Coordination des Soins et de la Recherche en alcoologie
Cosra, association loi 1901
Siège Social, 148 route de Lorient 35000 Rennes Tel 02 99 59 67 82 Fax 02 99 59 70 73
20 ème anniversaire
9 Octobre 2003
Vers quelle alcoologie ?
Bilan de ces vingt dernières années Perspectives
Centre Hospitalier Universitaire Rennes
Amphithéâtre Bretagne, Bâtiment des Ecoles 2, rue Henri Le Guilloux, Rennes
d’après une aquarelle de S.Simon
Sommaire
Présentation de la journée Dr Marc Verlingue, médecin psychiatre ; Unité d'addictologie ,
Hôpital Saint Jean de Dieu Léhon
Président de la Cosra 3 Historique de la COSRA 35
Pr Michel Bourel, hépato-gastroentérologue, Rennes, Membre de l'Académie nationale de médecine, Paris,
Président d'honneur de la Cosra 5 L’alcoologie clinique depuis Pierre Fouquet
Découvertes et redécouvertes. Continuité et discontinuité
Mme. Annick Le Fol, psychologue clinicienne C.H. Guillaume Régnier,
Service des Maladies de l'Appareil Digestif, C.H.R.U Pontchaillou, Rennes 11 Etat des lieux de la politique en Santé Publique en Alcoologie
Dr Patrick Fouilland, médecin généraliste, directeur Centre Havrais
d'alcoologie ambulatoire 34 Le malade alcoolique en Centre de soins en alcoologie en 2003
M. Bernard Le François, Centre de la Bréhonnière,
Astillé-en-Cossé-le-Vivien 39
L’usager du système de Santé dans le cadre de la politique de réduction des risques en médecine de ville
Dr Bruno Regnault, médecin généraliste, Granville 47 Contribution à la réflexion par le « pictodrame humoristique »
Dr Si Ahmed Mohand Shérif, médecin psychiatre CH Saint-Malo 56 L’Alcoologie de liaison C.H.U. Rennes 81
L'alcool dans le monde de la nuit ANPA56, Vannes 85
Les consultations pré-sentencielles suite à des conduites délictuelles 88 CCAA RENNES
Les associations d'entraide du bassin rennais 90 Synthèse 93 Colloques C.O.S.R.A 35, Rennes de 1984 à 2003 94
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PRÉSENTATION DE LA JOURNÉE
Dr Marc VERLINGUE *
La journée du 20ème anniversaire de la COSRA est l’occasion de remercier chaleureusement ceux qui continuent à manifester leur enthousiasme pour cette cause.
Depuis 20 ans, beaucoup de choses ont changé. Les différents intervenants nous le diront.
Y a t-il aujourd’hui des risques pour l’alcoologie, et pour le soin spécifique ? Des risques majeurs ? Se pose toujours la question des moyens notamment de l’ambulatoire et la prévention alors même que le domaine du soin institutionnalisé semble progresser.
Sur ces questions, je pense, personnellement qu’au delà d’une position défensive extrême, il vaut mieux en toute sérénité confronter les opinions différentes pour éclaircir les désaccords ou les accords. Pensons aux questions :
de l’addictologie englobante ou pas à laquelle nous avons déjà beaucoup réfléchi mais qui n’a pas fini d’évoluer au vu des politiques actuelles notamment,
du réseau,
de l’abstinence qui se repose de manière différente, de l’alcoologie de liaison,
de la place des généralistes,
l’alcool et la justice (en outre, le travail pré ou post sentenciel que nous verrons aborder),
de l’alcool et milieu du travail, de l’alcool et la précarité,
La question qui reste à mon sens la plus importante est celle des associations d’entraide. Les lois récentes ont quasiment révolutionné notre abord par rapport aux usagers. Faut-il refaire le point de manière extensive avec les associations d’entraide qui ont depuis tellement longtemps préfiguré les évolutions actuelles.
Qu’est ce que cette notion d’usagers dans notre domaine ? Que devient la place du professionnel dans les structures de prévention, de soins ?
Pour terminer ce mot d’introduction, je reprendrai volontiers le terme de recherche. Il faut continuer à penser et à chercher pour éviter la catastrophe que nous voyons encore malheureusement et pour aller dans le même sens pour soulager la souffrance à terme.
Ainsi, après un vaste tour d’horizon dans un première partie, d’un état des lieux : de la COSRA (histoire et actualité) , de l’alcoologie, de la politique de santé publique en alcoologie et à partir d’un centre de soins et enfin à partir de la médecine de ville et de la politique de réduction des risques, nous aborderons dans une deuxième partie, L’alcoologie de liaison, le monde de la nuit, les consultations pré-sentencielles, les associations d’entraide, dans des directions plus ciblées et d’actualité.
Je remercie au nom de tous : Tous les membres de la COSRA,
Le Président d’honneur, M. Le professeur BOUREL,
Les vices présidents et anciens présidents, M. RICHARD, Mme LAUVIN et M. MORIN qui ont permis et permettent cette belle expérience de travail en commun et d’organisation d’échange de formation et d’information au service des personnes en difficulté avec l’alcool.
le comité d’organisation, en plus des sus cités, Annick LE FOLL, Jacques ALIX, Anne- Marie NANPON, Jean-François LECRIVAIN, Claude JOLLY, Hélyette LELIEVRE, Gilles LEMOINE, Didier RICHARD.
Dominique ROUESNEL et les laboratoires Lipha santé Merck et GSK.
La post cure l’Escale et son Directeur.
*médecin psychiatre ; Unité d'addictologie; Hôpital St Jean de Dieu ; Léhon et Président de la Cosra
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HISTORIQUE DE LA COSRA 35
Pr Michel BOUREL,
membre de l’Académie Nationale de MédecineMesdames, Messieurs...les soignants …les patients, En ces quelques mots, un ancien Président de 1986 à 1996 livrera trois messages :
- celui d’un bref historique de la COSRA - celui des réalisations de la COSRA
- celui d’impressions personnelles après ces dix ans de présidence et ces vingt ans de présence.
1-Historique de la COSRA.
N’est-il pas normal que, l’âge de la majorité étant passé, on s’arrête sur la route et jette un regard sur le chemin parcouru ?
Tout commence en 1982 avec l'ébauche d'une association pour la création et la gestion d’un service d’alcoologie ASA : association de soins en alcoologie.
Cette initiative naît de la conviction de trois personnalités de la nécessité de regrouper professionnels, organismes et militants concernés par le problème alcool.
- Marcel JAN, directeur du Foyer de post-cure l’Escale... qui devra disparaître malheureusement quelques années plus tard (1 985)
- Didier RICHARD, psychologue à la CHAA de Rennes - Annick LE FOL, psychologue au CHS
Cette dernière, forte de son expérience, de ses contacts professionnels et de ses lectures, avait mis au point, depuis trois ans (1979) au CHSP (dans le Service du Docteur Galland) une structure de Soins, les Iris. Née d’une réflexion sur l’organisation des soins et la réglementation du temps, cette structure élaborait un protocole multidisciplinaire et plurimodal :
• multidisciplinaire car regroupant médecins, psychologues, infirmiers, assistantes sociales et anciens malades.
• pluri-modal, c’est à dire, faisant appel, outre l’écoute individuelle, à l’approche corporelle, aux groupes de parole, l’ergothérapie et au sport (natation, équitation...)
Les buts de l’ASA exprimés dans ses statuts étaient : -de promouvoir une approche thérapeutique nouvelle - de favoriser la recherche de protocoles originaux
-d’élaborer les bases d’une structure de soins en Alcoologie.
Et puis, en 1983, pour des raisons conjoncturelles, ces prémices aboutissent à la création de la COSRA, COordination des Soins et de la Recherche en Alcoologie. Association Loi 1901 ((statuts JO du 22 octobre 1983) qui, dès sa création, affiche son aspiration à travailler en réseau.
Cette association coordonne en effet, un ensemble pluridisciplinaire :
- de structures CHR, CHSP, CHAA, Centres de réadaptation et de post-cure, Foyers de cure... auxquels s’associent CRAMB, CPAM, Conseil Régional. Mairie...
