Comparaison internationale de programmes sur la sécurité des patients

Méthode

Nous avons sélectionné, par choix raisonné fondé sur les connaissances des membres du GT de l’évaluation du PNSP 2013-2017, des expériences étrangères concernant les politiques et programmes d’amélioration de la sécurité des patients et en avons fait une analyse au travers des documents disponibles sur internet.

Description de quatre programmes

En Écosse, le Scottish Patient Safety Programme (SPSP)

http://www.scottishpatientsafetyprogramme.scot.nhs.uk/ est un programme national unique qui vise à améliorer la sécurité et la fiabilité des soins de santé et à réduire les dommages occasionnés lors des soins. Il a débuté en 2008, par un programme d’abord limité aux soins aigus chez les adultes (Acute Adult Program, (AAP) https://ihub.scot/spsp/acute-adult/ puis, en 2012 ont été ajoutés deux nouveaux objectifs : réduire davantage la mortalité dans les hôpitaux de soins aigus en Écosse et réduire davantage les dommages/préjudices subis par les patients dans ces hôpitaux. Depuis, il a été étendu en 2017, à l’obstétrique, la pédiatrie, la santé mentale et aux soins primaires.

Ce programme fait partie de la stratégie du gouvernement pour des soins de qualité (« Healthcare Quality Strategy » :

https://www.google.fr/search?q=healthcare+quality+strategy+nhs+scotland&rlz=1C5CHFA_enFR692FR692&oq

=Healthcare+Quality+Strategy&aqs=chrome.1.69i57j0l5.4600j0j7&sourceid=chrome&ie=UTF-8#).

Le programme est soutenu par le NHS Education for Scotland (NES) et le NHS Scotland Quality Improvement Hub (QI Hub) http://www.scotland.gov.uk/Resource/Doc/311667/0098354.pdf.

Le programme repose sur :

- Une méthode de type approche collaborative (Breakthrough Series Collaborative Model) : des sessions d'apprentissage s’organisent au niveau national pour réunir les conseils du NHS afin qu'ils partagent et apprennent les uns des autres. S’intercalent des périodes d'action où les équipes locales testent et mettent en œuvre les changements/actions visant à améliorer la qualité/sécurité des soins ;

- L’identification et le suivi de leaders locaux ;

- Le choix de priorités (10 essentiels de la sécurité du patient attendus par tous en Écosse concernant le risque infectieux - lavage des mains, cathéter, des services comme les soins intensifs ou le bloc, le management) ;

- Le suivi par des indicateurs de résultats (taux standardisé de mortalité hospitalière, taux de mortalité par sepsis à 30 jours, taux d’arrêts cardiaques) ou de processus (Scottish Patient Safety Indicator).

Ce programme écossais de sécurité des patients (SPSP) est dirigé et coordonné à l'échelle nationale, le niveau national joue un rôle de soutien envers les conseils d'administration du NHS (« NHS Boards »). Ce sont ces 14 NHS Boards qui sont en charge de la mise en œuvre du programme AAP par le biais d'équipes locales hospitalières.

Puis, le niveau national organise des sessions d’apprentissage pour les conseils du NHS afin qu'ils partagent et apprennent les uns des autres. S’intercalent des périodes d'action où les équipes locales testent et mettent en œuvre les actions visant à améliorer la qualité/sécurité des soins. C’est cette approche collaborative que l’on nomme Breakthrough Series Collaborative Model.

Aux Pays-Bas, deux plans successifs ont été mis en place. Entre 2004 et 2008, le programme national

« Better Faster » avait l’objectif de créer une prise de conscience générale du manque de sécurité des soins et d’introduire des approches issues des secteurs du commerce et de l’industrie dans le secteur de la santé.

