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7.3 Déterminer les modalités de la future gouvernance de la politique de sécurité des patients

10.6.2 Synthèse régionale Hauts-de-France

Acteurs rencontrés sur la base de premières propositions du HCSP en lien avec l’ARS

ARS Hauts-de-France

France Assos Santé

Bureau du RREVA : OMEDIT, CPIAS

Réseau Santé Qualité

Acteurs hospitaliers : o CHRU Lille

o Institut médical Breteuil (privé) o Centre Oscar Lambret (ESPIC)

Médecine de ville :

o Médecin généraliste de la maison de santé pluridisciplinaire (MSP) Léonard de Vinci, o URPS médecins

o URPS pharmaciens o URPS IDE

Centre de simulation en santé du CHU d’Amiens

Réseau de périnatalité OMBREL

Entretiens réalisés le 15 février 2018 sur site, puis par

téléphone Mission réalisée par Philippe Michel (HCSP), Emilie Aubert (Mazars santé),

Eloïse Martin (Mazars santé), Krystyna Gaillard (Mazars

santé)

Animation de la thématique au sein de la région

Existence d’un référent PNSP au sein de l’ARS

En 2013, le référent PNSP était à la Direction de la Stratégie en ex-Nord-Pas-de-Calais (pas d’information pour l’ex-Picardie) ; mais l’impulsion manquait pour instaurer une vraie dynamique (traitement du sujet relativement en solitaire). Les activités inspection/contrôle étaient rattachées directement au Directeur Général, via l’Inspection Générale Régionale en ex-Nord Pas de Calais, et via la Cellule d’inspection contrôle d’évaluation et d’audit en ex-Picardie. Dans la grande région, la sous-direction inspection contrôle est rattachée à la D3SE (direction de la Sécurité Sanitaire et de la Santé Environnementale) qui a l’avantage d’être à proximité du point focal régional, qui lui-même reçoit toutes les déclarations hors-habitat (c’est a priori une spécificité régionale, bien que d’autres régions commencent à s’organiser de cette façon).

Du fait de la transversalité de la thématique de la sécurité, la Direction de la Stratégie avait été choisie au regard de son caractère perçu comme transversal. La question s’est par la suite posée de la direction à laquelle rattacher la thématique de la qualité en grande région ; celle-ci a finalement été rattachée à la Direction de l’Offre de Soins qui a en charge les établissements de santé et l’ambulatoire, mais est effectivement moins transversale pour le médico-social.

Existence et rôle d’un groupe dédié à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA)

Non aucun groupe dédié.

La CRSA ne s’est pas saisie de ce programme

Autres acteurs participant à l’animation de la thématique sur le territoire

• RREVA (notamment Centre d'appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPIAS), Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l'innovation thérapeutique (OMEDIT), Cellule Régionale d’Hémovigilance (CRH) – l’ARS ex-Nord-Pas-De-Calais a une antériorité avec la CRH du fait que la cellule se trouve dans leurs locaux)

• Autorité de sûreté nucléaire (ASN)

• Agence de la biomédecine (ABM)

• Cellules d'intervention en région (CIRE)

• Commission Régionale des Naissances (CRN)

• Réseau Santé Qualité (RSQ)

Existence de priorités régionales spécifiques

Evaluation de la prise en compte de la thématique PNSP dans les différents documents de planification régionale (PRS, schémas, programmes)

La sécurité des patients est une thématique transversale que l’ARS Hauts-de-France commence à s’approprier. Même si des actions peuvent être rattachées au PNSP, ce n’est pas le PNSP 2013-2017 qui a impulsé la stratégie de sécurité du patient (excepté pour la semaine de sécurité du patient (SSP)).

En effet, le PRS Nord Pas de Calais, publié en 2012, contenait déjà deux thèmes emblématiques, à savoir les infections associées aux soins et la place des usagers, sujet qui n’était pas aussi développé en ex-Picardie. Dans le PRS2 en cours de rédaction, il y a deux aspects importants sur :

• La place des usagers dans la santé,

• La question des aidants dans la démarche de sécurité, et notamment la valorisation de leur rôle dans le consentement, qui tient particulièrement à cœur des associations de patients (personnes âgées PA- personnes handicapées PH)

En outre, il y avait beaucoup plus de déclarations d’IAS en Nord-Pas-De-Calais qu’en Picardie : les infections associées aux soins étaient une priorité spécifique au Nord-Pas-De-Calais. L’ex-Picardie avait toutefois mis en place une démarche de certification, et travaillé sur l’analyse de risques en développant un indice de criticité des réclamations pour analyser ses signalements, et croiser avec d’autres indicateurs (Indicateurs pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS), sans nécessairement mettre en place des indicateurs de suivi de cette analyse.