- de personnel soignant d’origines diverses, chacun apportant son expérience et ses méthodes médecins, psychologues, infirmiers, assistants sociaux, éducateurs, diététiciens
- et d’anciens malades.
Deux collèges forment le Conseil d’Administration de la COSRA :
- les membres de droit qui représentent une structure ou un établissement participant (CHR, CHSP, ODAS, DRASS, Mairie...) et sont désignés par ces structures
- les membres actifs groupés en deux catégories :
• les représentants d’Associations de buveurs guéris, de Foyers d’accueil et d’hébergement, de la CHAA, des unités d’hospitalisation, du CDPA...
• les membres élus par l’Assemblée générale en nombre égal à celui des représentants précédents.
Ce Conseil d’Administration définit les objectifs et les méthodes de travail ; il suscite la création de Commissions scientifiques spécialisées, travaillant une thématique découlant d’un consensus de ses membres ; chaque thématique devant aboutir, après plusieurs réunions et/ou auditions d’experts, à la rédaction de propositions d’action ou de mises au point, à l’organisation de Journées ou de Colloques.
Les comptes-rendus des séances du Conseil d’Administration sont rédigés de façon régulière, réaliste et pertinente par Jacques ALIX et Jean-François LECRIVAIN.
Le Conseil d’Administration élit un bureau au sein duquel sont élus un Président et deux vice-présidents.
Les Présidents successifs ont été :
- avant 1986 :
•1985 Monsieur Marcel JAN, Directeur du Foyer de post-cure l’Escale.
- après 1996 :
• Monsieur Didier RICHARD 1996-1998 psychologue au CHAA, doué d’imagination créatrice, de bienveillance dans le dévouement et de patience dans l’accompagnement.
• Madame le Docteur Laurence LAUVIN 1998- 2001 Médecin alcoologue au CHU, faisant preuve d’un esprit d’organisation technique et de coordination pugnace.
• Monsieur le Docteur Michel MORIN, 2001-2003 médecin du Service Médical Pénitentiaire Régional (SMPR), marqué pour la minutie de son argumentation, sa connaissance de l’homme et des milieux pénitentiaires ;
• Monsieur le Docteur Marc VERLINGUE, psychiatre à l’Hôpital Saint Jean de Dieu à Dinan, dont le dévouement et l’expérience de généraliste et de psychiatre sont reconnus.,
Il est impossible d’évoquer ces éminentes personnalités qui, au fil des années, ont présidé aux destinées de la COSRA, sans rendre hommage au Docteur Damien DELAMAIRE qui, pendant le même temps, travailla à nos côtés. Responsable de l’unité d’Alcoologie du CHRU, il fut Président de la Commission exécutive du CDPA, secrétaire de nombreuses Commissions COSRA ; il publia avec Philippe RITTER, « L’alcool sans l’Alcoolisme » aux collections " Ouest-France Médecine " avant de s’orienter, en 1989, vers la Médecine gériatrique. L’exemple de ce collaborateur et ami, prudent, motivé, chaleureux et discret demeure vivant parmi nous.
2 - Réalisations COSRA
Le bilan est riche des diverses réalisations de la COSRA. C’est le plus souvent l’aboutissement du travail des Commissions scientifiques spécialisées.
Mais il peut s’agir aussi :
• de publications :
- d’un organe de communication périodique. « COSRA CONTACT » dont la responsabilité est assumée par Mesdames Annick Le Fol et Anne-Marie NANPON.
- d'articles dans des revues spécialisées (par exemple dans le Bulletin de la SFA, d’Alcoologie plurielle, Médecine de l’Homme, Revue du Praticien...) ou des Congrès portant l’audience de la COSRA à l’étranger (par exemple Lausanne 1987, Berlin 1990, Stockholm 1991, Glasgow 1992...)
- de documents comme ceux émanant de la Commission Publicité, étudiant la réaction des patients à la présentation de pages publicitaires pour l’alcool ; de la Commission Pharmacie : la thèse de Doctorat en médecine de Madame Lavaud- Blanchard consacrée à l’effet sur le maintien de l’abstinence des médicaments à forte teneur en alcool le diplôme Universitaire en Alcoologie du docteur Adam consacrée aux diverses modalités thérapeutiques aidant au maintien de l’abstinence.
• d’éditions de livrets et plaquettes:
réalisés grâce à l’inlassable obligeance de Madame Jacqueline LASSALE de la CRAMB.
Fruits du travail des Commissions scientifiques spécialisées, ils traitent de l’information : - du malade hospitalisé 1983 définissant la perte de liberté vis à vis de l’alcool
- des mécanismes de reproduction de l’alcoolisme 1987
- du médecin généraliste 1989 : information sur l’Alcoologie, les systèmes de soins et les structures spécialisées.
- des prévenus comparaissant â l’audience « conduite en état d’ivresse »
- des usagers des urgences hospitalières (1997) et donnant des éléments de formation en Alcoologie des urgentistes
- des responsables d’entreprises (2000) concernant les conduites d’alcoolisation en milieu de travail
•••• de compte rendus, sous forme de fascicules, des Journées de travail et d’information .
Ils ont abordé les thématiques suivantes :
en 1984, Structures de soins et de dépistage
en 1985, L’accompagnement de la personne alcoolique en 1986, L’alcoolique, la parole et le corps
en 1987, Répétition de la conduite alcoolique en milieu familial
en 1988 Approche de la maladie alcoolique par les Foyers et les Mouvements - en 1990 ,Alcool et Justice
- en 1992, Que demande la personne alcoolique ?
- en 1996, Alcool et handicap
- en 998,Alcool et Urgences hospitalières. Formation en alcoologie des urgentistes - en 2001 Le sujet alcoolique et son entourage : Quelles souffrances, quelles issues thérapeutiques ?
3 - Impressions personnelles
Après dix années de Présidence et près de vingt ans de présence en COSRA, il est possible de faire un constat et de livrer quelques impressions personnelles.
Le constat
Le constat : La COSRA fonctionne comme permettant l’émergence d’un réseau, structure qui permet la mise en relation et les échanges entre soignants et soignés (Michel Reynaud et Philippe Jean Parquet 1999). Groupe pluridisciplinaire rassemblant les soignants
professionnels (médecins ou non) et les anciens malades.
Les impressions
Trente cinq ans de vie Hospitalo-universitaire permettent le recul évaluatif et la perception de ce qui fait l’originalité de l’activité COSRA.
C’est une activité d’humilité
L’absence de hiérarchie conduit à la soumission au consensus du plus grand nombre...
L’égalité des adhérents permet une confrontation avec l’expérience de chacun.
C’est une activité de patience.
Le temps est parfois long pour qu’au bout de plusieurs réunions de Commissions aboutissent des recommandations précises ou des orientations de soins.
C’est une activité de liberté et de solidarité.
Les adhérents prennent sur leur temps libre pour que la liberté des patients, perdue vis à vis de l’alcool soit retrouvée. Solidarité qui se manifeste à tout niveau dans ce groupe animé d’une même volonté d’aide et d’accompagnement.
Tels sont, Mesdames, Messieurs, qui que vous soyez, soignant ou patient, le constat d’un ancien président et les impressions qu’il a recueillis de sa présence parmi vous.
M. BOUREL
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L’ALCOOLOGIE CLINIQUE DEPUIS PIERRE FOUQUET. DÉCOUVERTES ET REDÉCOUVERTES.
CONTINUITÉ ET DISCONTINUITÉ.
Annick LE FOL, psychologue clinicienne*
L’histoire médicale en France retiendra communément une année:1966, un nom : Pierre Fouquet, médecin psychiatre à la clinique de Versailles (1948-1974) pour marquer la naissance officielle de l’alcoologie dans nos mémoires d’alcoologues.
L’histoire de la clinique de l’alcoolisme depuis Pierre Fouquet (1948-2003) s’inscrit dans un ensemble pluridisciplinaire où prennent place avec leurs résistances, leurs ruptures, leurs avancées, des données tant médicales que psychologiques ou sociales ainsi que les orientations et les décisions des politiques gouvernementales et des pouvoirs publics.
