Aplicação do modelo teórico de Dorothea Orem nos diversos cenários do cuidar: uma revisão integrativa*
RESUMO
Objetivo: identificar as formas de aplicação do modelo teórico de Dorothea Orem por
enfermeiros nos diversos cenários do cuidar. Método: trata-se de revisão integrativa, por meio de pesquisa em bases de dados eletrônicas, empregando-se os descritores ‘Teoria de Enfermagem’ e ‘Autocuidado’. Resultados: selecionaram-se 19 artigos, que trouxeram a Teoria de Enfermagem do Déficit de Autocuidado, como principal referencial teórico- metodológico, destacando-se a utilização dos conceitos sobre autocuidado, capacidade de autocuidado e fatores condicionantes básicos. Discussão: o modelo teórico foi aplicado principalmente para subsidiar o processo de trabalho em Enfermagem nos diversos cenários do cuidar, porém se faz necessário uma delimitação mais rigorosa dos conceitos e construtos empregados empiricamente. Conclusão: constatou-se que o modelo teórico pesquisado apoia um método consistente para a Enfermagem tanto na prática, quanto na pesquisa, sendo útil como um modelo de Enfermagem que possibilita a aplicação de uma teoria na prática.
Descritores: Teoria de Enfermagem; Autocuidado; Enfermagem. INTRODUÇÃO
A Teoria de Enfermagem do Déficit de Autocuidado, também conhecida como Teoria Geral de Enfermagem de Dorothea Orem, é um modelo teórico que norteia as ações dos enfermeiros às mais diversas necessidades, facilitando o planejamento das intervenções de Enfermagem(1-3).
*
Artigo elaborado conforme as normas de formatação do periódico Online Brazilian Journal of Nursing (qualis B1 - Enfermagem).
O modelo teórico é composto por três construtos teóricos inter-relacionados: Teoria do Autocuidado, Teoria do Déficit do Autocuidado e Teoria dos Sistemas de Enfermagem(1). Cada uma das teorias possui conceitos que são fundamentais para o seu entendimento e aplicação nas atividades teóricas e práticas, como também na pesquisa em Enfermagem.
Nas teorias criadas por Orem, o processo de Enfermagem é um método que busca determinar as deficiências de autocuidado, bem como o papel que o enfermeiro, o indivíduo, ou ambos irão desempenhar para suprir as exigências necessárias para a satisfação do autocuidado(1-3).
Tal modelo teórico constitui-se em análise detalhada dos cuidados proporcionados pelos enfermeiros, permitindo definir o espaço que ocupa este profissional nas relações com os indivíduos em diversos cenários do cuidar. O modelo teórico também é importante por reconhecer que todos os indivíduos têm a capacidade de autocuidado, em maior ou menor grau, em função de determinados fatores, como idade, sexo, estado de saúde, situação sociocultural, dentre outros(1).
O objetivo deste estudo foi identificar as formas de aplicação do modelo teórico de Enfermagem de Dorothea Orem por enfermeiros nos diversos cenários do cuidar.
MÉTODO
Trata-se de revisão integrativa fundamentada nas etapas descritas a seguir: (1) formulação do problema; (2) busca na literatura; (3) avaliação dos dados; (4) análise dos dados e (5) apresentação e interpretação dos resultados(4).
O problema de pesquisa desta revisão integrativa foi a identificação das formas de aplicação do modelo teórico de Dorothea Orem por enfermeiros nos diversos cenários do cuidar.
A busca na literatura ocorreu nas bases de dados eletrônicas MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e BDENF (Base de Dados Bibliográficos Especializada na Área de Enfermagem do Brasil).
Na busca das publicações nas bases de dados empregou-se o cruzamento entre os descritores ‘Teoria de Enfermagem’ e ‘Autocuidado’, nos idiomas inglês, espanhol e português, conforme especificações trilingues dos Descritores em Ciências da Saúde e das
respectivas traduções do Medical Subject Heading ‘Nursing Theory’ e ‘Self-Care’. A busca das publicações foi refinada por meio de critérios de inclusão e exclusão.
Foram incluídos artigos originais revisados por pares que tivessem ao menos um enfermeiro como autor; publicações entre 2003 e 2012, devido ao maior rigor metodológico e ao fortalecimento da aplicação empírica do modelo teórico nesse período; artigos em português, inglês ou espanhol, que abordassem a aplicação do modelo teórico de Dorothea Orem.
Excluíram-se os artigos que utilizaram os conceitos do modelo teórico de Dorothea Orem, mas não os referenciaram como sendo propostos pela referida autora. Também foram excluídas as pesquisas que empregaram simultaneamente o modelo teórico de Orem e outras teorias para fundamentar estudos em Enfermagem.