Appréciation du niveau d’animation et d’appropriation de la thématique au plan régional et des éléments explicatifs

Le périmètre de la grande région n’a pas eu réellement d’impact sur le pilotage du PNSP 2013-2017, du fait qu’il n’y ait pas réellement eu de pilotage du programme depuis son déploiement. La perception de la nécessité de rapprocher qualité, gestion des risques et évènements indésirables est partagée par de nombreux acteurs du territoire (différentes

directions de l’ARS, RREVA…), qui souhaitent travailler plus collectivement, et se libérer du cloisonnement entre les acteurs et thématiques (IAS, antibiorésistance…), de façon à déployer une culture commune de la qualité et sécurité. En effet, les ARS avant la fusion des régions ont rencontré des difficultés à aborder le sujet de la sécurité, qui était un sujet peu mobilisateur. Il n’y a par ailleurs pas eu d’appui notable de la part du SGMCAS.

Spécificités régionales

Éléments descriptifs

L’ARS ne dispose pas réellement d’historique.

Avant la fusion des régions toutefois, dans le Nord-Pas-de-Calais, la dynamique de sécurité était mieux enclenchée qu’en Picardie. L’ARS avait mis en place une déclinaison régionale du programme de lutte contre les IAS (PROPIAS), avec pour objectifs :

• D’insérer le thème des infections associées aux soins dans la démarche qualité/gestion des risques,

• De maintenir l’usager au centre du dispositif.

Un programme d’inspection sur la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements MCO avait été déployé, et avait conduit, avec l’OMEDIT, à la mise en place d’un autodiagnostic qui avait été proposé aux établissements de santé de façon à ce qu’ils puissent s’autoévaluer (autour de 2012-2013). De façon générale, beaucoup d’actions étaient centrées autour du médicament.

Un travail sur le risque infectieux avait commencé à être mené avec la CIRE en ex-Nord-Pas-De-Calais, dans le cadre d’un travail mené avec un réseau de laboratoires d’analyses pour identifier l’existence de germes résistants aux antibiotiques. Ce travail s’est amorcé immédiatement après le PRS. L’ARS travaillait aussi beaucoup avec l’ARLIN. Une journée annuelle organisée pour les établissements médico-sociaux (sur les infections urinaires dans les EHPAD…) avait lieu, en coopération avec cette structure. L’ARS disposait par ailleurs d’une équipe (dont un médecin) très impliquée dans les démarches d’audit et d’accompagnement des structures, se déplaçant dans les établissements sanitaires mais également avec un ancrage dans le médico-social. Si le travail sur le secteur médico-social se doit d’être poursuivi (articulation avec le secteur sanitaire, problématique du médicament, …), des efforts sont également à conduire sur le secteur sanitaire (lien ville-hôpital-médico-social) pour lequel les indicateurs IPAQSS ne sont pas très bons.

Le Nord-Pas-De-Calais disposait également d’un PRAVA (programme d’amélioration de la couverture vaccinale), assez spécifique à la région.

En outre, la thématique du suivi de la qualité était peu intégrée dans la direction de l’organisation des soins (DOS) jusqu’à la V2014, marqueur de la qualité, qui a permis de par sa structuration en thématiques de faire ressortir les points forts et points faibles des établissements du territoire. La démarche qualité dans les établissements médico-sociaux n’est pas au même niveau - le rapprochement ANESM / HAS contribuera peut-être à accompagner le mouvement. En matière de résultat et d’impact sur les établissements, la thématique du risque infectieux reste très peu porteuse de décision sur la région ; ce n’est pas une problématique régionale, contrairement au management de la prise en charge médicamenteuse, qui donne lieu aux décisions les plus graves pour les établissements MCO. La problématique est différente sur les établissements de psychiatrie.

L’ARS a par ailleurs essayé de faire comprendre aux établissements d’étoffer leurs équipes opérationnelles d’hygiène (EOH) pour s’intégrer dans une démarche qualité et travailler plus spécifiquement sur les infections associées aux soins, avec une forte impulsion de l’ARS en ex-Nord-Pas-De-Calais.

Il n’y a pas eu de système d’information dans les régions dédié au suivi en matière de sécurité. Il n’y a pas non plus d’indicateurs. Le travail sur des indicateurs de sécurité reste un travail que l’ARS des Hauts-de-France a prévu de mener.