* C.H. Guillaume Régnier, spécialisé en psychiatrie, Rennes
Service des Maladies de l’Appareil Digestif (SMAD), C.H.U.de Rennes, Pontchaillou.
Ce siècle voit la persistance de l’abord moral (le buveur est un ivrogne), l’opinion publique qui désigne l’alcoolisme comme vice va peu à peu le comprendre comme maladie dans les années 50.
Le 19ème siècle apporte des connaissances médicales sur l’alcoolisme chronique
Alors que les conceptions de l’alcoolisme renvoient principalement à la théorie de la dégénérescence, la méthode anatomo-clinique va rendre possibles les recherches sur les pathologies engendrées par l’intoxication alcoolique.
L’on connaît depuis 1849 en Suède avec le Dr Magnus Huss, le syndrome alcoolique. Ce syndrome désigne l’ensemble des troubles et des lésions engendrées par l’alcoolisme chronique (alcoolicus chronicus). L’alcoolo- dépendance, elle, serait attribuable au Dr Ruyssen 1898.
→ L’alcoolisme est une maladie physique.
• Le Dr Huss aurait décrit au 19ème siècle, une “dipsomanie” ou
“oinomanie”, c’est-à-dire “une tendance qui pousse irrésistiblement à boire” (source: S.F.A. 1995).
• Le psychiatre Français Magnan (fin 19ème) s’intéresse à l’état mental du dipsomane.
→ Interrogation sur la participation de déterminants psychiques.
Les ligues: mouvements populaires de défense contre l’alcoolisme
Nous citerons La ligue nationale contre l’Alcoolisme, fondée en 1905 qui vient de La Société Française de Tempérance (1872) et de L’Union Française Anti- Alcoolique créée par le Dr Legrain (Ville-Evrard, département de la Seine) en 1894.
Elle deviendra en 1949, le Comité National de Défense Contre l’Alcoolisme.
1894 Les premiers quartiers spéciaux en France
Quartiers spéciaux de buveurs en service asilaire au Centre Psychiatrique de Ville-Evrard.
LE 19ÈME SIÈCLE. CONTINUITÉ ET RUPTURES
Généralités :
1-Le mouvement d’humanisation des hôpitaux et la révolution psychiatrique 2- La loi de 1954 et les sections de buveurs.
Les décisions politiques. Les commissions ministérielles, les ordonnances et les lois.
3- Prévalence des descriptions objectives des troubles dus à l’usage excessif ou chronique de l’alcool.
Pierre Fouquet et la naissance de l’alcoologie. Approche globale.
Le 20ème siècle donnera leur place aux données environnementales et aux facteurs psychiques. Recherche sur les facteurs génétiques.
4- Le 20ème siècle accroît ses connaissances sur les mécanismes physiques et psychiques de la dépendance. Etudes physiopathologiques. Avancée sur les mécanismes biologiques qui expliquent l’installation de la dépendance.
Théories membranaires. Neuro-transmetteurs. Neuro-médiateurs. Neuro- modulateurs.
L’alcoolisme entre dans le champ des conduites addictives.
5- Abordé comme fléau social, la fin du 20ème siècle l’envisagera en tant que problème de santé publique.
Au total au cours du 20ème siècle :
1) Le modèle médical rendra compte de la maladie alcoolique.
2) Le modèle bio-psycho-social intégrera les aspects multi-factoriels de la conduite addictive.
3) Le modèle des neuro-sciences tentera de rendre compte des mécanismes complexes du fonctionnement humain et de l’adaptation.
LE 20ÈME SIÈCLE
CONTINUITÉ ET DISCONTINUITÉ. DÉCOUVERTES ET REDÉCOUVERTES
Au cours de ses progressions et de ses résistances, ses continuités et discontinuités, le 20ème siècle concevra l’alcoolisme comme :
vice
fléau social
maladie physique
manifestation d’une maladie psychique conduite névrotique
délit
trouble du comportement
alcoolomanie
expression d’une maladie génétique
dépendance
conduite addictive
addiction
toxicomanie versus alcool
1 1912 Les prémices : Travaux de l’ingénieur Jacquet sur l’hygiène individuelle et sociale. Sont concernés par l’alcool et l’alcoolisme l’agriculture, l’industrie, le commerce, les législations. Etudes de consommations et de mortalité.
2 La médecine sociale des années 20 ouvre des dispensaires d’hygiène mentale.
⇒ Le docteur H. Toulouse et ses consultations en dispensaire en 1927.
3 La conception sociale de la discipline psychiatrique : Les réseaux naissants 1938 Tout un courant qui naît avant la seconde guerre mondiale, aboutira à développer une psychiatrie sociale.
Seront créés des dispensaires en psychiatrie avec réseaux d’assistantes sociales alors qu’“il n’existe en France ni doctrine, ni méthode du service social psychiatrique” ( P. Fouquet 1941)
LE DÉBUT DU SIÈCLE : ANNÉES 1910,1920, 1930 LES PRÉMICES DE L’ALCOOLOGIE, LES INFLUENCES
CONTINUITÉ ET DISCONTINUITÉ. DÉCOUVERTES ET REDÉCOUVERTES
On retiendra des années 40-50-60, la résurgence d’idées précédentes avec des paramètres nouveaux, la conception médicale organique et les recherches sur la vulnérabilité biologique, les facteurs psycho–sociaux et la dimension psychique des conduites d’alcoolisation, l’alcoologie naissante.
L’évolution des idées et des pratiques dans le domaine de l’alcoologie sera associée à deux événements majeurs : le premier est le mouvement d’humanisation des hôpitaux, le deuxième est la loi de 1954.
1- L’humanisation des hôpitaux
⇒ Aller au- devant des malades
⇒ Action éducative
a) Une “révolution psychiatrique” s’annonce qui prend racine dans la médecine sociale des années 25-30, se poursuit et voit de mettre en place la psychiatrie de secteur en 1960.
Avec les psychiatres Louis Bonnafé, F.Tosquelles, Henri Duchêne et Georges Daumézon ... s’engage une “révolution psychiatrique” qui nécessite de changer les lois, changer les structures, donner les moyens nouveaux pour les soins mais aussi pour la prévention, la réinsertion sociale...” (Source: S.F.A., 1995)
“Le service médico-social s’installe sur le terrain et va au-devant des malades...” (Pierre Fouquet 1945)
“Penser à la santé mentale, à l’hygiène mentale, au moins autant qu’à la maladie” vont amener à développer des missions préventives de dépistage et d’action éducative dans le lieu même”.
b) 1948 :Les thérapies institutionnelles accompagnent le mouvement humaniste des hôpitaux.
Les thérapies institutionnelles s’annoncent et se construisent en s’appuyant sur un discours humaniste de dignité de la personne (source: S.F.A. 1995)
Dans les hôpitaux, les docteurs J. Dublineau, P. Sivadon et Fr. Gantheret prônent des méthodes actives de “restructuration de la personnalité”, d’“activités médiatisées”, de “valeurs restructurantes”, de “réadaptation”, de
“réhabilitation”. Nous sommes à la fin des années 40, début des années 50.
⇒ redonner de la dignité à la personne et rééduquer
⇒ réadapter, restructurer, réhabiliter
⇒ activités médiatisées
MOITIÉ DU SIÈCLE: ANNÉES 1940- 1950-1960
CONTINUITÉ ET DISCONTINUITÉ. DÉCOUVERTES ET REDÉCOUVERTES
1952 Le Dr Paul Sivadon (Centre de traitement et de réadaptation de Ville- Evrard)
→ →
→ →
“application des méthodes thérapeutiques dites actives (jeux, sports, travail,etc.)” (Annales Médico-psychologiques, Tome II, n°3, Octobre 1952)2. Les bases de l’alcoologie et la loi de 1954
Une dimension bio-psycho-sociale dans une approche globale
1940 - 1960 La moitié du 20ème siècle marque avec Jellinek aux Etats-Unis et avec Fouquet et d’autres précurseurs en France le concept d’alcoolo- dépendance et l’approche globale individu-alcool-milieu*.
