en 1991, le Haut Comité d’Etude et d’Information sur l’Alcoolisme (1954) est dissout et sa mission est confiée au Haut Comité d’Etude et de Santé Publique rattaché au secrétariat d’état à la santé.
L’observatoire Français des Drogues et des toxicomanies (OFDT)
Les orientations du plan gouvernemental de lutte contre la toxicomanie du 21 Septembre 1993 (plan Veil - Douste-Blazy).
29/12/1998. Un décret fixe les missions des C.C.A.A.(Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie) en application du texte législatif du 29 Juillet 1998 (lutte contre les exclusions).
Le C.C.A.A. s’inscrit dans un réseau, coordonne les différents partenaires médicaux et sociaux.
La France en 2001, compte 225 C.C.A.A. répartis sur 66 départements (Dr Guibé, Pontoise).
1998 B.Roques: Les “progrès récents dans la connaissance du fonctionnement du S.N.C.* ont permis d’éclaircir un certain nombre de questions posées par la consommation de substances psycho-actives”
(B. Roques, Rapport au secrétariat d’état à la santé. La dangerosité des drogues. 1998 .Edition Odile Jacob)
2.2 La santé publique
“La réduction des conduites d’alcoolisation et le développement d’un dispositif de prise en charge des personnes ayant des difficultés avec l’alcool sont inscrites dans les objectifs prioritaires de santé publique du Haut Comité de Santé Publique dans son rapport de 1994.” (D.D.A.S.S., Rennes 1996.)
La Santé Publique met en oeuvre une politique de Santé qui s’adresse à l’ensemble de la population, définit des objectifs. Ce sont :
• Les “actions gouvernementales de santé mentale avec le décloisonnement des pratiques, le développement de partenariats interprofessionnels et de réseaux, permettant de croiser les problématiques sanitaires, éducatives, sociales et médico-sociales.”
• Offre de soins et accessibilité aux soins du programme de santé publique. Le code de la Santé Publique prévoit la dimension pathologique de la conduite alcoolique et organise sa prévention et sa prise en charge.
* Système nerveux central
2.2.1 Les Réseaux *
Introduits par les ordonnances du 24 Avril 1996, on retiendra :
• afin de “...mieux répondre à la satisfaction des besoins de la population... les établissements de santé peuvent constituer des réseaux de soins spécifiques à certaines installations et activités de soins... ou à certaines pathologies.”
• Travail en réseaux avec les C.C.A.A.(Centre de cure Ambulatoire en alcoologie), les structures spécialisées.
Liaison avec les Unités d’alcoologie des hôpitaux et les centres de soins spécialisés pour toxicomanes.
2.2.2 L’alcoolisme, conduite addictive est un problème de Santé Publique.
La prise en charge de ce problème fait partie des missions de la M.I.L.D.T.**
1996 Le plan triennal de la MILDT:
La MILDT met en place entre 1999 et 2001, une réflexion sur les “aspects communs et spécifiques aux différentes addictions”.
1999 La circulaire sur l’addictologie de liaison
Ses missions : coordonner le pôle hospitalier, le pôle sanitaire, le pôle
→
les dépendances croisées et les poly-intoxications→ →
→
Les structures administratives d’évaluation de soins* source: Mission “Démographie des professionnels de santé” Novembre 2002
**Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues et la Toxicomanie
3.1 La santé mentale
3.1.1 Notion récente qui remplace celle de maladie mentale. En lien avec la définition de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) qui considère qu’“il ne s’agit pas d’une absence de maladie mais d’un état complet de bien-être, physique, mental et social.”(source: Rapport Final du groupe de travail DSG relatif à l’évolution des métiers en Santé Mentale” Avril 2002.)
3.1.2 Le Rapport Franco-Québécois sur l’évaluation des besoins en Santé Mentale.
3.1.3 La santé mentale est soutenue par le modèle bio-psycho-social .
“Le modèle tenant compte à la fois des aspects biologiques, psychologiques et sociaux, est en effet celui qui sous-tend les politiques de santé publique au plan international notamment au sein de l’OMS.”
(Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, novembre 2001).
“En fait on admet généralement que la santé mentale est en quelque sorte le résultat d’une interaction entre l’environnement, la société et les individus qui la composent.”(V. Kovess et aut.“Planification et évaluation des besoins de santé mentale”, Juin 2001.)
3.1.4 Le Plan gouvernemental de santé mentale rendu public le 14 Novembre 2001, propose de “croiser les problématiques sanitaires, éducatives, sociales et médico-sociales.” (DGS, Avril 2002)
3.1.5 Politique de décloisonnement envers les substances psycho-actives.
Objectif: Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie( Loi du 2 Janvier 2002 )
Le répertoire des équipes hospitalières de liaison en addictologie (Alcoologie, Toxicomanie, Tabaccologie) en 2002 recensait 208 Unités orientation alcoologie*, 144 Unités orientation Toxicomanie, 122 Unités orientation Tabaccologie.
