Contexte politique

Le Canada comporte deux ordres de gouvernement reconnus dans la Constitution : un gouvernement central ou « fédéral » et dix provinces. Alors qu’ils ne possèdent pas le statut constitutionnel des provinces, les trois territoires du Nord assument plusieurs des mêmes responsabilités quant aux politiques et aux programmes, y compris celles des soins de santé.

Lorsqu’on mesure d’après un certain nombre de critères, dont le contrôle des dépenses et des revenus à l’échelle provinciale par rapport au gouvernement central, on remarque que le pays est devenu une fédération plus décentralisée depuis le début des années 1960 (Watts, 2008). Cette tendance découle en partie de la lutte menée par les gouvernements successifs du Québec pour obtenir une plus grande autonomie pour leur province du gouvernement fédéral (Requejo, 2010). Ces dernières années, d’autres gouvernements provinciaux ont ajouté leur voix à celle du Québec pour exiger une certaine compensation vis-à-vis de ce qu’ils perçoivent comme un déséquilibre fiscal entre les responsabilités de dépenses toujours croissantes des provinces, en particulier pour les soins de santé, et la capacité beaucoup plus importante du gouvernement central de générer des revenus. Certains gouvernements provinciaux (p. ex. l’Alberta) ont parfois réclamé moins de conditionnalité du côté fédéral et une plus grande flexibilité sur le plan de la Loi canadienne sur la santé.

À la différence des provinces et des territoires, les gouvernements locaux ou municipaux ne sont pas reconnus dans la Constitution. Ce sont plutôt des unités politiques créées en vertu de la loi gouvernementale provinciale. Les provinces délèguent le pouvoir et la responsabilité des infrastructures et de la prestation des services publics locaux aux gouvernements municipaux et de comté.

Historiquement, les gouvernements locaux jouent un rôle, quoique modeste, dans l’administration et la prestation de services de santé. Cependant, le modèle de la Saskatchewan, soit des services hospitaliers et des soins médicaux à payeur unique avec un système de paiements centralisé administré par les gouvernements provinciaux, a finalement été adopté par les autres provinces et territoires (Taylor, 1987; Tuohy 2009).

Des élections ont lieu en moyenne tous les quatre ans pour la Chambre des communes fédérale ainsi que pour les législatures provinciales et territoriales selon un système³ électoral basé sur le scrutin majoritaire uninominal à un tour dans les circonscriptions FPT. La compétition politique se déroule surtout dans le contexte de partis politiques compétitifs et de débats contradictoires.⁴ Sauf pour le Nouveau Parti démocratique (NPD), un parti socio-démocrate, les partis provinciaux ont une organisation distincte des partis politiques de l’échelle fédérale. Le premier ministre est le chef du parti du parti majoritaire à la Chambre des Communes et il choisit les ministres du Cabinet parmi les

3 Chaque électeur sélectionne un candidat. Tous les votes sont comptés et le candidat qui obtient le plus de votes dans une circonscription géographique définie est déclaré gagnant, sans égard au nombre de votes recueillis par le parti politique du candidat au niveau national, provincial ou territorial.

4 Il existe deux exceptions à cette règle : les gouvernements du Nunavut et des Territoires du Nord-Ouest sont formés par les élus individuels sans appartenance politique, et les membres du Cabinet sont choisis par les membres de l’Assemblée législative au moyen d’un vote.

membres élus, un système qu’on retrouve aussi dans les provinces et un territoire, le Yukon. Présentement, il y a quatre partis politiques nationaux qui s’efforcent de présenter des candidats dans toutes les circonscriptions du Canada : le Parti conservateur du Canada, le NPD, le Parti libéral du Canada et le Parti vert du Canada. Il y a également un parti régional, le Bloc Québécois, mais son influence a été grandement réduite depuis les élections fédérales de 2011. Établi au début des années 1990 pour faire avancer la cause de l’indépendance du Québec par rapport à la fédération canadienne, le Bloc défend régulièrement ce qu’il définit comme les intérêts du Québec au Parlement du Canada, et appuie une décentralisation progressive du pouvoir et de l’autorité du gouvernement central vers les provinces. Lors des élections fédérales de 2006, le Parti conservateur du Canada, sous la direction de Stephen Harper, a vaincu le gouvernement libéral qui était au pouvoir depuis 1993. Les conservateurs de Harper ont été défaits à la suite d’une motion de censure, mais ont gagné les élections de 2008 et de 2011, où ils ont formé un gouvernement minoritaire, puis majoritaire (tableau 1.6).

Tableau 1.6

Résultats des élections fédérales du 14 octobre 2008 et du 2 mai 2011

Parti politique 2008 2011

Sièges Vote populaire (%) Sièges Vote populaire (%)

Parti conservateur 143 37,6 166 39,6

Nouveau Parti démocratique 37 18,2 103 30,6

Parti libéral 77 26,2 34 18,9

Bloc Québécois 49 10,0 4 6,0

Parti vert 0 6,8 1 3,9

Parti indépendant 2 0,7 0 0,4

Autres 0 0,5 0 0,6

Sources : Élections Canada (2008, 2011).

À l’échelle internationale, le Canada est un membre fondateur des Nations Unies et, en vertu de sa longue histoire en tant que colonie autonome au sein de l’Empire Britannique, un membre influent du Commonwealth britannique des nations. Étant donné son statut de pays francophone ainsi que de pays anglophone, le Canada est aussi membre de l’Organisation internationale de la Francophonie, comme le sont les provinces de Québec et du Nouveau Brunswick.