2.1- a Les précurseurs d’un champ spécifique de réflexion et de soins :
Ils sont quelques-uns à s’orienter vers une compréhension multi-factorielle de l’alcoolisme et une définition pluri-disciplinaire de l’alcoologie (Dr Champeaux, Dr Haas...)
1951 Le Dr Henri Duchêne annonce : “Un comportement humain d’une fréquence et d’une complexité aussi élevées que l’alcoolisme est nécessairement par là-même, susceptible de mettre en jeu toutes les doctrines et les disciplines qui concernent l’homme.”
1951 Le Dr H. Duchêne dirige une première consultation pour alcooliques à la Caisse d’Allocations Familiales, rue Viala à Paris(Source : S.F.A.)
1957 Le premier Centre d’Hygiène Alimentaire. Dr P.M. Le Go.
“Il y a plus de quinze ans a été créé le premier Centre d’Hygiène alimentaire existant dans le cadre d’une grande entreprise nationalisée.” (Dr P.M. Le Go, in Revue Alcool ou Santé,1973).
Les années 60 Elles voient les premières Unités dans les Hôpitaux Généraux, celle du Dr Haas de l’Hôpital St Cloud, par exemple. (Source : S.F.A.1995)
*milieu : ensemble de facteurs économiques et socio-culturels exerçant leurs influences directes et indirectes sur l’individu. (Source : S.F.A.)
2.1-b La naissance du “mouvement alcoologique” à Copenhague Quelques données :
1951 La conférence de Copenhague
La sortie du Disulfirame au Danemark (1948) amène la réunion à Copenhague d’un colloque en 1951.
Ce congrès sera le “point de départ du mouvement alcoologique contemporain”. (P. Fouquet).
Travaux collectifs menés dans un esprit de coopération par des sociologues, des psychologues, des juristes, des médecins.
P. Fouquet assiste à ce congrès qui donnera une définition large et pluridisciplinaire de l’alcoologie, le docteur Fouquet en reprendra le contenu en 1966, ce qui montre là, une continuité et un consensus.
2.2 La loi de 1954 sur les alcooliques dangereux pour autrui
Les ministères et les médecins s’allient à promulguer des lois.
La loi de 1954 est le résultat d’une décision politique et d’une volonté médicale (avec les docteurs Derobert et Dublineau).
Une loi répressive et curative qui organise les soins et la prévention
Cette loi de 1954 stipulait d’envoyer les malades alcooliques dangereux dans des lieux spécifiques dont les sections spéciales de buveurs créées à cet effet:
“Les cures en milieu hospitalier sont effectuées soit dans les services libres des hôpitaux généraux, soit dans les cliniques privées pour maladies mentales, soit dans les services fermés des hôpitaux psychiatriques, soit dans les établissements ou services spécialisés.”
Dr J. Rainaut, Aix-en- Provence :
“Ces centres et ces sections peuvent être annexés à un hôpital général (1) ou à un hôpital psychiatrique (2) ou être autonome” (3) ( in Revue de l’alcoolisme, 1974).
1 par exemple Lille, Valence, Compiègne
2 par exemple Aix-en-Provence et aussi le centre de post-cure de Chelles (Dr J. Dublineau) 3 par exemple le centre Louis Sevestre à la Membrolle-sur-Choisille (Indre-et-Loire)
Les cliniciens s’accordent pour constituer des “thérapies psycho- correctrices” dites “ortho-psycho-thérapies”.
⇒ “ La thérapeutique constitue un tout, vivant à restaurer cette personnalité à la fois dans ces aspects biologiques, moteurs et psycho-moteurs.” (J. Dublineau)
Le Dr Jean Dublineau (Centre Psychiatrique de Ville-Evrard, département de la Seine ) parle de :
“rénovation”
“techniques socio-thérapeutiques”
“revalorisation sociale”
J. Dublineau évoque “un essai de travail en liaison avec les problèmes de réemploi et de surveillance après sortie” (1962).
Le docteur Jacques Faure (1960):
“C’est une rééducation nouvelle manière avec un encadrement ...s’appuyant sur des motivations...sur une médication...sur des informations médico-scientifiques.”
“Elle instituera une psychothérapie communautaire ... Elle mettra en liaison, le médecin-directeur, le médecin du travail...”
3. Le fondateur de l’alcoologie en France: le docteur Pierre Fouquet
Le docteur Fouquet est dans le courant qui va porter la psychiatrie sociale jusqu’à la sectorisation en 1960 et séparer la biologie de la psychiatrie en 1969.
3.1 Le docteur Pierre Fouquet en 1941, exerce une activité en psychiatrie infantile, dans le domaine de la médecine sociale. Il participe au mouvement d’humanisation des hôpitaux qui crée des dispensaires d’hygiène mentale, de prophylaxie infantile, et qui aboutira à la psychiatrie de secteur.
Pierre Fouquet quitte le champ de la psychiatrie publique pour ouvrir en 1948 une petite clinique psychiatrique : la clinique de Versailles dont il sera médecin-directeur. Il exercera son activité jusqu’en 1974.
3.2 Dès 1950, P. Fouquet travaille à son étude majeure :“Névroses alcooliques”. Elle est publiée dans l’“Encyclopédie Médico-Chirurgicale”
en 1955.
De l’alcoolgie, il dira: “Ce n’est pas du tout un terme que j’ai créé”.
P. Fouquet datera la création de ce “néologisme” (alcoologie) en 1923.*
* M. de Cérésole en 1923. Nous ajouterons que ce terme aurait été signalé dès 1903.
L’ “Eloge de l’alcoolisme et (la) naissance de l’alcoologie” sera présenté par P.Fouquet en 1966 au symposium international de Gand.
Il définira l’alcoologie comme une :
“discipline consacrée à tout ce qui a trait dans le monde à l’alcool éthylique:
production, conservation, distribution, consommation normale et pathologique avec les implications de ce phénomène, causes et conséquences, soit au niveau collectif, national et international, social, économique et juridique, soit au niveau spirituel, psychologique et somatique. Cette discipline emprunte ses outils de connaissances aux principales sciences humaines, économiques, juridiques et médicales, trouvant dans son évolution ses lois propres.”
4. Les alcooliques et les médecins
4.1 Un “problème qui leur échappe”
1948 Quand P. Fouquet ouvre la clinique de Versailles, il observe “la relative inexpérience médicale face à un mal si répandu”... « Cette inexpérience touche les médecins hospitaliers, somaticiens et psychiatres et la médecine libérale. »*
A ce moment-là de sa pratique, pour les médecins, le terme alcoolisme
“évoque bien plus les retentissements organiques souvent terminaux de l’alcoolisation que les dépendances induites.”
1951 H. Duchêne : Démission des médecins devant ce problème qui leur échappe dans sa compréhension, sa clinique, sa thérapeutique.
1951 P. Fouquet parle de la méconnaissance du problème: le praticien les exhorte seulement à ne pas continuer à boire “et sans pouvoir attaché d’importance à un comportement resté mystérieux.”
“Que le patient ne puisse être valablement suivi par le médecin de pratique générale et que d’autre part il répugne souvent à consulter un psychiatre, aggrave un malentendu qui s’exprime par le fait paradoxal que relativement peu de médecins, psychiatres ou non déclarent avoir l’occasion de s’intéresser à cette question.” (P. Fouquet, 1952)
*recherche documentaire
Une opinion médicale désigne les alcooliques comme *:
D’abord:
1 Dégénérés et pervers
2 Retardés affectifs par fixation à un parent: “Ces sujets éprouvent de grandes
difficultés à assumer des responsabilités d’adultes.”
3 Rêveurs éveillés.
4 Complexe d’infériorité
5 Asthénie : “Il s’agit d’une fatigabilité rapide rendant pénible presque impossible, le moindre effort physique et mental.”
Ensuite:
Une autre opinion médicale retiendra l’aspect névrotique de la conduite et le déficit narcissique (Pr Brisset, 1978) dans la psychopathologie du buveur.
4.2 Des patients que les médecins “découvrent” :
L’alcoologie clinique est aussi une manière d’être avec le patient, de comprendre la complexité de sa conduite et d’apporter des réponses adaptées.