La Santé mentale donne des outils de planification et d’organisation au niveau régional et départemental par ses « programmes et ses schémas régionaux de Santé ».
* Leur nombre est imprécis, toutes les Unités d’alcoologie ne figuraient pas à cette date dans ce recensement.
3.2 Redécouverte : l’approche globale
Le modèle bio-psycho-social précise à nouveau une conception qui apparaissait dans les années 40- 50-60 : individu-alcool-milieu ou sujet-produit-environnement
→ Redécouverte de la pluralité des facteurs recherches inter-disciplinaires
Les addictions doivent se comprendre comme la résultante de l’interaction de trois types de facteurs :
- les facteurs de risques liés aux produits
- les facteurs de risques environnementaux culturels et sociaux, stress
- les facteurs individuels de vulnérabilité 3.3 Rupture et continuité
3.3.1 Les consensus en pratique clinique.
Ex. Consensus sur les méthodes de sevrage de l’alcool.
“Le débat a porté essentiellement sur la prise en charge des alcoolo-dépendants et la possibilité qui a prévalu est celle d’un sevrage total.
L’abstinence doit être sans faille.”(Pr Roger Henrion de l’Académie nationale de médecine, Mars 1999, Le courrier des Addictions, n°2)
3.3.2 Les Référentiels et les Recommandations (ANAES) Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation
Les références pour la pratique clinique en alcoologie sont basées sur les travaux des conférences de consensus. Elles donnent lieu à des Recommandations de Pratiques Cliniques (les RPC).
3.3.3 Redécouverte : l’éducation thérapeutique
1952 « On doit donc espérer exercer une puissante action préventive contre l’alcoolisme et l’alcoolomanie par hygiène mentale infantile, l’éducation des parents et l’amélioration du milieu familial » (Dr Paul Perrin)
2002 « Il apparaît ainsi clairement que l’éducation thérapeutique va s’imposer dans les années à venir comme une part intégrante de la thérapeutique, au même titre que les traitements d’origine médicamenteuse ou technologique. De ce fait, il sera nécessaire de doter les établissements de santé, privés ou publics, en fonction de cette exigence de santé publique, de structures dédiées à l’éducation thérapeutique » (Mission “Démographie des professions de Santé” Novembre 2002)
CONCLUSION
Le 20ème sièle sera marqué par les continuités et discontinuités, les découvertes et redécouvertes, les ruptures et les avancées des politiques gouvernementales, des recherches médicales, des pratiques de soins.
Les lois, les décrets, les ordonnances, les orientations prises par les pouvoirs publics et les ministères accompagneront la démarche alcoologique de ces cinquante dernières années. La loi de 1954 sur les alcooliques dangereux pour autrui et les objectifs de santé publique des années 1990-2000 en sont l'illustration.
Du fléau social des années 50 au problème de Santé Publique de la fin des années 90, une compréhension bio-psycho-sociale de la conduite alcoolique est engagée. Elle situera le patient dans un ensemble où convergeront des facteurs individuels et collectifs et le placera dans les objectifs de santé publique, au centre du dispositif de soins.
Ces cinquante dernières années qui verront se mettre en place des structures de recherche, d'information et de soins, apporteront des données médicales, étiopathogéniques, biologiques et psychiques sur l'établissement des dépendances et construiront des stratégies thérapeutiques adaptées aux conduites addictives. Les conférences de consensus de ces dernières années qui en retiendront le(s) modèle(s), établiront des Référentiels et des Recommandations en pratique clinique.
POLITIQUES PUBLIQUES, ALCOOL ET PRODUITS PSYCHOACTIFS, Y A-T-IL UN PILOTE DANS L’AVION ?