Desse modo, a busca das publicações nas bases de dados eletrônicas ocorreu em março de 2013. A seleção inicial dos artigos foi feita por dois revisores, constando do cruzamento entre os descritores supracitados a partir do operador booleano and, obtendo-se 1.987 publicações. Por inclusão apenas dos artigos publicados entre 2003 e 2012, foram selecionados 503 artigos (Tabela 1).
Tabela 1 - Amostragem inicial dos artigos por base de dados. Recife, 2013.
Descritores MEDLINE CINAHL LILACS BDENF Total
Teoria de Enfermagem 6.576 6.366 576 782 14.300
Autocuidado 91.544 22.672 1.891 693 116.800
Teoria de Enfermagem AND
Autocuidado 1.275 580 101 31 1.987
Total de artigos publicados entre
2003 e 2012 125 246 101 31 503
Fonte: Elaborado pelos autores.
A etapa seguinte constou da leitura do título e resumo dos artigos selecionados inicialmente. Quando o título e o resumo não se relacionavam com a pergunta norteadora, excluía-se o artigo. Também foram excluídas as publicações presentes em mais de uma base de dados, sendo considerada a seguinte ordem hierárquica para exclusão das duplicatas: MEDLINE, CINAHL, LILACS, BDENF.
Nessa etapa foram excluídos 418 artigos, realizando-se a seleção de 85 artigos a serem lidos na íntegra. Os artigos foram excluídos porque não eram artigos originais revisados por pares (n=362), por se tratarem de duplicatas (n=53) e por serem publicados em alemão (n=3).
Após a leitura na íntegra, e pela aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, além da retirada das duplicatas, excluíram-se 66 artigos nessa etapa. Destes artigos, 54 foram excluídos por não utilizarem o modelo teórico de Dorothea Orem como referencial teórico- metodológico, enquanto 12 artigos foram excluídos por se basearem em outras teorias.
Dessa maneira, selecionaram-se 19 artigos (Figura 1), que foram avaliados por dois instrumentos distintos. O primeiro instrumento aplicado avaliou a qualidade metodológica e a presença de viés nos artigos selecionados, enquanto o segundo instrumento classificou-os em níveis hierárquicos segundo as melhores qualidades de evidências científicas(5).
Figura 1 - Fluxo de seleção das publicações utilizadas na revisão integrativa. Recife, 2013.
Fonte: Elaborado pelos autores.
A análise dos dados presentes nos 19 artigos selecionados realizou-se através de instrumento desenvolvido pelos autores desta revisão, contemplando: título, autores, periódico (ano, volume, número, páginas), descritores utilizados, objetivos, justificativa para o uso do modelo teórico de Dorothea Orem, método adotado, resultados e conclusão.
RESULTADOS
Sobressaiu-se a quantidade de artigos excluídos no cruzamento entre os descritores, pois ao utilizar apenas o descritor ‘Autocuidado’ foram encontradas 116.800 publicações relacionadas. Porém no cruzamento entre descritores, o número de publicações reduziu-se para 1.987.
Este fato ficou mais claro quando foram lidos os resumos e posteriormente os textos na íntegra, ressaltando-se a grande quantidade de publicações que empregaram o conceito de autocuidado, o qual não foi abordado à luz de uma teoria da Enfermagem referente ao termo. Leitura dos títulos e
resumos, baseada na pergunta norteadora, excluindo-se as duplicatas (n=503) Artigos lidos na íntegra (n=85)
Amostra final após emprego dos critérios de inclusão e exclusão (n=19) Distribuição por base de dados: MEDLINE (n=14) CINAHL (n=05) LILACS (n=0) BDENF (n=0)
Excluídos por não terem relação com a pergunta norteadora ou serem duplicatas
(n=418)
Excluídos por não aplicarem o modelo teórico de Orem, não serem artigos originais
(n=66)
Artigos com boa qualidade metodológica e viés reduzido, classificados pela qualidade de evidências
Observou-se a concentração das publicações entre 2008 e 2012 (60%). O mesmo percentual foi encontrado na distribuição entre artigos nacionais (40%) e internacionais (60%), destacando-se as publicações no periódico Nursing Science Quartely.
Predominaram os artigos com abordagem quantitativa (60%), sobressaindo-se aqueles que empregaram o tipo de estudo descritivo, apesar da ocorrência de estudos com maior poder estatístico, como estudos experimentais.