4.2.1. P. Fouquet “découvre” les buveurs excessifs dans les dispensaires après la seconde guerre mondiale. Les consultations font suite à des accidents de la route et des accidents de travail.
Le docteur Fouquet constate l’extrême diversité des patients et observe “la fondamentale incapacité du patient à s’abstenir” et rend compte de celle-ci par la conjonction de trois facteurs :
- le facteur psychique de “déficit initial de la personnalité”
- le facteur somatique de tolérance
- le facteur toxique du à l’imprégnation éthylique
1946 Le Dr Deshaies cherche à décrire “Les conditions psychologiques de l’alcoolisme”.
4.2.2. P. Fouquet constate que les consultants ont des formes d’alcoolisme différentes de celles de l’alcoolisme chronique. Ne présentent pas de troubles psychiatriques repérables (patients des hôpitaux psychiatriques) et d’atteintes somatiques avérées (patients des hôpitaux généraux). Ils constitueront le premier stade : alcoolite de la classification de Fouquet.
*classification des malades alcooliques proposée par le Dr Paul Perrin (1960) d’après Bowman et Jellinek
4.2.3. Un paradigme se fonde qui spécifie la maladie
« la perte de la liberté de s’abstenir de boissons alcoolisées » (P. Fouquet 1951)
1 “Une maladie pas comme les autres” (Dr Jean Clavreul)
2 “Il faut donc nous attacher maintenant à faire des hypothèses ... Pourquoi continue-t’il souvent jusqu’à la limite de ses forces, ne pouvant apparemment tenir aucun compte des conséquences désastreuses de tous ordres que ce fait entraîne?” (P. Fouquet)
3 Peut-on évoquer une disposition pathologique initiale commune à tous les alcooliques, et revêtant des intensités et des expressions très diverses
?(P.Fouquet)
⇒ P. Fouquet s’interroge sur des “identités structurales profondes dont la clinique descriptive se borne seulement à constater la coexistence” et il précise qu’“admettre comme base fondamentale de la propension à l’alcool, une frustration très archaïque au stade oral, rend compte de l’incapacité d’indépendance de ces malades, de leur recherche obstinée de dépendance et de leur éternelle protestation à cet égard”.
Plus loin il évoquera la névrose de frustration compensée par l’alcool.
⇒ P. Fouquet repère un fonctionnement psychique particulier : l’apsychognosie* (méconnaissance de son problème par le patient) et des facteurs de tolérance. Il faut savoir évaluer ces facteurs et leur interaction avec les facteurs de milieu.
4.3 Rupture apportée par la psychanalyse dans les années 50 et 60
D’abord : Elle lie alcoolisme et souffrance psychique et permet de se dégager des conceptions morales précédentes.Elle apportera un modèle explicatif à l’alcoolisme du sujet. Elle fera de l’alcoolisme, une névrose.
Ensuite : La psychanalyse apparaîtra comme un outil de travail non adapté à cette population de malades : “Le médecin-chef neuro-psychiatre devra se méfier de la psychothérapie individuelle à tournée psychanalytique”...“
Coupable d’être traumatisante”, “anxiogène” (Dr J. Faure,1960)
Après : Retour à l’observation clinique, le discours psychanalytique se modifie, (années 1980-1990-2000). « Les théories psychanalytiques demandent d’être (re)mises en perspective. » ( L’Information Psychiatrique -Vol 61- N°3- Avril 1985)
* concept présenté dans La Revue de l’Alcoolisme (1963)
4.4 Une “attitude compréhensive”
“L’application de la psycho-thérapie psychanalytique est décevante. Il ne faut pas frustrer le patient par ses silences, (il faut) être chaleureux, compréhensif, empathique, l’aider à dire ce qu’il ne parvient pas à dire lui- même.” (P. Fouquet)
“Il faut savoir les accueillir et les écouter”. C’est le changement d’une attitude médicale, qui avec Duchêne et Fouquet devient une attitude compréhensive.
Le médecin devra “essayer de comprendre pour être en mesure d’aider efficacement ceux qui viennent le consulter” (P. Fouquet).
4.5 Une psychothérapie « pragmatique »
“ La rééducation mettra en jeu une psychothérapie pragmatique, extérieure, collective et communautaire, inspirée par les lois du déconditionnement.” (Dr Jacques Faure, 1960)
4.6 Une « psychothérapie éducative » avec Pierre Fouquet et Jean Clavreul (1954)
La découverte en 1948 par Hald et Jacobsen, des effets antabuse du disulfirame (créer un réflexe de dégoût pour toute boisson alcoolisée) et introduit en France après le congrès de Copenhague en 1951, donne espoir aux malades alcoolo-dépendants et aux médecins que s’établisse une relation thérapeutique.(P. Fouquet)
1954 P. Fouquet et J. Clavreul engagent les patients alcooliques dans une psychothérapie éducative (1).
Le médecin offre une aide en donnant au patient des moyens pour sortir de sa dépendance et apporte des solutions.
Les “lettres” (Dr Fouquet, Dr Clavreul) Avec le Dr Jean Clavreul, le Dr Pierre Fouquet écrit les lettres (1954) au malade alcoolique (malade, entourage, famille). Ces lettres qui, par étapes, marquent une progression dans la cure font partie de ces moyens
Le contrat (Dr Clavreul). 1954 Jean Clavreul pose la question du contrat
dans la relation thérapeutique. L’abstinence doit être complète et définitive.
1. Essai de psycho-thérapie éducative in Annales Médico-Psychologiques, 1954.
5. Politiques et Ordonnances. Continuité et discontinuité
5.1 1951 L’OMS L’Organisation Mondiale de la Santé) aborde sur le plan international, le problème de l’alcoolisme. Le Dr Jellinek est conseiller à l’OMS.
L’alcoolisme est considéré comme une maladie par l’Association Médicale Américaine depuis 1956 et par l’OMS depuis 1979.
5.2 1959 Réseaux et liaison
En 1959 au Congrès de Psychiatrie de Lazne-Jesenik en Tchécoslovaquie (république Tchèque), on apprend que le Ministère Français de la Santé Publique et de la Population place la question du soin aux alcooliques dans le double contexte de la lutte contre les maladies mentales et la lutte contre le fléau alcoolique. Il est rappelé lors de cette rencontre internationale que les
“expériences de dispensaires d’hygiène mentale existent depuis 1946 et que en 1953 s’est crée à Paris un réseau de huit dispensaires spécialisés fonctionnant dans le cadre d’hygiène mentale avec pour principe de fonctionnement la liaison entre le médecin du dispensaire et le corps médical, le dispensaire et les services d’hospitalisation ... une équipe psychiatrique assure le dépistage des malades, conduit le traitement dans les services spécialisés et effectue la post-cure.”
5.3 La politique de secteur et les ordonnances de 1960 traitent ensemble des
“maladies mentales et de l’alcoolisme”.
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La circulaire du 15 Mars 1960 du Ministère de la Santé et de la population prévoit un équipement intra et extra-hospitalier : Création de centres de post-cure, ainsi que les premières Unités dans les hopitaux généraux .1- Des discordances
La prise en charge des patients alcooliques dans les hôpitaux dans les années 70 et 80 était à quelques exceptions près celle décrite par le docteur J. Rainaut en 1974 “une cure standart d’une vingtaine de jours, suivie de retour dans la nature.” (Revue de l’alcoolisme, 20, 1974, n°1).
Feront exception dans l’Ouest, quelques Centres Hospitaliers Spécialisés en Psychiatrie dont le C.H.S.P. de Rennes (service de M. le Dr J. Galland dès 1976-1977), le C.H.S.P. de Vannes (1976, Service Dr Pagot), le C.H.S.P. de Plouguernevel (1976, Service Dr Robert.)
LES ANNÉES 1970-1980 :
DÉCOUVERTES, REDÉCOUVERTES ET INNOVATIONS .PRATIQUE ET CLINIQUE.
Dans les hôpitaux ne relevant pas de la loi de 1954, la pratique habituelle renvoie à un modèle de soins, médical par la désintoxication, occupationnel par les ergothérapies, asilaire, protecteur et social par le refuge qu’il donne à des patients en rupture familiale ou en situation d’exclusion et par les solutions d’assistance qu’il tente d’apporter.