ÉLÉMENTS POUR UN RÉFLEXION COMMUNE
Dr Patrick FOUILLAND*
Plan
Présentation et objectifs de cette communication Continuité et rupture Continuité
L’avenir ne se prévoit pas, il se prépare Vers la construction d’un acteur collectif Conclusions
Objectifs de cette communication Un propos « situé »
Pour nous remettre au même niveau d’information Confronter nos modes de lecture de la situation
Nous donner les moyens d’agir de façon plus efficace sur notre environnement professionnel
Anticiper sur les évolutions à venir
* médecin généraliste, directeur Centre Havrais d'alcoologie ambulatoire
Président de la F3A, Fédération des acteurs en alcoologie et en addictologie
CONTINUITÉ ET RUPTURE
CONTINUITÉ …
Au cours de ces trente dernières années, des réponses en terme de politiques publiques ont été peu à peu apportées :
Loi de 70 sur la toxicomanie
Création des CHA dans les années 70
Création des CSST et apparition de la MILDT dans les années 80 Loi Evin don le volet tabac a été moins battu en brèche que le volet alcool
Prise en compte de la nécessité de la réduction des risques, de la
substitution, concomitante avec l’épidémie de SIDA, dans les années 90 Les CCAA ont enfin un statut en 1998
Plan triennal de la MILDT
La circulaire sur les équipes de liaison 1999
La prise en charge par l’assurance maladie des CCAA puis des CSST dans les années 2000
Le plan Kouchner sur l’alcool
La loi de Janvier 2002 créant les CSAPA et
La Loi du 4 mars 2002, relative aux droits et libertés des malades et dans les cartons :
La loi sécurité sociale, la réanimation de la loi Evin, les décrets CSAPA, le plan quinquennal de la MLDT, la réforme de la Loi de 70
ET … RUPTURE
Mais cela ne va pas sans cahots (chaos ?) et sans incohérences :
Des intentions en matière de politiques publiques mais peu ou pas de moyens.
L’idée même de la réduction des risques a été lente à se développer L’action publique a été précédée par l’engagement des acteurs sociaux, et, fait nouveau par les usagers eux-mêmes
La prévention reste le parent pauvre
Le sursaut répressif et sécuritaire de cette dernière année
Des rapports qui ont fait progresser les prises de conscience : Rapport « TEN » et le dispositif ambulatoire
Rapport Roques 1998 qui présente une étude comparative des
substances psycho- actives sans se préoccuper de leur caractère légal ou non
Reynaud et Parquet qui rompent avec le terme « alcoolique » pour faire admettre celui de « personne en difficulté avec l’alcool »
Plan triennal de la MILDT qui intègre à ses missions traditionnelles de
« lutte contre la toxicomanie », la prise en compte des problématiques tabac et alcool
Et pendant ce temps-là…
L’épidémie de SIDA balaye la planète La consommation de Cannabis flambe
Il n’y a toujours pas à ma connaissance d’étude sérieuse (c’est à dire contrôlée et validée) sur les effets à long terme de la consommation de cannabis
En revanche, il y a pléthore d’avis et de prises de positions, plus idéologiques que scientifiques
L’alcool continue à faire 45 000 morts par an
LA REFONTE DE LA LOI DE 1970
Une loi d’abord de répression et non de santé publique
Une loi qui vise les mineurs et destinée à lutter contre le cannabis qui exclue la prison, mais rend les sanctions automatiques
(contraventions de 3ème, 4ème ou 5ème catégorie, avec inscription dans un casier judiciaire interne à la police)
Des soucis à se faire dans nos structures
Loi de contrôle social (fichier des usagers, quid des « récidivistes » ?) Afflux de mineurs…
Impréparation des structures, manque de moyens
L’AVENIR NE SE PRÉVOIT PAS, IL SE PRÉPARE Les CSAPA au congélateur
Mais sur le terrain les rapprochements entre les mondes de l’alcool et de la toxicomanie s’opèrent
Un plan quinquennal de la MILDT
Qu’il serait intéressant de voir venir (opportunité à saisir pour faire évoluer nos réponses)
Un mouvement national… Vers la construction d’un acteur collectif Des acteurs isolés
Des micro structures sans beaucoup de moyens
Chacun réinvente des façons d’agir, se coordonne comme il peut, monte des réseaux
Et l’on sent le besoin de mises en commun au plan national, de se doter d’outils communs
Présentation de la F3A
CONCLUSION
C’est le terrain qui assure la continuité de l’action de l’État
La valse hésitation des politiques publiques laisse souvent les acteurs sans indication
Ou alors des injonctions sans les moyens correspondants, abandonnés quelques temps plus tard.
Quoiqu’il en soit les réponses sont à inventer au plus près du terrain
ANNEXE
1-Le plan triennal 1999-2002 de la MILDT Recherche : connaître, savoir, comprendre
Communication : informer le grand public et créer une culture de référence fiable
Prévention : systématiser et élargir son champ tout en rappelant les interdits posés par la loi
Formation: harmoniser la connaissance des principaux acteurs Accueil, orientation, soins et insertion des usagers de produits psychoactifs
Appliquer la loi renforcer la répression du trafic
2-Rapport Roques 1998 :Dangerosité des drogues
Toxicité générale Forte Forte Eventuellement
Très forte Forte Forte Très Faible Très Faible Très forte