Ayant limité la participation à 24 hôpitaux parmi les 93 hôpitaux néerlandais, le programme était axé sur l’amélioration des systèmes de gestion de la sécurité, la responsabilisation des conseils d'hôpitaux, l’engagement du gouvernement. Le programme national « Prevent Harm, Work Safely », considéré comme le Programme national de sécurité collaborative du patient, a été mené entre 2008 et 2012 par différentes parties prenantes du secteur de la santé. Le programme, destiné aux hôpitaux, a été conçu par des hôpitaux, des organisations nationales hospitalières, des médecins, et des infirmiers.

Ce programme comportait dix priorités :

- La prévention des infections postopératoires ;

- La détection précoce et le traitement des patients dont les fonctions vitales sont menacées ; - La détection précoce et le traitement de la douleur ;

- La prévention des erreurs médicamenteuses, notamment pendant les temps de transfert, avec la vérification des médicaments prescrits lors de l’admission et à la sortie ;

- La prévention de l’insuffisance rénale liée à l’utilisation d’agents de contraste iodés ;

- La prévention des incidents associés à la préparation et à l’administration de médicaments à haut-risque ;

- La prévention des décès par infarctus du myocarde et les soins optimisés pour le syndrome coronarien aigu ;

- La prévention de la septicémie et le traitement de la septicémie sévère ;

- La prise en charge des personnes âgées précaires, avec une attention particulière pour la reconnaissance et la prévention de la confusion, les chutes, la perte de mobilité et la malnutrition ; - Le transfert sécurisé de patients.

Pour chacune de ces priorités, ont été définis un objectif quantitatif et un calendrier de mise en œuvre, des mesures d’intervention pour atteindre cet objectif et un ou des indicateurs de mesure d’impact. Le déroulement du plan a été monitoré et supervisé par le Health Care Inspectorate ; la Fédération Patient &

Consommateur et les entreprises d’assurance santé ont été impliquées. Le Bureau du Programme National de Sécurité du Patient a diffusé des guides dans les hôpitaux néerlandais, et a assisté les hôpitaux dans l’implémentation effective des guides en organisant des journées à thème nationales, en mettant en place des centres d’appel dédiés, etc.

Au Canada, l’Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) a développé un plan d'affaires pour la période 2013-2018, intitulé « Patient safety forward with four », visant à uniformiser la sécurité des patients au Canada en se concentrant sur quatre objectifs et quatre secteurs d'intervention. Trois des quatre objectifs sont assez proches du PNSP 2013-2017 (centralité du retour d’expérience, formation (connaissances et savoir-faire) en matière de sécurité des patients au niveau organisationnel et systémique, et implication de tous les acteurs) mais l’ICSP a pu définir un objectif d’approche globale et intégrée comme le recommandait en France le rapport du HCSP de 2011 (Pour une politique globale et intégrée de sécurité des patients. Principes et préconisations https://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=225).

Il a également pu prioriser, comme en Écosse, le choix de priorités qui, sur cette période, sont la sécurité des soins chirurgicaux, la sécurité médicamenteuse, la sécurité des soins à domicile et la prévention/contrôle des infections. La formation à la sécurité a été ajoutée en cours de programme.

En 2014, l'un des mécanismes déployés par l’ICSP pour atteindre ces objectifs a été de réunir des partenaires clés du système de santé canadien en créant le consortium national sur la sécurité des patients, pour dresser un plan d'actions conjoint afin de rendre les soins de santé plus sûrs. L’objectif était de se concentrer sur les défis les plus importants en matière de sécurité des patients, et de fournir la synergie et la coordination nécessaires à l'accélération des progrès en matière de sécurité des patients. Plus de 50 organismes y ont participé, dont des organismes nationaux, des conseils de sécurité et de qualité provinciaux et territoriaux, ainsi que des représentants des gouvernements, d'associations professionnelles et de groupes de patients.

Ce consortium a permis une élaboration progressive et des ajustements dans le temps, grâce à l’organisation de colloques et de tables rondes sur les 4 secteurs d’intervention chargés d’élaborer les plans d'action réunis au sein d’un « Plan d'action intégré sur la sécurité des patients ». Ces plans d’action s’articulent autour des 4 piliers suivants : la parole des patients, le leadership, les indicateurs et la communication. Chacun de ces piliers est confié à un groupe de travail. L’évaluation prévue est mixte, qualitative (niveau perçu de réalisation des actions) et quantitative avec des indicateurs de processus et de résultats.