Loi 1954 : Le Dr J. Rainaut dirige une section de cure spécialisée pour alcooliques dans les Bouches-du-Rhône et note la différence de la spécificité de l’accueil du patient alcoolique et de la tolérance des équipes selon le statut de l’établissement.
En 1981, le docteur A. Rigaud décrit une situation encore générale :“ A l’hôpital psychiatrique, le traitement de l’alcoolique se résume alors à une cure expéditive à laquelle personne ne croît...” (Psychologie Médicale, 1981)
2- Les années 76-86 : Redécouvertes et innovations .
Rupture avec la pratique traditionnelle auprès des patients alcooliques ne relevant pas de la loi de 1954.
2. 1. dans la pratique hospitalière
remarque: Le docteur Jean Fouquet dans une étude menée par le Haut Comité d’Etudes et d’Information sur l’alcoolisme (1979) dira : “On entend parler maintenant de services nouveaux.”
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Initiatives : Les protocoles de soins de 1976 à 1986Elaboration d’une pratique avec protocoles pluridisciplinaires et contrats de soins, souvent issue d’initiatives individuelles venant de psychologues*, médecins**, infirmiers*** à Rennes, Plouguernevel et Vannes .
La premières réponse spécifique à Rennes s’élabore dans la relation avec les patients de 1976 à 1986.
Les stratégies thérapeutiques qui marqueront une rupture avec l’approche traditionnelle au CHSP de Rennes dans la deuxième partie des années 70, se fonderont sur l’observation clinique du patient en “cure de désintoxication”
dans le pavillon« Les Iris » service du Dr Galland. (1).
* Jean- François Croissant, C.H.S.de Plouguernevel (Côtes d’Armor), Annick Le Fol, C.H.S. de Rennes (actuel C.H. Guillaume Régnier, Ille-et- Vilaine)
** Lille, Paris
*** à Vannes, Bernard Gerbeaud, C.H.S. Centre de soins L’Ancre (C.H.S.P.)
1. observations cliniques abordées dans “Statut théorique et fonction dynamique de la culpabilité dans les groupes d’éthyliques” (A. Le Fol, D.E.A. Rennes, 1979-1980)
“C’est le mode d’intervention à condition qu’il réponde à une modalité structurale de l’alcoolique qui pourra donner lieu à un changement.” (1)
A partir du contenu clinique des groupes et des entretiens individuels (1976),il m’apparaît approprié, en réponse à la place de l’alcool prise dans la dynamique psychique du buveur et les effets destructeurs de son usage :
- d’aborder l’alcoolisme comme conduite (2) , de donner des contenants et des repères à des patients qui ont besoin d’étayage pour se réadapter dans leur sevrage, d’introduire de normes et des valeurs dans le soin (1) et de suppléer au manque d’alcool par d’autres objets d’investissements (contenu) (2).
C’est dans la relation avec les patients en “cure de désintoxication” que j’élaborerai des stratégies thérapeutiques de 1976 à 1986. Elles demanderont le concours d’infirmiers “motivés” et responsabiliseront le patient dans sa cure.
Elles l’engageront activement dans la construction de son abstinence et l’orienteront vers un processus de changement (2).
La thérapie se fait dans le groupe et par le groupe (“groupe de référence” et
“d’appartenance”) (1).
“ Le groupe thérapeutique engage l’alcoolique dans un réseau relationnel structurant...” (2).
“Le groupe (contenant) donnera ou créera l’interdit, la limite que le sujet alcoolique, ne peut seul, se donner” (2).
Les activités médiatisées poseront le cadre de l’intervention thérapeutique concrètement dans la réalité avec leurs techniques propres et leurs supports spécifiques (ex. Psychodrame, pratique de l’équitation...). Elles seront un étayage à la reconstruction du patient.
⇒ J’inclurai les Associations d’Anciens Buveurs dans le programme de soins.
⇒ L’abstinence totale et définitive est requise dans la visée thérapeutique.
⇒ Les objectifs du soin se feront dans une approche globale incluant les dimensions psychologique et relationnelle, somatique et physique, familiale et sociale.
Le modèle de protocole mis en place au début des années 80 à Rennes, Plouguernevel, Vannes est très proche de celui que nous voyons recommandé dans le rapport de mission de Parquet- Reynaud. (Rapport de Mission. Les personnes en difficulté avec l’alcool.1998)
1. “Réflexion sur la pratique des soins de l’Unité d’alcoologie “les Iris” au C.H.S.P. de Rennes, Annick Le Fol, 5/12/1986, Cosra, Rennes
2.".Présentation d’une Unité de soins aux alcooliques récemment créée dans un secteur de psychiatrie adulte” (Annick Le Fol, Dr J. Galland, Société de Neuro-Psychiatrie de L’Ouest, Vannes, 8/4/1984)
2. 2. dans la clinique du patient alcoolique
a-Dans l’unité d’alcoologie « Les Iris » du C.H.S.P. de Rennes, le groupe va présenter le double intérêt d’être un outil de soins approprié et le cadre d’une réflexion clinique.
“Il s’agira pour nous de prendre en compte dans la thérapie, certains signes cliniques communs aux alcooliques et renvoyant à la structure de dépendance” (1).
J’observe le défaut d’investissements psychiques et le manque de limites qui se révèlent dans la dynamique psychique du sujet alcoolique par la répétition.
(2)
Je suis attentive à la “pathologie du narcissisme”*, “la faillite de l’autonomisation”, “le problème d’identité” (2).
Je considérerai que le manque de volonté n’est pas une affaire de désir d’alcool mais une incapacité à s’abstenir et se limiter et je m’interrogerai sur les mécanismes psychiques en cause (3).
Dans la relation avec les patients, je comprendrai l’alcoolisme comme une conduite répétitive (2), comme un processus (3). A la suite de cliniciens psychanalystes, je l’aborderai comme une conduite d’addiction (3).
b-Les apports des cliniciens. Citons :
Le docteur J. P Descombey interroge la psychanalyse sur les plans clinique, théorique et technique**. Il dira qu’une psychothérapie peut s’engager
“grâce à une armature de réalité” et évoquera une « standardisation minima de la cure. »
L’Information psychiatrique1971
Les docteurs A. De Mijolla et S. A. Shentoub (C.H. Ste Anne, Paris) évoqueront la nécessité de la rencontre de l’alcoolique avec un “tiers interdicteur” (1973).
“Prédilection” dit Jean Bergeret, psychanalyste, “pour les manifestations agies, au détriment des élaborations mentales” (1981) (4).
* narcissisme toujours à refaire, en perte d’objets. L’alcool “regonfle”, refait de façon illusoire le narcissisme du sujet
* * notamment sur la question du désir et de la demande, voir travaux de J.P. Descombey, psychiatre, psychanalyste, alcoologue
1. Fonctionnement d’une Unité d’alcoologie à travers ses activités culturelles et thérapeutiques (A. LF Colloque B.A.S. 18/24 Janvier 1984, Rennes)
2 “Présentation d’une unité d’alcoologie récemment créée dans un secteur de psychiatrie adulte.” (A. Le Fol, Dr J. Galland 8/4/1984)
3 “Réflexion sur la pratique de soins de l’Unité d’Alcoologie “Les Iris” au C.H.S.P. de Rennes”, Cosra 5/12/1986 (A. Le Fol)
4. Aspects économiques du comportement d’addiction in “Le psychanalystes à l’écoute du toxicomane”.
3 - Redécouverte en clinique
3.1 L’addiction : la clinique la redécouvre dans les années 80 . Ce terme est employé par Jellinek en 1942 : il désigne l’“état de celui qui est adonné”.
Concept clinique dont Strauss et Mac Carthy disaient (1951) : “L’addiction peut être définie comme la situation dans laquelle la consommation de boissons alcoolisées devient persistante, répétitive, incontrôlable...”
1985 “Il n’y a pas de psychothérapie sous addiction en acte” (Dr J.P.