Les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en Hauts-de-France L’ARS reçoit quatre types de signalements :

• Infections associées aux soins hors établissements de santé (IAS en établissement de santé = logiciel dédié dénommé E-Sin)

• Evènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) décomposés en 2 volets (volet 1 : adressé sans délai, volet 2 : adressé dans les 3 mois)

• Autres évènements appelés également « générique ARS »

• Incidents de sécurité des systèmes d’information qui sont intégrés au portail de signalements depuis le 01/10/2017

Depuis la mise en service du portail le 14 mars 2017, l’ARS a reçu un total de 96 signalements :

• 29 génériques ARS (2 établissements de santé, 2 établissements médico-sociaux, 25 particuliers)

• 27 EIGS volet 1 + 2 (27 établissements de santé)

• 24 EIGS volet 1 uniquement pour le moment (21 établissements de santé + 1 établissement médico-social + 2 professionnels de santé)

• 16 incidents de sécurité des SI (15 établissements de santé+ 1 établissement médico-social)

Les financements fléchés

L’ARS Hauts-de-France soutient financièrement par le biais du FIR : Les crédits mobilisés PNSP en 2015 et 2016 et

les perspectives 2017 (montants en euro) 2014 2015

Organisation des retours d’expérience dans le cadre de la gestion des risques (DOS)

421 700 € alloués, distribués à 42 établissements pour la formation de 122 pilotes par un organisme de formation extérieur au choix de l’établissement, avec demande de retours, qui eux même ont formé 527 professionnels en 2015, et ont contribué à l’analyse de 988 EI sur les 3 600 déclarés par ces 42 établissements. Cela a donné lieu à 244 séances de REX. Ces actions semblent être pérennes.

SimUSanté – Accompagnement des professionnels (ex-Picardie - DOS)

Financement ponctuel pour accompagner les formations de professionnels du centre de simulation d’Amiens.

Crédits mobilisés hors-PNSP 2013 - 2016

Réseau Santé Qualité (ex-Picardie) Financé par l’ARS pendant 3 ans

Les dotations IFAQ 2016 et 2017 (incitation financière à l’amélioration de la qualité) consistent à rémunérer les établissements les mieux notés au niveau national pour les résultats obtenus en termes de qualité et de sécurité des soins.

Focus sur l’axe 1 du PNSP - « Information du patient, patient co-acteur de sécurité »

Pas d‘information sur les actions mises en place.

L’ARS Hauts-de-France n’a pas répondu à l’enquête menée par la DGOS à l’été 2017.

Focus sur l’axe 2 du PNSP - « Améliorer la

déclaration et la prise en compte des événements indésirables associés aux soins »

Focus sur l’axe 3 du PNSP - « Formation, culture de sécurité, appui »

Perception synthétique des enjeux par profil d’acteurs

ARS

Implication des usagers

En termes d’actions organisées pour favoriser l’implication des patients dans leur prise en charge, se distinguent :

- La journée régionale de santé, avec la présentation des projets Handident (thématique de la prévention et hygiène bucco-dentaire, préparation des visites chez le dentiste des publics autistes), et SimUsanté (préparer un public autiste à passer des examens, témoignages du secteur médico-social), à destination du public autiste et handicapé, associant les parents.

- Des actions d’identitovigilance ont été mises en place par la CRH en 2013 et 2014 : des outils pour les usagers (plaquette d’information) et pour les professionnels ont été conçus à ce titre, et diffusés au niveau régional.

L’impact des actions n’a pas été spécifiquement mesuré. La question du droit des usagers est par ailleurs particulièrement investiguée par l’ARS.

De plus, l’existence de la CRUQPC est signalée aux usagers en accusé de réception lorsqu’ils réalisent une déclaration, ainsi que la possibilité de la saisir, au vu du nombre de déclarations arrivant à l’ARS que la CRUQPC pourrait traiter. Les usagers peuvent ainsi recevoir des réponses à la suite de leurs

signalements au niveau de la commission des usagers.

France Assos santé est un partenaire important de l’ARS.

Déclaration des EIG

Avant la fusion des régions, en Picardie, une démarche de certification des activités de veille sanitaire avait été mise en place, comprenant dans son périmètre l’animation du réseau de signalants, la réception et le traitement des signaux sanitaires, dans l’optique de rendre le système de veille sanitaire plus efficace. Les signaux sanitaires reçus au point focal (cellule de réception et d’orientation des signaux) étaient traités avec un retour systématique au signalant. En Nord-Pas-de-Calais, les réclamations et signalements allaient à l’inspection générale, et les déclarations au point focal ARS.