No total, 15 artigos explicitaram a utilização da Teoria de Enfermagem do Déficit do Autocuidado, enquanto quatro artigos usaram a Teoria do Autocuidado e apenas um empregou a Teoria do Déficit do Autocuidado, associando-a a Teoria do Autocuidado (Tabela 2).
Tabela 2 - Resultados das publicações sobre aplicação do modelo teórico de Dorothea Orem entre 2003-2012. Recife, 2013.
Agrupamento dos resultados Quantidade de
publicações
Referências
Teoria empregada
Teoria de Enfermagem do Déficit de
Autocuidado 15 7-20
Teoria do Autocuidado 4 21-24
Teoria do Déficit de Autocuidado 1 21
Teoria dos Sistemas de Enfermagem 0 -
Conceitos Empregados
Autocuidado 11 7, 8,13-15,17-22
Capacidade de Autocuidado 10 7, 9, 12, 13, 17, 19,20-22, 25 Fatores Condicionantes Básicos 8 7, 11, 15, 19, 20, 21, 25
Requisitos de Autocuidado 6 7, 8, 13, 16, 23, 24
Sistema Apoio-Educação 4 8, 10, 23, 24
Déficit de Autocuidado 3 8, 10, 24
Fonte: Elaborado pelos autores.
Quanto ao uso dos conceitos do modelo teórico, destacou-se o emprego de dois conceitos em oito publicações, para serem testados empiricamente e/ou fundamentar teoricamente o estudo. No mínimo um conceito foi utilizado, e no máximo quatro, com a
mesma finalidade citada anteriormente. Os conceitos mais empregados foram o autocuidado, a capacidade de autocuidado e os fatores condicionantes básicos.
Os 19 artigos da amostra final possuíram boa qualidade metodológica e viés reduzido, enquanto, o nível de evidência a partir da classificação hierárquica das evidências teve predomínio do nível quatro (17 artigos), que é caracterizado por evidências de estudos descritivos (não experimentais) ou com abordagem qualitativa, seguido pelo nível 2 (estudos experimentais) e nível 3 (estudos quase experimentais, pré e pós-teste, séries temporais e caso-controle).
DISCUSSÃO
Os artigos incluídos nesta revisão aplicaram o modelo teórico desenvolvido por Dorothea Orem, além de utilizarem instrumentos de coleta de dados baseados nesse modelo(6- 24)
, incrementando a interligação entre os conceitos teóricos e sua aplicação prática(1). Ressalta-se que os instrumentos construídos para interligar teoria e prática, sem o desenvolvimento de processos para validação semântica e de conteúdo, correm o risco de apresentar resultados insatisfatórios, que podem impossibilitar a aplicação das concepções teóricas de Dorothea Orem nos cenários do cuidar(25).
Por outro lado, destacaram-se três estudos que utilizaram instrumentos validados(19-21), tendo por vantagem a pesquisa direcionada a conceitos específicos, e a maior confiabilidade dos resultados obtidos, por meio da demonstração da aplicabilidade desses conceitos nos locais onde os estudos foram desenvolvidos(1-2).
O principal conceito aplicado por instrumentos validados foi a capacidade de autocuidado(19-21), que é uma habilidade individual, adquirida para desenvolver atividades de autocuidado, para benefício próprio do indivíduo, a fim de manter a vida e promover a saúde e o bem-estar(1).
A capacidade de autocuidado torna-se cada vez mais relevante frente ao envelhecimento populacional vivenciado no mundo, porque o seu conhecimento favorece intervenções pautadas no incentivo, no desenvolvimento e na manutenção de práticas direcionadas ao autocuidado, as quais são importantes para um envelhecimento que seja tanto saudável, quanto ativo(6,14,21).
Contudo, os instrumentos validados ou os instrumentos construídos por autores dos artigos selecionados, tiveram como importância o relacionamento entre o modelo teórico e os
cenários do cuidar onde as pesquisas transcorreram, advindo da observação, da descrição ou da intervenção pautada em aspectos do modelo. Tal fato contribuiu para a implantação de práticas sistematizadas e teoricamente ancoradas para populações específicas, com a proposição de soluções aos problemas vivenciados cotidianamente pelos profissionais imbuídos no cuidar(25-27).
Dessa forma, o modelo teórico foi utilizado através de pesquisas, para fundamentar atividades práticas da Enfermagem em diversos cenários do cuidar. Os resultados dessas pesquisas permitiram a implantação de práticas sistematizadas e teoricamente embasadas, a partir dos achados obtidos nas investigações(25-27).
