel des inhibiteurs du TNF-α, tels que l'infliximab, a été étudié. On s'intéresse également aux traitements dirigés contre les composants du complément, comme l'anticorps monoclonal eculizumab anti-C5 [184]-[185].
IV. LES PROTOCOLES THERAPEUTIQUES
Le traitement dépend de l’évolution de la maladie, ainsi que des organes et des systèmes affectés. L'atteinte légère à modérée comprend les patients présentant des manifestations cutanées et musculo-squelettiques d'intensité variable. Ceux-ci peuvent être traités avec des médicaments à faible niveau de toxicité, tels que les AINS, les corticostéroïdes et les antipaludiques. Lorsque l'affection est modérée à sévère, le traitement comprend généralement un traitement anti-inflammatoire et immunosuppresseur intensif. Les protocoles comprennent généralement une phase d'induction, qui vise à arrêter l'activité inflammatoire et immunologique systémique ou dans un organe spécifique. Ensuite, le traitement d'entretien tente d'éviter de nouvelles poussées et des dommages progressifs. Chez les patients présentant des manifestations sévères dans des organes plus importants, le traitement continue d'être basé sur l'association de corticoïdes et d'immunosuppresseurs. Les nouveaux traitements sont une alternative dans les cas réfractaires [161]-[169]-[170]-[171]-[186]-[187]-[188]-[189]-[190]-[191]-[192].
A. Traitement du lupus cutané
Le traitement standard du lupus cutané comprend une protection contre l'exposition au soleil, des corticoïdes topiques, des antipaludiques et des corticoïdes oraux à faible dose. Selon la gravité, le méthotrexate, l'azathioprine, le mycophénolate mofétil et le bélimumab sont également utilisés. Chez certains patients, il peut être nécessaire d'utiliser le cyclophosphamide, le rituximab, la
B. Traitement du phénomène de Raynaud
Le phénomène de Raynaud ne répond pas aux corticoïdes ou aux anti-inflammatoires. Il est conseillé d'éviter les déclencheurs, tels que le froid et certains médicaments (bêtabloquants, ergotiques), la protection par le port de gants et, si nécessaire, l'administration de médicaments à effet vasodilatateur ou inhibiteur du vasospasme (antagonistes calciques, nitroglycérine, prostaglandine E1, etc..).
C. Traitement des symptômes musculo-squelettiques
Le traitement comprend plusieurs médicaments: AINS, antipaludiques, méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil, antagonistes du TNF, bélimumab et rituximab. D'autres options incluent l'abatacept et le tocilizumab. Si des anti-TNF sont utilisés, l'induction éventuelle d'auto-anticorps doit être prise en compte. Le traitement immunomodulateur est réservé aux patients à risque d'arthropathie déformante ou d'arthropathie inflammatoire érosive similaire à celle observée dans la PR (rhupus o rupus).
D. Traitement des atteintes rénales
Lors de la planification du traitement de l’atteinte rénale, la biopsie est essentielle. La modalité de traitement est basée sur le sous-type de néphropathie. Les options classiques comprennent les corticoïdes et le cyclophosphamide. Des études sur le mycophénolate ont montré une efficacité similaire. Les cas bénins sont parfois traités avec de l'azathioprine ou du mycophénolate. Ces médicaments sont également utilisés dans le traitement d'entretien.
Chez les patients atteints de néphropathie de classe I et II, le traitement immunosuppresseur n'est généralement pas instauré, bien que certaines lignes directrices recommandent des schémas thérapeutiques variables de corticoïdes à faible dose et d'azathioprine, en particulier dans les néphrites de classe II avec protéinurie>1g/24 heures. La recommandation générale est que le traitement dans ces phases soit guidé par des manifestations extrarénales.
Dans les classes III à V, un traitement intensif est nécessaire. Il commence par une phase d'induction avec des corticoïdes plus un immunosuppresseur, tel que le cyclophosphamide pulsé ou le mycophénolate. Des doses élevées sont utilisées, selon le protocole des National Institute of Health développé dans les années 70 et 80, sous forme de pulsions (0,5-1,0 g/m2 par mois) pendant au moins 6 mois, suivies d'une impulsion tous les 3 mois pendant une année, et deux impulsions supplémentaires tous les 6 mois pendant une autre année. Le traitement corticoïde est généralement initié sous forme de bolus à base de méthylprednisolone, suivi de prednisone par voie orale.
Dans la néphrite membraneuse pure de classe V, certains groupes préconisent l'utilisation initiale de prednisone par voie orale associée au mycophénolate, en raison de sa moindre toxicité, et même des inhibiteurs de la calcineurine, bien que d'autres lignes directrices indiquent des protocoles similaires à ceux d'autres classes de néphrite. Le traitement d'entretien comprend des corticoïdes à faible dose, associés au mycophénolate ou à l'azathioprine.
Les lignes directrices définissent la rémission partielle ou complète comme une diminution de la créatinine sérique à <1,2 mg/dL ou 125% par rapport à la valeur initiale, une réduction de la protéinurie à moins de la moitié ou une
La durée du traitement d'entretien est difficile à déterminer. Une réduction progressive des doses de médicaments est tentée, en commençant par les corticoïdes. Le traitement atteint un niveau d'efficacité d'environ 80%. Même en suivant les recommandations rigoureuses des lignes directrices internationales, l'évolution est médiocre dans 20% des cas. Entre 10 et 30% des patients atteints de néphropathie lupique évoluent vers une insuffisance rénale terminale dans les 15 ans. Dans cette phase, les différentes modalités de traitement de substitution sont appliquées et les médicaments immunosuppresseurs sont progressivement réduits, voire doivent être évités, sauf indication contraire. Chez les patients porteurs d'aPL subissant une transplantation rénale, il existe un risque accru d'événements vasculaires dans le rein transplanté.
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