En ce qui concerne le circuit de signalement actuel, ce n’est pas nécessairement le décret de 2016 qui a changé le contexte. Un point focal unique (sous-direction alerte et veille) a été mis en place, sauf pour les signalements liés à la sécurité environnementale (habitat et eau) centralisés à l’ARS. Pour les signaux complexes, la sous-direction inspection contrôle et le service de veille sanitaire peuvent apporter des expertises. Les déclarants ont aussi un CREX à réaliser dans les 3 mois. Concernant les critères d’inspection, ils sont informels (fréquence de déclaration, gravité à la lecture de la déclaration). Dans le champ médico-social, la situation est plus compliquée, ce sont les familles qui déclarent des incidents et n’ont pas la notion de critère de gravité (excepté si l’évènement se répète).

Plusieurs difficultés apparaissent :

- Une difficulté de traitement des signalements reçus par le public, notamment en secteur médico-social.

- Une finalité du signalement qui n’est pas encore comprise par les déclarants, avec une attente inassouvie de retour en leur direction.

- Une difficulté de la gradation de la gravité au regard des informations, souvent incomplètes, adressées dans le formulaire de signalement, qui nécessite souvent de demander des rapports circonstanciés. Ces informations sont nécessaires pour que l’ARS identifie s’il existe un risque de plainte ou de médiatisation. La pression médiatique (via la presse, les réseaux sociaux…) est parfois importante ; des menaces de patients sont par ailleurs reçues dénonçant des défauts de prise en charge rapide.

Le PNSP 2013-2017 a toutefois porté un état d’esprit qui s’est diffusé sur certaines thématiques. Sur l’ex-Nord-Pas-De-Calais et en extension sur les Hauts-de-France, il y a eu toute une politique de mise en place des RMM régionales sur la thématique obstétricale. Aussi, l’agence de périnatalité a commandité un travail sur les bonnes indications à partir des taux de césariennes, via des audits délégués à 5 réseaux. La CRN, très dynamique en ex-Nord Pas de Calais, notamment grâce à l’impulsion d’un médecin-inspecteur, l’a été beaucoup moins en ex-Picardie. Avec le passage en grande région, la dynamique de RMM et de retours d’expérience est restée. Toutefois, sur la thématique obstétrique, tous les services ne se sont pas bien appropriés la technique de la RMM. Hors, une RMM bien faite permet d’inciter à la déclaration, c’est la raison pour laquelle des projets sont prévus en coopération avec la future SRA sur cette thématique. L’enjeu est également de cibler les établissements en difficulté.

L’ARS a par ailleurs fait appel à la CRH et au CPIAS pour illustrer la pédagogie de la déclaration aux établissements, de façon à faire comprendre aux structures que l’ARS n’est pas une « police » et à rappeler à quoi sert l’inspection. Des réunions hebdomadaires sur les IAS sont organisées entre l’ARS et le CPIAS. Aussi, le RREVA, l’ASN et l’ABM participent à une réunion régionale de la sécurité sanitaire hebdomadaire depuis 2017. Enfin, une orientation nationale d’inspection contrôle dans le secteur médico-social va être déployée à partir de 2018 sur la prise en charge médicamenteuse en EHPAD.

Culture de la sécurité

Une action emblématique est la semaine de sécurité des patients (SSP) qui est très appréciée par les établissements de santé. Elle permet de valoriser ce qui fonctionne bien sur le sujet de la sécurité (apprentissage par la simulation, chambre des erreurs) pour les établissements les plus « vertueux ». Les établissements les plus en difficulté profitent de cette SSP pour se fixer des objectifs de production d’actions, et rendre visibles leurs actions à l’extérieur (visite des experts de la HAS). Cela a été le cas pour des EHPAD en 2017 qui se sont vus récompensés par l’ARS pour leurs actions d’amélioration ; toutefois, la SSP a surtout eu un impact vis-à-vis des établissements de santé et moins vis-à-vis du secteur médico-social. Depuis 2013, les IFSI ont profité de la SSP pour mettre en place des actions sur certains territoires à destination des étudiants infirmiers sur la sécurité des patients.

En ce qui concerne les structures d’appui : le réseau santé qualité est en réorganisation à la suite de la fusion des deux régions, le CPIAS, l’OMEDIT et la CRH sont bien implantés. Des réunions hebdomadaires sont instituées au sein du RREVA, tous les décès sont discutés, ainsi que tout évènement remarquable.

