3. Les gueules cassées
3.2. Les blessures maxillo-faciales et leurs complications
3.2.5. Les complications
3.2.5.2. Complications tardives et séquelles
Les complications tardives et les séquelles vont avoir des conséquences esthétiques et fonctionnelles.
3.2.5.2.1. Complications osseuses
3.2.5.2.1.1. L'ostéite chronique [28]
L'ostéite chronique se traduit par des poussées de cellulite, avec des fistules cutanéo-muqueuses. L'étiologie en est le plus souvent la présence de corps étrangers inclus, avec ou sans lésions dentaires préexistantes. Elle est à l'origine d'un retard de consolidation et de l'altération de l'état de santé général.
3.2.5.2.1.2. La perte de substance osseuse
Elle est à l'origine de nombreuses complications : la pseudarthrose par absence de consolidation et des communications entre les différentes cavités de la face.
La pseudarthrose : [46]
La pseudarthrose se définit par l'absence complète et définitive de consolidation d'une fracture après des délais normaux. Au cours d'une pseudarthrose, une nouvelle articulation apparaît entre les segments de l'os fracturé. Le patient souffre et la radiographie de contrôle ne montre pas de cal unitif.
La pseudarthrose est à différencier du simple retard de consolidation, pour lequel une prolongation de l'immobilisation permettra d'obtenir la consolidation osseuse.
Certains os mal vascularisés naturellement sont le plus souvent le siège d'une pseudarthrose. Dans la sphère maxillo-faciale, on l'observe au niveau du maxillaire et de la mandibule mais le plus souvent au niveau de la mandibule.
Elles peuvent également survenir sur une fracture qui a été opérée et fixée par une plaque ou un clou : l'absence de consolidation s'accompagne alors de la rupture du clou ou de la plaque, sans être liée à la fragilité du matériel mais à l'absence de cal biologique.
Le diagnostic de pseudarthrose peut être établi avec un recul de 6 mois pour évoquer l'absence de consolidation. La pseudarthrose peut être serrée ou lâche lorsqu'il y a interposition des parties molles ou pertes de substance. Elle s'accompagne d'une modification de l'articulé dentaire et donc de troubles de la mastication.
Communications bucco-nasales
Les pertes de substance vont entraîner des communications bucco-sinusales, bucco-nasales et même bucco-sinuso-nasales. Elles peuvent altérer la condition de vie du patient : troubles de la déglutition et de la phonation, rejets des liquides et même des solides parfois. Elles sont à l'origine de nombreuses sinusites. [28]
3.2.5.2.1.3. La consolidation vicieuse [28][50]
Le cal vicieux constitué n'est pas forcement pathologique si il n’entraîne pas de troubles fonctionnels : il se traduit par un « simple » trouble morphologique au niveau du nez ou du zygomatique. Au niveau de la mandibule, il peut devenir un véritable obstacle à la mastication. Lorsque la blessure comporte de nombreux fracas osseux et esquilles, on peut observer la formation de synostoses. La synostose est une fusion plus ou moins complète d'un ou plusieurs os (exemple entre apophyse coronoïde et mandibule et malaire, créant une soudure coroïdo-malaire et entraînant une constriction permanente des mâchoires).
3.2.5.2.2. Complications articulaires [50]
L'ankylose temporo-mandibulaire par lésion des surfaces articulaires ou par infections est le plus souvent observée. La mastication en est alors très perturbée.
3.2.5.2.3. Complications au niveau des parties molles [28][73][76]
3.2.5.2.3.1. Les séquelles cutanéo-muqueuses
La cicatrisation des parties molles peut être de mauvaise qualité (épaisse, anarchique, adhérente ou même étoilée). Elle peut être à l'origine de rétractions entraînant des séquelles esthétiques et des troubles fonctionnels.
Les volumineuses pertes de substance vont modifier le volume et les saillies au niveau du visage (nez, menton, pommettes, oreilles) et vont alors défigurer le patient.
Les adhérences sont liées à un mauvais processus de cicatrisation : le tissu muqueux et le revêtement cutané peuvent fusionner avec les structures musculaires et les tissus cellulaires de remplissage. Ces adhérences peuvent devenir des blocs fibreux qui se solidarisent ensuite au squelette. Elles peuvent être le siège de rétractions près des orifices entraînant des déformations autour de ces derniers, des atrésies de la bouche, des narines ou même des paupières avec troubles de l'occlusion palpébrale et troubles oculaires.
Les brides constituent un mode d'adhérence et de rétraction localisée pouvant empêcher le jeu mandibulaire, aboutissant à une constriction des mâchoires.
3.2.5.2.3.2. Les séquelles musculaires
La cicatrisation des muscles traumatisés peut se compliquer par le développement d'un ostéome intramusculaire et/ou de sclérose musculaire.
3.2.5.2.3.3. Les séquelles nerveuses
Les nerfs les plus souvent touchés sont le trijumeau, le nerf facial et leurs branches avec pour conséquence des séquelles à la fois esthétiques et fonctionnelles.
La destruction du nerf (section ou écrasement) ou son irritation (par compression) entraîne des complications nerveuses, réversibles ou définitives. Les esquilles, les volumineux cals et même les foyers d'ostéites sont responsables de ces complications.
Les lésions nerveuses se traduisent par des douleurs de type picotements ou brûlures (névralgies, sympathalgies faciales) ou par des réactions de type hémispasmes faciaux lors de l'atteinte du nerf facial.
3.2.5.2.3.4. Les séquelles vasculaires
La riche vascularisation de la face, assurée en grande partie par la carotide externe et ses anastomoses limite le risque de complication vasculaire. Le polygone de Willis constitué des artères carotides internes droite et gauche, et du tronc basilaire (fusion des artères vertébrales) va être un système de suppléance vasculaire très efficace lors de l'atteinte d'artères faciales ou du cou.
3.2.5.2.3.5. Les glandes sécrétoires
Les glandes les plus touchées lors de blessures maxillo-faciales sont la glande parotide et le canal de Sténon. Les fistules salivaires sont les complications principales (les fistules parenchymateuses isolées se tarissent de façon spontanée, les fistules canalaires sont le plus souvent définitives).