La santé mondiale fait partie de la politique étrangère et de l’Aide au développement international du Canada. Le Canada est le signataire de plusieurs conventions internationales qui reconnaissent le droit à la santé, dont les plus importants sont la Déclaration universelle des droits de l’homme (1948)

et le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (1976). Le gouvernement du Canada a joué un rôle clé dans la création de la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé en 1986, une déclaration fortement influencée par le rapport Lalonde de 1974, qui exerce son influence à l’échelle mondiale et souligne les effets des déterminants sociaux de la santé (Kickbusch, 2003). En 1991, le Canada a ratifié la Convention des Nations Unies relative aux droits de l’enfant et ses dispositions concernant la santé des enfants et leur droit aux soins de santé. En 1997, le Canada est devenu membre du Traité de l’Organisation mondiale de la propriété intellectuelle sur le droit d’auteur, qui a d’importantes conséquences sur le brevetage des médicaments sur ordonnance de même que sur la recherche et le développement dans le secteur médical en général.

Le Canada est également un participant actif au sein de l’OMS et de son bureau régional en Amérique, l’Organisation panaméricaine de la santé. Sous l’égide de l’OMS, la Convention-cadre pour la lutte antitabac (OMS, 2003) s’efforce d’élargir et de renforcer les mesures de santé publique visant à réduire la consommation de tabac et de ce fait réduire ses effets nocifs sur la santé partout dans le monde. En tant que pays ayant réussi à diminuer son taux d’utilisation du tabac de façon dramatique au cours des dernières décennies, le Canada a joué un rôle constructif dans la négociation de cette convention historique, facilitant par le même temps un effort global pour réduire la consommation de tabac (Kapur, 2003; Roemer, Taylor et Lariviere, 2005).

Le Canada a également servi de catalyseur pour l’établissement en 2001 de l’Initiative de sécurité sanitaire mondiale (ISSM) dirigé par les ministres ou les secrétaires de la santé de huit pays (le Canada, la France, l’Allemagne, l’Italie, le Japon, le Mexique, le Royaume-Uni et les États-Unis), et de la Commission européenne où l’OMS agissait à titre de conseiller technique. En plus de ses efforts visant à renforcer la préparation mondiale et la réaction aux menaces de terrorisme chimique, biologique ou radionucléaire et de son travail portant sur l’endiguement des maladies infectieuses, l’ISSM a mis au point un protocole d’approvisionnement en vaccins. Le Canada a joué un rôle de premier plan en conjonction avec l’OMS dans la suppression et la prévention des maladies chroniques, et a aidé à établir un Cadre de coopération sur l’entente concernant les maladies chroniques en 2005.

En outre, le Canada est membre de l’Organisation mondiale du commerce (OMC) et, avec les États-Unis et le Mexique, un membre de l’Accord de libre-échange nord-américain (ALENA). L’ALENA et l’Accord général sur le commerce des services (AGCS), dans le cadre de l’OMC, ont une très large portée, mais ils contiennent tous deux des dispositions qui empêchent

en principe les services de soins de santé du secteur public de tomber sous ces règles commerciales. L’ALENA, par exemple, soustrait tous les « services sociaux établis ou maintenus à des fins d’intérêt public » de ses dispositions concernant la libéralisation du commerce et des investissements. En contrepartie, l’AGCS s’applique seulement aux services et aux secteurs qui sont assujettis à l’accord de façon explicite, et certains pays comme le Canada ont choisi de ne pas inclure leurs services de soins de santé du secteur public dans l’AGCS (Romanow, 2002; Ouellet, 2004). Néanmoins, il continue d’y avoir une certaine nervosité relativement aux soins de santé du secteur public et à leur soumission aux lois du commerce, particulièrement concernant les hôpitaux et les services médicaux, alimentée par une appréhension que les sociétés étrangères exigent éventuellement qu’on leur accorde le « traitement national » pour les secteurs privés (ou qui pourraient le devenir) du système de soins de santé publique du Canada (Grishaber-Otto & Sinclair, 2004; Johnson, 2004a). Les syndicats, en particulier, ont exprimé avec force leurs préoccupations face à la privatisation des établissements de santé et les répercussions potentielles des accords commerciaux dans les secteurs où la privatisation a eu lieu, ou pourrait avoir lieu dans le futur.

D’après l’évaluation de la Banque mondiale sur la gouvernance démocratique, le Canada est l’un des pays les mieux gouvernés au monde. Sur la base de nombreux indicateurs dans six catégories générales, y compris le contrôle de la corruption, l’efficacité, la responsabilité et la stabilité politique, seule la Suède surpasse le Canada dans la comparaison des pays rapportée dans le tableau 1.7.

Tableau 1.7

Résultats d’indicateurs de gouvernance mondiaux pour le Canada et les pays de comparaison (rang centile pour tous les pays), 2010

Catégories Canada Australie France Suède

Royaume-Uni États- Unis

Expression et responsabilité 93,8 95,3 89,1 99,1 91,9 87,2

Stabilité politique 81,1 74,5 70,8 88,2 58,0 56,6

Efficacité du gouvernement 96,7 96,2 89,5 98,6 92,3 90,0

Qualité de la réglementation 96,2 95,2 87,1 96,7 97,1 90,4

Primauté du droit 96,2 95,3 90,5 99,5 94,8 91,5

Contrôle de la corruption 96,7 96,2 89,0 99,0 90,0 85,6

Rang-centile total 560,7 552,6 515,9 581,0 524,2 501,3

Rang-centile global moyen 93,4 92,1 86,0 96,8 87,4 83,6

Source : Banque mondiale (2011).