Des réunions hebdomadaires sont également organisées entre la CIRE, le CPIAS et la D3SE depuis 2010.

Concernant la médecine de ville, l’ARS n’hésite pas à aller à la rencontre des URPS qui sont des partenaires incontournables, mais qui ne sont pas les plus simples à rencontrer. Au niveau de l’offre de soins, un projet est écrit sur la diffusion de la culture de qualité sécurité sur le secteur ambulatoire via le passage par les MSP, vues comme la porte d’entrée du secteur. L’ARS a rencontré l’URPS pharmaciens récemment, qui est très sensibilisée à l’instauration d’un langage commun ville – hôpital – médico-social.

Enjeux et préconisations

• Améliorer la lisibilité des indicateurs :

o Au sein de l’ARS, personne ne consulte Scope Santé ; la signification des décisions de la HAS n’est à terme pas bien comprise.

o Vis-à-vis des usagers, la diffusion des résultats par les établissements de santé n’est pas comprise. De plus, l’affichage des résultats est essentiellement lié à une réglementation. Les indicateurs ne sont pas parlants, il en résulte un besoin d’explicitation et de communication.

• Renforcer la place des aidants dans le secteur médico-social, leur rôle étant à valoriser dans le consentement. Un autre enjeu du secteur est de ne pas mettre de côté le volet du handicap. Beaucoup d’actions sont également à poursuivre sur l’articulation entre le secteur médico-social et le secteur sanitaire. Il y a un réel enjeu à travailler sur la continuité des soins, à commencer par un effort du secteur sanitaire à faire vers le médico-social et la médecine de ville.

• Mener une réflexion sur la pertinence des soins, dont il existe peu d’outils de mesure.

• Faire évoluer les missions des médecins coordonnateurs des EHPAD, ou réfléchir à de nouvelles modalités pour les accompagner dans leurs activités actuelles et renforcer l’attractivité de la profession.

• Associer davantage les représentants d’usagers à l’analyse des évènements indésirables, et renforcer leur formation.

• Mettre en place des outils pour impliquer les professionnels paramédicaux sur leurs sujets (incitation dans la prescription des sondes urinaires, etc.).

• Aborder la sécurité au travers du parcours : il est nécessaire de réfléchir aux moyens d’apporter une garantie de sécurité dans la mise en place d’un parcours. La thématique de la sécurité se retrouve dans le virage ambulatoire, le recours à la télémédecine émerge. C’est une réflexion à avoir avec les

sociétés savantes. En outre, de nombreuses plateformes de coordination existent, mais à force de vouloir entrer à tout prix dans des parcours, une peur émerge de l’oubli de la prise en charge et de la sécurité. Il est nécessaire de dissocier le financement du parcours de celui de la prise en charge, de façon à ne pas rentrer dans des filières dont on ne peut plus sortir. La place des usagers est à nouveau très importante sur cette thématique.

• Promouvoir de façon prioritaire la culture de signalement, en lien avec la formation.

• Poursuivre le contenu des axes dans le futur PNSP, car le programme 2013-2017 n’a pas totalement atteint ses objectifs.

• Ne pas séparer usager et promotion du signalement. L’usager est un fil conducteur. La formulation « co-acteur » est intéressante mais ne doit pas être cloisonnée.

• Faire du DMP un outil de sécurisation des soins, l’outil n’étant pas du tout en place dans la région actuellement.

RREVA

OMEDIT

Avant la réforme territoriale, il existait une OMEDIT Nord-Pas-De-Calais (1,8 pharmacien) et un OMEDIT Picardie (1 pharmacien). L’OMEDIT dispose d’une bonne connaissance de la sécurité des patients en établissement, sur un territoire qui se caractérise par un manque de professionnels de santé de premier recours, et par une forte précarité de la population (avec des recours tardifs aux soins). L’OMEDIT s’occupe spécifiquement des questions de prise en charge

Avant la réforme territoriale, il existait une OMEDIT Nord-Pas-De-Calais (1,8 pharmacien) et un OMEDIT Picardie (1 pharmacien). L’OMEDIT dispose d’une bonne connaissance de la sécurité des patients en établissement, sur un territoire qui se caractérise par un manque de professionnels de santé de premier recours, et par une forte précarité de la population (avec des recours tardifs aux soins). L’OMEDIT s’occupe spécifiquement des questions de prise en charge