Les choix de tarification

Les choix de tarification des Conseils départementaux sont très variables et on observe dans les données trois configurations : les structures autorisées sont tarifées et un tarif unique fixé pour chaque structure, les structures sont tarifées et elles ont un double tarif, et enfin le cas où les structures autorisées ne sont pas tarifées.

Dans la majorité des départements (46 sur 73) un tarif unique est fixé pour chaque structure autorisée. Ce tarif est théoriquement égal au coût moyen de production d’une heure d’aide à domicile37. Les actes réalisés par les structures sont hétérogènes en terme de coût, en effet le coût de production d’une heure d’aide à domicile dépend de trois facteurs principaux : la localisation géographique des bénéficiaire, le jour où l’aide est délivrée et la nature de l’aide fournie. La localisation géographique des bénéficiaire influence le temps de transport nécessaire à l’aidant professionnel pour rejoindre le domicile de la personne âgée dépendante. L’aidant étant rémunéré par la structure d’aide à domicile - au moins en parti - durant ce temps de transport, plus ce temps de transport est long et plus le coût de production de l’heure d’aide augmente. Les heures d’aide délivrées les dimanche et jours fériés coûtent plus aux structures d’aide à domicile en raison de l’augmentation du coût du travail. Enfin certains actes nécessitent des aidants diplômés en raison de leur technicité (la toilette par exemple), ce qui augmente le coût du travail pour les structures d’aide à domicile.

Les bénéficiaires de l’APA se différencient donc en terme de coût de production d’une heure

d’aide à domicile. Cette situation est propice à l’apparition de phénomènes d’anti-sélection. En effet il est dans l’intérêt des bénéficiaires les moins coûteux de ne pas s’adresser aux structures qui pratiquent un tarif moyen pour l’ensemble de leur clientèle tandis qu’il est rationnel pour les clients les plus coûteux de rester dans ces structures. Or il existe des modalités de prise en charge alternatives permettant de tarifs plus personnalisés : l’emploi direct bien sur, mais aussi les structures agréées qui peuvent sélectionner leur clients et donc choisir de fournir de l’aide uniquement à un certain type de bénéficiaires. Ce système conduit donc au risque que seuls les bénéficiaires coûteux s’adressent aux structures autorisées.

Ce dysfonctionnement potentiel s’apparente à une forme d’anti-sélection mais qui ne re- pose pas sur une asymétrie d’information. En effet les structures autorisées peuvent identifier facilement les clients coûteux, mais elles ne peuvent pas tirer profit de cette information car elles ont l’interdiction légale de les discriminer. Certains Conseils départementaux fixent deux tarifs pour les structures d’aide à domicile autorisées, ce qui peut être une manière de remédier à ce dysfonctionnement car cela permet aux structures d’aide à domicile de facturer aux béné- ficiaires un prix plus proche du coût de production.

Ce mode de tarification est également une manière pour les départements d’encourager cer- taines pratiques. Les données de l’enquête Territoire indiquent que dans 10 départements, les structures sont tarifées différemment selon que les heures d’aide sont fournies un jour ouvrable ou les dimanches et jours fériés. Cette double tarification entend répondre aux différences de coût qui existent entre ces deux jours et elle permet donc d’encourager les structures à assurer la continuité des soins des personnes âgées tout au long de la semaine.

On retrouve une double tarification dans 10 autres départements dont les tarifs sont dis- tingués par types de tâche : aide ménagère ou soin du corps. Là encore il s’agit d’inciter les structures à proposer des aides adaptées à la prise en charge des bénéficiaire de l’APA en recon- naissant les différences de coût selon le type de tâche. Pour terminer, un département pratique une double tarification selon le niveau de qualification des aidants, ce qui conduit à encourager les structures à recourir à des employés plus qualifiés.

1.3. DES PRATIQUES DÉPARTEMENTALES DIVERSIFIÉES 39 Certains conseils généraux choisissent de ne pas tarifer systématiquement les structures qu’ils autorisent - il s’agit de la troisième configuration - et c’est le cas dans 7 départements. Il est à noter que cette situation n’est pas prévue par le cadre législatif et en théorie toute structure autorisée doit faire l’objet d’une procédure de tarification. Le choix de ne pas tarifer les struc- tures autorisées ne reflète pas nécessairement un programme politique de la part des Conseils départementaux car elle peut s’expliquer par un manque de moyens, notamment humain, ren- dant difficile la tarification de plusieurs structures d’aide à domicile.

Outre les configuration de la tarification, le niveau des tarifs fixés varie également entre dé- partement. Ce niveau relève d’un arbitrage entre qualité des services et prise en charge. Si un Conseil départemental impose un tarif trop faible, la structure autorisée ne sera pas en mesure de proposer des heures d’aide à domicile de haute qualité (en employant une majorité d’aidant qualifié par exemple). En revanche, fixer un tarif faible a un double effet positif sur la prise en charge à domicile. Le coût unitaire d’une heure est moindre pour les personnes âgées dépen- dantes, et les plafonds nationaux (qui sont exprimés en euros et non pas en heure) permettent de solvabiliser un nombre plus important d’heure d’aide à domicile. Le choix du niveau de ta- rification relève directement d’un arbitrage politique et il n’est pas surprenant d’observer des différences inter-départementales dans le niveau des tarifs (voir 1.1).

TABLE1.1 – Tarifs des services autorisés d’après l’enquête Territoire (2012)

Source : Enquête Territoire (2012)

* Les médianes sont semblables aux moyennes

** L’écart minimum entre le tarif le plus élevé et le tarif le plus faible est égal à zéro. Cela correspond au cas où le Conseil départemental arrête un tarif unique pour toutes les structures autorisées

Les modes de tarification des structures autorisées permettent donc de distinguer les dimen- sions de la prise en charge mise en avant par les Conseils départementaux et d’atténuer les problèmes d’anti-sélection. Il faut cependant noter que la principale source d’hétérogénéité de coût entre les personnes âgées ne provient pas des actes dont ils ont besoin mais de leur localisa- tion géographique. Les clients habitant dans des zones reculées sont plus coûteux que les autres. Or aucun Conseil départemental ayant répondu à l’enquête "Territoire" ne tarifie les structures autorisées selon le lieu d’habitation des clients. Cette source d’hétérogénéité des coûts est donc susceptible de mener au phénomène d’anti-sélection décrit plus haut38_.