Descombey, psychiatre, psychanalyste, alcoologue)
3.2. 1972 Découverte par Rosalki de l’augmentation de l’activité de l’enzyme Gamma Gt induite par l’alcool.
3.3. 1972 : une circulaire paraît, "relative au règlement départemental de lutte contre les maladies mentales, l'alcoolisme et les toxicomanies."
3.4 1986 Le nouveau code de la santé publique remplace alcoolisme par maladies liées à l’alcool.
4- Les politiques gouvernementales
Les années 1970 - 1980 Continuité et discontinuité Quelques données :
1970 Les Consultations d’Hygiène Alimentaire.
1975 La circulaire Veil du 31 Juillet relative au dépistage et au traitement précoce de l’alcoolisme. Elle précise en créant les Centres d’Hygiène Alimentaire que la plupart des buveurs deviennent des alcoolomanes.
1978 La circulaire Denoix du 28 Mars relative à l’organisation des soins aux malades alcooliques dans les hôpitaux généraux: “Créer... une Structure d’accueil et de traitement des malades éthyliques des deux sexes...”
1983 La circulaire Ralite du 15 Mars relative à la prévention des problèmes liés à la consommation d’alcool. Création des Centres d’Hygiène Alimentaire et d’Alcoologie, les C.H.A.A : structures de soins, d’accueil et de prévention avec missions d’information, de formation et de recherche.
Il y avait 210 CHAA en 1995.
La circulaire D.G.S. du 15 Mars 1983 évoque “la possibilité que soit créée dans chaque centre hospitalier, une véritable Unité d’Alcoologie.”
Les percées cliniques des années 80 annonceront les orientations des années 90 et 2000. L’alcoolisme rentre dans le champ des conduites addictives.
Le malade alcoolique devient une personne en difficulté avec l’alcool. Cette désignation de la deuxième moitié des années 80, sera reprise par le rapport Parquet-Reynaud en 1998.
“Les évolutions de la société ont en effet transformé à la fois les pratiques des médecins et les comportements des patients, contribuant ainsi à faire évoluer considérablement les métiers de la santé.” (Mission”Démographie des professions de santé”, Novembre 2002.)
1- CONTINUITÉ, DÉCOUVERTES ET REDÉCOUVERTES La percée des neuro-sciences
- Perspectives physio-pathologiques des mécanismes de la dépendance.
- Les thérapies comportementales et cognitives se développent.
- Développement des neuro-sciences.
“Irruption massive des connaissances biologiques jusque-là inconnues.”(S.F.A., 1995)
“Des perspectives physiopathologiques des mécanismes de l’alcoolo- dépendance se dessinent, théorie de la condensation des amines biogènes, théorie membranaire, implication des neuro-transmetteurs et des échanges ioniques transmanbranaires entre autres. ( Source S.F.A., 1995).
Définition de l’alcoolisme
Une définition est donnée par le Conseil National sur l’alcoolisme et la drogue (U.S.A.) et par la Société Américaine de Médecine des Addictions. Ces organismes définissent en effet l’alcoolisme comme une “maladie primaire chronique avec des facteurs génétiques, psychosociaux et environnementaux influençant son développement et ses manifestations.” (1992)
La communauté scientifique internationale individualise trois grands types de comportements dans la consommation de substances psycho-actives et ceci, quelle que soit la substance concernée: l’usage, l’abus (usage nocif) et la dépendance.
LES ANNÉES 1990 - 2000 CONTINUITÉ. DÉCOUVERTES ET REDÉCOUVERTES.
2- CONTINUITÉ, DÉCOUVERTES ET PROGRESSION 2.1 Création et avançée des connaissances
en 1991, le Haut Comité d’Etude et d’Information sur l’Alcoolisme (1954) est dissout et sa mission est confiée au Haut Comité d’Etude et de Santé Publique rattaché au secrétariat d’état à la santé.
L’observatoire Français des Drogues et des toxicomanies (OFDT)
Les orientations du plan gouvernemental de lutte contre la toxicomanie du 21 Septembre 1993 (plan Veil - Douste-Blazy).
29/12/1998. Un décret fixe les missions des C.C.A.A.(Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie) en application du texte législatif du 29 Juillet 1998 (lutte contre les exclusions).
Le C.C.A.A. s’inscrit dans un réseau, coordonne les différents partenaires médicaux et sociaux.
La France en 2001, compte 225 C.C.A.A. répartis sur 66 départements (Dr Guibé, Pontoise).
1998 B.Roques: Les “progrès récents dans la connaissance du fonctionnement du S.N.C.* ont permis d’éclaircir un certain nombre de questions posées par la consommation de substances psycho-actives”
(B. Roques, Rapport au secrétariat d’état à la santé. La dangerosité des drogues. 1998 .Edition Odile Jacob)
2.2 La santé publique
“La réduction des conduites d’alcoolisation et le développement d’un dispositif de prise en charge des personnes ayant des difficultés avec l’alcool sont inscrites dans les objectifs prioritaires de santé publique du Haut Comité de Santé Publique dans son rapport de 1994.” (D.D.A.S.S., Rennes 1996.)
La Santé Publique met en oeuvre une politique de Santé qui s’adresse à l’ensemble de la population, définit des objectifs. Ce sont :
• Les “actions gouvernementales de santé mentale avec le décloisonnement des pratiques, le développement de partenariats interprofessionnels et de réseaux, permettant de croiser les problématiques sanitaires, éducatives, sociales et médico-sociales.”
• Offre de soins et accessibilité aux soins du programme de santé publique. Le code de la Santé Publique prévoit la dimension pathologique de la conduite alcoolique et organise sa prévention et sa prise en charge.
* Système nerveux central
2.2.1 Les Réseaux *
Introduits par les ordonnances du 24 Avril 1996, on retiendra :
• afin de “...mieux répondre à la satisfaction des besoins de la population... les établissements de santé peuvent constituer des réseaux de soins spécifiques à certaines installations et activités de soins... ou à certaines pathologies.”
• Travail en réseaux avec les C.C.A.A.(Centre de cure Ambulatoire en alcoologie), les structures spécialisées.
Liaison avec les Unités d’alcoologie des hôpitaux et les centres de soins spécialisés pour toxicomanes.
2.2.2 L’alcoolisme, conduite addictive est un problème de Santé Publique.
La prise en charge de ce problème fait partie des missions de la M.I.L.D.T.**
1996 Le plan triennal de la MILDT:
La MILDT met en place entre 1999 et 2001, une réflexion sur les “aspects communs et spécifiques aux différentes addictions”.
1999 La circulaire sur l’addictologie de liaison
Ses missions : coordonner le pôle hospitalier, le pôle sanitaire, le pôle ambulatoire.
3 - LES ANNÉES 2000
Discontinuité. Continuité. Découvertes. Redécouvertes
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les dépendances croisées et les poly-intoxications→ →
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La perte de contrôle, l’abus, la dépendance (DSM IV)→ →
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L’éducation thérapeutique→
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Les structures administratives d’évaluation de soins* source: Mission “Démographie des professionnels de santé” Novembre 2002
**Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues et la Toxicomanie
3.1 La santé mentale
3.1.1 Notion récente qui remplace celle de maladie mentale. En lien avec la définition de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) qui considère qu’“il ne s’agit pas d’une absence de maladie mais d’un état complet de bien-être, physique, mental et social.”(source: Rapport Final du groupe de travail DSG relatif à l’évolution des métiers en Santé Mentale” Avril 2002.)
3.1.2 Le Rapport Franco-Québécois sur l’évaluation des besoins en Santé Mentale.
3.1.3 La santé mentale est soutenue par le modèle bio-psycho-social .
“Le modèle tenant compte à la fois des aspects biologiques, psychologiques et sociaux, est en effet celui qui sous-tend les politiques de santé publique au plan international notamment au sein de l’OMS.”
(Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, novembre 2001).
“En fait on admet généralement que la santé mentale est en quelque sorte le résultat d’une interaction entre l’environnement, la société et les individus qui la composent.”(V. Kovess et aut.“Planification et évaluation des besoins de santé mentale”, Juin 2001.)