En Australie, le Council of Australian Governments (COAG) a créé en 2006 la « Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (ACSQH) » pour diriger et coordonner au niveau national, les améliorations en matière de sécurité et de qualité des soins de santé. La loi de réforme nationale de la santé a confirmé ses missions et son statut, en tant qu’autorité indépendante telle que définie par la loi du Commonwealth (CAC act). La Commission fait des propositions aux ministres de la santé en matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et élabore des recommandations dans des domaines d'action prioritaires, incluant l’accréditation des organisations de soins. La Commission s’est mise en lien avec l'Australian Bureau of Statistics, l'organisme national de statistiques gouvernementales, qui entreprend une enquête annuelle sur l'expérience des patients.

En 2012, elle a proposé une approche nationale coordonnée en matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins : l’Australian Safety and Quality Goals for Health Care. Les 3 priorités en matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité proposées pour 2013-2017 sont les suivantes :

- Sécurité des soins : « Que les patients reçoivent des soins de santé sans subir de dommages évitables »

- Les priorités initiales sont dans les domaines suivants : o Sécurité des médicaments (5 objectifs)

o Infection associée aux soins de santé (3 objectifs)

o Reconnaître et réagir à la détérioration clinique (1 objectif)

- Pertinence des soins : « Que les patients reçoivent des soins appropriés et fondés sur des données probantes »

- Les priorités initiales :

o Syndrome coronarien aigu (1 objectif commun respectant le parcours de soins)

o Attaque ischémique transitoire et accident vasculaire cérébral (1 objectif commun respectant le parcours de soins)

- Partenariat avec les consommateurs : Rendre effectifs les partenariats entre les consommateurs/usagers, les professionnels de santé et les organisations de soins à tous les

niveaux, depuis la planification, la prestation de soins et son évaluation (4 objectifs)

Pour chaque objectif et domaine prioritaire, la Commission a rédigé un guide d'action sur le même modèle.

Il reprend les priorités et les objectifs associés (outcomes), les raisons de leur choix, les résultats attendus à 5 ans pour chacun et les données à collecter pour les mesurer. Pour chaque objectif, le guide décline les cibles (consommateurs/usagers ; professionnels de santé ; acteurs locaux ; acteurs institutionnels ; acteurs formation ; autres organisations et ACSQH) et les actions à mettre en place. Ces guides s’insèrent dans un environnement où il y a déjà eu un investissement dans la sécurité et la qualité en Australie depuis de nombreuses années. Leur rôle est de mettre en évidence des domaines prioritaires spécifiques et de permettre une approche coordonnée afin d’apporter des améliorations de la sécurité et de la qualité des soins à court et moyen termes.

Évaluation de la politique de sécurité et de qualité des soins

Le rôle de la Commission est de diriger et de coordonner des améliorations nationales en matière de sécurité et de qualité dans les soins de santé. La Commission travaille en partenariat avec les patients, les soignants, les cliniciens, le Ministère de la santé au niveau national et des états, le secteur privé, les gestionnaires et les organisations de soins de santé.

La Commission ACSQH, en collaboration avec les États et les Territoires, est en train d'élaborer un modèle national de mesure de la sécurité des patients pour les hôpitaux. L'objectif est de décrire le taux d'événements indésirables dans les hôpitaux, afin d'informer et de soutenir les programmes de sécurité des patients. Néanmoins, il existe de nombreux indicateurs et dispositifs de surveillance, déjà en place, concernant la résistance aux antimicrobiens, l’utilisation d'antimicrobiens, la surveillance des complications associées aux soins de santé.