Dentre as investigações que constituíram esta revisão, a maioria explicitou que a Teoria de Enfermagem do Déficit de Autocuidado (TEDAC) foi utilizada como referencial teórico-metodológico(6-19). Contraditoriamente, observou-se um número reduzido de conceitos aplicados entre essas investigações, fato demonstrado em outros estudos(25,27-28).
Além do número reduzido de conceitos aplicados nas investigações, destacou-se o fato de que os artigos referenciaram o emprego da TEDAC, porém nos resultados, nas discussões e nas conclusões desses artigos, apenas um dos construtos teóricos emergia, destacando-se a Teoria do Autocuidado, assim como em estudo anterior(28).
Esse dado pode ser explicado porque o modelo teórico de Dorothea Orem é categorizado como uma grande teoria de Enfermagem, e desse modo, possui inúmeros conceitos inter-relacionados. A quantidade e a abrangência desses inter-relacionamentos pode dificultar a aplicação empírica do modelo teórico em sua totalidade, tornando-se mais acessível o emprego de apenas um dos construtos teóricos que compõem o modelo, ou de alguns conceitos para delimitação de pesquisas(1-2,25,27-28).
Nesse contexto, sobressaiu-se o emprego dos conceitos sobre o autocuidado(6-7,12-14,16- 21)
, sobre a capacidade de autocuidado(6,8,11-12,16,18,19-21,24) e sobre os fatores condicionantes básicos(6,10,14,18,19-20,24) em estudos que aplicaram tais conceitos em populações distintas, a fim de propor intervenções baseadas no modelo teórico em diversos cenários do cuidar.
Esse resultado converge com pesquisa(28) que revelou ser o autocuidado um conceito básico em inúmeros estudos, referenciando a prática e dando fundamentação teórica nas intervenções de Enfermagem(1,3,27). Entretanto, os conceitos do modelo teórico geralmente foram aplicados isoladamente, sem a delimitação de sua aplicação, dificultando o relacionamento entre teoria, pesquisa e prática(2,27)
Em contrapartida, o modelo teórico teve sua aplicação delimitada em pesquisas intervencionistas ou observacionais, as quais foram propostas por estudos que se referiram ao sistema apoio-educação(7,9,22-23), presente na Teoria dos Sistemas de Enfermagem. Esses estudos demonstraram uma associação entre o modelo teórico e a educação em saúde, revelando a pertinência da aplicação desse sistema como uma estratégia do cuidar(25,28).
Observou-se em todos os estudos, o esforço para justificar o emprego do modelo teórico, notadamente para buscar subsídios que fundamentassem o processo de trabalho em Enfermagem. Nesse sentido, as pesquisas foram amparadas pelo referencial de Dorothea Orem, ocorrendo em maior número os estudos observacionais(6-10,12-16,18-24).
Todavia, nota-se a necessidade de que mais estudos de intervenção sejam realizados, para testar o modelo teórico em pesquisas com maior rigor metodológico, dando-lhe suporte através da pesquisa e da prática, numa relação interativa e cíclica, reforçando o processo de Enfermagem por meio da aplicação de teorias próprias(25-28).
CONCLUSÃO
Conclui-se que o modelo teórico de Dorothea Orem, tem sido empregado na implementação do processo de trabalho em Enfermagem, como um subsídio a este processo, proporcionando uma melhoria na atenção à saúde de grupos populacionais distintos e em diversos cenários do cuidar.
A extensa aplicabilidade do modelo teórico foi possibilitada pelo potencial com que conceitos e construtos teóricos podem ser plasmados a inúmeras situações, em que se fazem necessárias intervenções, visando o fortalecimento da prática e da pesquisa em Enfermagem.
Entretanto, ressalta-se a necessidade de delimitações e definições mais rigorosas dos conceitos e dos construtos teóricos empregados em pesquisas, assim como na prática, devido à abrangência do modelo teórico. Dessa forma, a agregação e o desenvolvimento do conhecimento na ciência da Enfermagem serão beneficiados.
Também existe a necessidade de que a Enfermagem, cada vez mais, busque referenciais teóricos para subsidiar a sua prática, e que assim, contemple as diferentes dimensões do cuidado. Desse modo, o modelo teórico de Dorothea Orem apoia um método consistente tanto nas atividades práticas, quanto na pesquisa, sendo útil como uma teoria de Enfermagem que possibilita a aplicação de uma teoria na prática, por meio da pesquisa.
Dessa maneira, a utilização das teorias de Enfermagem reflete um movimento da profissão em busca da autonomia, da delimitação de suas ações e do desenvolvimento científico, sendo necessária a realização de estudos para sedimentar a conexão entre teoria, prática e pesquisa, tendo em vista a aplicação de teorias próprias da Enfermagem.
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