3.1.4 Le Plan gouvernemental de santé mentale rendu public le 14 Novembre 2001, propose de “croiser les problématiques sanitaires, éducatives, sociales et médico-sociales.” (DGS, Avril 2002)
3.1.5 Politique de décloisonnement envers les substances psycho- actives.
Objectif: Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie( Loi du 2 Janvier 2002 )
Le répertoire des équipes hospitalières de liaison en addictologie (Alcoologie, Toxicomanie, Tabaccologie) en 2002 recensait 208 Unités orientation alcoologie*, 144 Unités orientation Toxicomanie, 122 Unités orientation Tabaccologie.
La Santé mentale donne des outils de planification et d’organisation au niveau régional et départemental par ses « programmes et ses schémas régionaux de Santé ».
* Leur nombre est imprécis, toutes les Unités d’alcoologie ne figuraient pas à cette date dans ce recensement.
3.2 Redécouverte : l’approche globale
Le modèle bio-psycho-social précise à nouveau une conception qui apparaissait dans les années 40- 50-60 : individu-alcool-milieu ou sujet- produit-environnement
→ Redécouverte de la pluralité des facteurs recherches inter-disciplinaires
Les addictions doivent se comprendre comme la résultante de l’interaction de trois types de facteurs :
- les facteurs de risques liés aux produits
- les facteurs de risques environnementaux culturels et sociaux, stress
- les facteurs individuels de vulnérabilité 3.3 Rupture et continuité
3.3.1 Les consensus en pratique clinique.
Ex. Consensus sur les méthodes de sevrage de l’alcool.
“Le débat a porté essentiellement sur la prise en charge des alcoolo- dépendants et la possibilité qui a prévalu est celle d’un sevrage total.
L’abstinence doit être sans faille.”(Pr Roger Henrion de l’Académie nationale de médecine, Mars 1999, Le courrier des Addictions, n°2)
3.3.2 Les Référentiels et les Recommandations (ANAES) Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation
Les références pour la pratique clinique en alcoologie sont basées sur les travaux des conférences de consensus. Elles donnent lieu à des Recommandations de Pratiques Cliniques (les RPC).
3.3.3 Redécouverte : l’éducation thérapeutique
1952 « On doit donc espérer exercer une puissante action préventive contre l’alcoolisme et l’alcoolomanie par hygiène mentale infantile, l’éducation des parents et l’amélioration du milieu familial » (Dr Paul Perrin)
2002 « Il apparaît ainsi clairement que l’éducation thérapeutique va s’imposer dans les années à venir comme une part intégrante de la thérapeutique, au même titre que les traitements d’origine médicamenteuse ou technologique. De ce fait, il sera nécessaire de doter les établissements de santé, privés ou publics, en fonction de cette exigence de santé publique, de structures dédiées à l’éducation thérapeutique » (Mission “Démographie des professions de Santé” Novembre 2002)
CONCLUSION
Le 20ème sièle sera marqué par les continuités et discontinuités, les découvertes et redécouvertes, les ruptures et les avancées des politiques gouvernementales, des recherches médicales, des pratiques de soins.
Les lois, les décrets, les ordonnances, les orientations prises par les pouvoirs publics et les ministères accompagneront la démarche alcoologique de ces cinquante dernières années. La loi de 1954 sur les alcooliques dangereux pour autrui et les objectifs de santé publique des années 1990-2000 en sont l'illustration.
Du fléau social des années 50 au problème de Santé Publique de la fin des années 90, une compréhension bio-psycho-sociale de la conduite alcoolique est engagée. Elle situera le patient dans un ensemble où convergeront des facteurs individuels et collectifs et le placera dans les objectifs de santé publique, au centre du dispositif de soins.
Ces cinquante dernières années qui verront se mettre en place des structures de recherche, d'information et de soins, apporteront des données médicales, étiopathogéniques, biologiques et psychiques sur l'établissement des dépendances et construiront des stratégies thérapeutiques adaptées aux conduites addictives. Les conférences de consensus de ces dernières années qui en retiendront le(s) modèle(s), établiront des Référentiels et des Recommandations en pratique clinique.
POLITIQUES PUBLIQUES, ALCOOL ET PRODUITS PSYCHOACTIFS, Y A-T-IL UN PILOTE DANS L’AVION ?
ÉLÉMENTS POUR UN RÉFLEXION COMMUNE
Dr Patrick FOUILLAND*
Plan
Présentation et objectifs de cette communication Continuité et rupture Continuité
L’avenir ne se prévoit pas, il se prépare Vers la construction d’un acteur collectif Conclusions
Objectifs de cette communication Un propos « situé »
Pour nous remettre au même niveau d’information Confronter nos modes de lecture de la situation
Nous donner les moyens d’agir de façon plus efficace sur notre environnement professionnel
Anticiper sur les évolutions à venir
* médecin généraliste, directeur Centre Havrais d'alcoologie ambulatoire
Président de la F3A, Fédération des acteurs en alcoologie et en addictologie
CONTINUITÉ ET RUPTURE
CONTINUITÉ …
Au cours de ces trente dernières années, des réponses en terme de politiques publiques ont été peu à peu apportées :
Loi de 70 sur la toxicomanie
Création des CHA dans les années 70
Création des CSST et apparition de la MILDT dans les années 80 Loi Evin don le volet tabac a été moins battu en brèche que le volet alcool
Prise en compte de la nécessité de la réduction des risques, de la
substitution, concomitante avec l’épidémie de SIDA, dans les années 90 Les CCAA ont enfin un statut en 1998
Plan triennal de la MILDT
La circulaire sur les équipes de liaison 1999
La prise en charge par l’assurance maladie des CCAA puis des CSST dans les années 2000
Le plan Kouchner sur l’alcool
La loi de Janvier 2002 créant les CSAPA et
La Loi du 4 mars 2002, relative aux droits et libertés des malades et dans les cartons :
La loi sécurité sociale, la réanimation de la loi Evin, les décrets CSAPA, le plan quinquennal de la MLDT, la réforme de la Loi de 70
ET … RUPTURE
Mais cela ne va pas sans cahots (chaos ?) et sans incohérences :
Des intentions en matière de politiques publiques mais peu ou pas de moyens.
L’idée même de la réduction des risques a été lente à se développer L’action publique a été précédée par l’engagement des acteurs sociaux, et, fait nouveau par les usagers eux-mêmes
La prévention reste le parent pauvre
Le sursaut répressif et sécuritaire de cette dernière année
Des rapports qui ont fait progresser les prises de conscience : Rapport « TEN » et le dispositif ambulatoire
Rapport Roques 1998 qui présente une étude comparative des
substances psycho- actives sans se préoccuper de leur caractère légal ou non
Reynaud et Parquet qui rompent avec le terme « alcoolique » pour faire admettre celui de « personne en difficulté avec l’alcool »
Plan triennal de la MILDT qui intègre à ses missions traditionnelles de
« lutte contre la toxicomanie », la prise en compte des problématiques tabac et alcool
Et pendant ce temps-là…
L’épidémie de SIDA balaye la planète La consommation de Cannabis flambe
Il n’y a toujours pas à ma connaissance d’étude sérieuse (c’est à dire contrôlée et validée) sur les effets à long terme de la consommation de cannabis
En revanche, il y a pléthore d’avis et de prises de positions, plus idéologiques que scientifiques
L’alcool continue à faire 45 000 morts par an
LA REFONTE DE LA LOI DE 1970
Une loi d’abord de répression et non de santé publique
Une loi qui vise les mineurs et destinée à lutter contre le cannabis qui exclue la prison, mais rend les sanctions automatiques
(contraventions de 3ème, 4ème ou 5ème catégorie, avec inscription dans un casier judiciaire interne à la police)
Des soucis à se faire dans nos structures
Loi de contrôle social (fichier des usagers, quid des « récidivistes » ?) Afflux de mineurs…
Impréparation des structures, manque de moyens
L’AVENIR NE SE PRÉVOIT PAS, IL SE PRÉPARE Les CSAPA au congélateur
Mais sur le terrain les rapprochements entre les mondes de l’alcool et de la toxicomanie s’opèrent