Une liste de 16 évènements liés aux soins (Hospital acquired complications : HAC) permet aux établissements de calculer leurs taux d’HACs. Ces complications concernent le risque infectieux, les conséquences des chutes, des escarres, des complications cardiaques, respiratoires, rénales ou obstétriques ou chirurgicales. S’ajoutent à ces évènements la liste nationale des 8 évènements sentinelles obligatoires à déclarer au niveau national (cette liste va être revue en 2018).

La Commission australienne sur la sécurité et la qualité des soins de santé Commission) publie tous les ans un rapport annuel d’activité (https://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2017/10/Annual-Report-2016-2017.pdf) et un rapport appelé « Vital Signs » (ceci depuis 15 ans) pour rendre compte de l'état de la sécurité et la qualité des soins de santé en Australie : https://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2017/10/Vital-Signs-2017.pdf

Vital Signs 2017 rassemble des informations provenant de diverses sources afin de fournir un aperçu de la performance et de l'activité de sécurité et de qualité sur plusieurs sujets importants.

Les éléments présentés reprennent certains domaines et objectifs prioritaires décrits dans les guides d’action élaborés par l’ACSQHC dans le cadre de la politique de sécurité et de qualité des soins.

Enseignements tirés de ces programmes internationaux / comparaison au PNSP français

À l’instar des l’Australian Safety and Quality Goals for Health Care de l’Australie, le PNSP 2013-2017 a choisi le partenariat patient comme un de ces axes. Il faudrait investiguer précisément le contenu du programme australien pour identifier les différences.

On ne retrouve pas d’axe sur la déclaration des EIG dans les autres pays. La France serait la seule à avoir adopté un circuit national de déclaration avec une définition aussi large impliquant les professionnels de santé et les patients (en dehors de l’expérience avortée du National Reporting and Learning System de la National Patient Safety Agency au Royaume-Uni). D’autres pays ont sélectionné un nombre limité d’événements, souvent appelés « never events » (États-Unis, Australie notamment). Le suivi d’indicateurs par ces pays peut être considéré comme un système d’information sur la sécurité des patients alternatif. En France, le manque d’indicateurs justifierait-il cette déclaration ?

La formation est une composante constante des programmes, notamment la formation aux compétences non techniques, sans être spécifiquement identifiée comme une priorité dans les autres pays.

Les priorités dans les autres pays sont plus axées sur des problématiques sectorielles d’un type de risque ou spécifiques d’une situation clinique.

Il est à noter une concomitance temporelle (2003 pour le premier au Canada, 2008 en Écosse et au Royaume-Uni) de l’élaboration de leur programme par tous les pays, compréhensible car il faut rappeler qu’au plan international le concept de la sécurité des patients a émergé dans les années 2000.

Des différences avec le PNSP en France

- Une approche globale associant qualité et sécurité, ayant par exemple permis de faire un lien avec les mécanismes d’accréditation/certification (Australie) ;

- Une approche intégrée de tous les risques (Écosse, Pays-Bas, Canada, Australie) ;

- La définition de priorités (Écosse, Pays-Bas, Canada, Australie). Ces priorités ont pu évoluer dans le temps, soit en élargissant le périmètre (Écosse) soit en adoptant un premier temps une visée pédagogique d’implication des « manageurs » de la sécurité – professionnels et gestionnaires de risque, gouvernance des établissements et ministère (Pays-Bas) ;

- Une méthode unique (type breakthrough series en Écosse) ou au minimum des actions et résultats attendus explicitement décrits (Écosse, Pays-Bas, Canada, Australie) ;

- Une évaluation définie a priori, avec des indicateurs (Écosse, Pays-Bas, Canada, Australie) ; - Un plan de communication (Canada).

Parmi les priorités retenues par d’autres pays, sont à relever :

- Détection précoce de signes de détérioration clinique (Écosse, Pays-Bas, Canada) ; - Transferts sécurisés (Pays-Bas) ;

- Leadership (Écosse) ; - Personnes âgées (Pays-Bas) ;

- Maladies cardio-vasculaires (Pays-Bas, Canada).

Le lien entre sécurité et pertinence est explicite dans le programme australien.