Le conseil d’arrêt du tabac

4.2.1. Anciennes Recommandations en France 4.2.1.1. Recommandations ANAES en 1998

Le conseil d’arrêt du tabac est une notion entrée dans les recommandations en 1998 par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) (32). Elles préconisaient alors à tous les médecins de se renseigner systématiquement sur le statut tabagique du patient, son désir d’arrêter et de lui exprimer son opinion. Et selon le temps disponible du médecin et du patient, il pouvait être suivi d’un conseil bref, voire d’une discussion plus approfondie.

Ces recommandations font suite à une étude réalisée par Slama et al. (33) en 1995 dans la région PACA. 372 Médecins généralistes avaient été recrutés, 5560 fumeurs avaient reçu un conseil minimal. L’objectif de l’étude était d’identifier l’action minimale qui pourrait permettre de réduire significativement l’arrêt du tabac. Deux questions étaient posées à tous les patients : « Fumez-vous ? » et « Souhaitez-vous arrêter de fumer ? », les patients qui répondaient « oui » à la deuxième question recevaient une brochure sur l’arrêt du tabac.

L’étude a montré un taux d’arrêt significatif (p<0,05) à 1 mois de 6,8% dans le groupe intervention versus 4,1% dans le groupe contrôle et à 1 an sans rechute de 1,9% vs 0,5%, toujours significatif. Cependant le taux d’arrêt à 1 an incluant les rechutes était marginalement significatif, 9,8% versus 7,6% (p=0,054)

4.2.1.2. Conférence de consensus de l’ANAES en 2004 : Grossesse et Tabac

En 2004, l’ANAES remettait à jour ses recommandations en mentionnant de nouveau le conseil minimal. Elle évoquait également l’intervention brève correspondant au conseil minimal suivi d’une information sur l’arrêt du tabac de manière encourageante et empathique. Elle suggérait également l’entretien motivationnel constitué de quelques messages courts sur l’arrêt du tabac selon le stade motivationnel du patient.

4.2.2. Recommandations de l’HAS en 2014 : le conseil d’arrêt personnalisé

Les recommandations actuelles (34) concernent le conseil d’arrêt personnalisé au tabac. Ce conseil est adapté selon l’étape motivationnelle du patient et se base sur le modèle transthéorique.

Des revues de la littérature récentes ont confirmé l’efficacité des conseils à l’arrêt du tabac, notamment la revue systémique réalisée par Stead et al. en 2013 (35), a montré sur 17 essais comparant un conseil bref versus l’absence de conseil, une augmentation significative du taux de sevrage de 66%. Le conseil bref était alors défini comme un conseil fourni au cours d’une seule consultation d’une durée inférieure à 20 minutes. Tandis que sur 11 essais qui ont comparé un conseil intensif versus l’absence de conseil, il a été retrouvé une augmentation de 86% du taux de sevrage.

Une autre revue systémique réalisée par Cahill et al. en 2010 (36) sur 2 essais qui ont comparé une intervention basée sur le modèle transthéorique versus une intervention standard, les résultats n’ont pas montré de différence d’efficacité dans les deux groupes (RR=1,00, IC95 %= [0,82-1,22]).

4.2.2.1. Principe et modèle transthéorique de Prochaska et DiClemente

Il repose sur une théorie de changement comportemental basé sur les étapes (37). Il suppose que les personnes ayant des problèmes d’addictions évoluent par différentes étapes de motivation avant de se décider à arrêter de fumer. Deux psychologues, Prochaska et DiClemente ont développé dans les années 80 ce modèle qui comporte différentes étapes (Annexe V) :

Pré-intention < Intention < Préparation < Action < Maintien

Tous les individus qui viennent en consultation ne sont pas prêts à modifier leurs habitudes. C’est pourquoi l’aide à l’arrêt du tabac devrait être adaptée à l’étape de préparation au sevrage où le patient se trouve, afin de le faire progresser jusqu’à la réussite.

Dans la phase de maintien, le patient peut soit sortir de la boucle et en finir définitivement avec le tabac : c’est la phase de liberté ; soit rechuter et revenir au point de départ.

Ce modèle s’applique également aux personnes présentant une addiction à l’alcool, aux drogues, et aux personnes présentant des problèmes de poids.

Les recommandations suggèrent que tout patient soit questionné de manière systématique sur son statut tabagique :

• « Fumez-vous ? »

• Si oui, « Souhaitez-vous arrêter de fumer ? ».

A cette question, plusieurs possibilités. Le patient peut répondre :

• « Non », le tabac n’est pas un problème pour le patient : stade de pré-intention • « Oui mais… » ou « Oui peut être… » ou « Non, mais ce serait bien… » : stade

d’intention

• « Oui maintenant » : stade de décision

4.2.2.2. Description des différentes étapes, et recommandation de bonnes pratiques

Il est important de souligner que dans la littérature, on retrouve les stades de contemplation et de pré-contemplation à la place des stades d’intention et de pré- intention. La définition de ces étapes est différente. En effet, le stade de contemplation correspond aux patients ayant le projet d’arrêter de fumer dans les 6 mois ; alors que le stade de pré-contemplation correspond aux patients n’ayant pas de projet dans les 6 mois. Les patients au stade de pré-intention sont toujours en pré-contemplation, mais les patients au stade d’intention peuvent être soi en pré-contemplation, ou en contemplation. Quant au stade de décision, la définition est la même.

Ø Stade de pré-intention

Pour le patient, le tabac n’est pas un problème. Il est recommandé de :

• Donner un conseil d’arrêt clair et adapté à la situation ;

• Donner une information sur les traitements qui existent dans l’aide au sevrage tabagique ;

• Montrer son soutien et la volonté de rester disponible si le patient change d’avis ;

Ø Stade d’intention

Dans cette étape, le patient commence à prendre conscience du problème. Il pense à arrêter de fumer mais il ne sait pas quand, il n’est engagé dans aucune démarche. Il est recommandé de :

• Évaluer la dépendance du tabac avec un test de Fagerström ;

• Aider le patient à explorer son ambivalence, ses craintes, les bénéfices d’un arrêt, la motivation et sa confiance en la réussite ;

• Donner un conseil d’arrêt clair et adapté à la situation.

Ø Stade de décision

Le patient a conscience qu’il a un problème avec le tabac, il élabore un projet et envisage d’arrêter de fumer dans le mois. Il est recommandé de :

• Élaborer un plan de changement du patient ; • Fixer une date d’arrêt (choisie par le patient) ;

• Informer le patient sur les différents traitements disponibles, le sevrage…

Ø Stade d’action

Le patient est activement engagé à changer de comportement : il arrête de fumer. Il est recommandé de :

• Mettre en place une prise en charge adaptée dans le cadre d’une décision partagée.

Ø Stade de maintien et liberté

Le patient a arrêté de fumer depuis plus de 6 mois, il a retrouvé sa liberté face à la dépendance mais doit rester vigilant au risque d’une rechute. Il est recommandé de :

• Aider à maintenir l’abstinence ; • Prévenir les rechutes ;