1ERE PARTIE : LES ENJEUX DU DEVENIR MÉDECIN
3 Chapitre III : Symptômes de la « maladie du médecin »
« L’ tat pathologi ue t aduit la du tio des o es de vie tol es pa le viva t, la p a it du o al ta li pa la aladie »
CANGUILHEM Geo ges, Le o al et le pathologi ue, Les études sur la santé psychique des étudiants français sont rares alors que ceux-ci présentent des risques spécifiques : dans cet entre-deux temporel p da t l e t e da s la ie a ti e et auto o e, ils doi e t faire face à des changements psycho-sociaux majeurs [Boujut, 2009 ; Strenna, 2009] et leur vulnérabilité augmente [Stanley et al, 2001] ta dis ue est aussi la p iode d appa itio de la plupart des maladies ps hiat i ues de l âge adulte. Très peu de t a au sp ifi ues s i t esse t au tudia ts e de i e, e dehors de quelques éléments récents sur le synd o e d puise e t p ofessio el alis s da s le ad e de th ses d e e i e e de i e g ale [DA“T, .][LE TOU‘NEU‘ ET KOMLY, ]
À l t a ge pa o t e depuis plus d u e d e ie - essentiellement sur le continent nord-américain, quelques équipes de recherche se sont consacrées à la santé psychique des étudiants en médecine [Dyrbye LN, Schwenk T] D s le d ut des a es , l uipe de Dyrbye Liselotte N -à travers une revue de la littérature faite à partir de 40 articles portant sur le stress psychologique des étudiants en médecine d'Amérique du Nord montre une prévalence élevée de la dépression et de l'anxiété, plus importante chez les femmes et augmentant en fin du parcours de formation [DYRBYE LN, 2006] d aut es uipes se so t aussi intéressées à ces questions [Adlaf EM,2005] [Garlow SJ, 2008] et ont mis en évidence une détresse psychologique plus importante et plus fréquente par rapport aux populations étudiantes et non étudiantes du même âge, en particulier une incidence élevée de divers t ou les ps hi ues tels ue le st ess, l a i t , les états dépressifs, les conduites suicidaires ; toutefois ces études sont souvent transversales et demeurent plus des ipti es u e pli ati es.
L e jeu de e hapit e est de décrire à partir de nos résultats les différents symptômes rencontrés sp ifi ue e t hez les tudia ts ilitai es e fo atio . Les a al ses ua titati es et l a al se pa théorisation ancrée rapportaient en effet st ess et a i t , ais aussi d i po ta ts t ou les du so eil, parfois des symptômes dépressifs, addictifs et des idées suicidaires ; La discussion et la mise en perspective de nos résultats se fera à partir des données quantitatives et qualitatives, e pa all le d u e comparaison aux données actuelles de la littérature.
3.1 Stress et troubles anxieux
Les théories du stress ont vu dès le début du 20ème siècle le développement de différents courants de pe s es et o t fait l o jet de di e ses o t o e ses ; ous p oposo s i -après un résumé des éléments les plus récents déterminants dans le cadre de notre étude.
3.1.1 Définitions et stades
Le stress (issu par l'anglais de l'ancien français « destresse ») est, en biologie, l'ensemble des réponses d'un organisme soumis à des pressions ou contraintes de la part de son environnement. Ces réponses dépendent toujours de la perception qu'a l'individu des pressions qu'il ressent. Sur un plan médical, il s'agit d'une
141 s ue e o ple e d e e ts p o o uant des réponses physiologiques et psychosomatiques. Par extension tous ces événements sont également qualifiés de stress. Le stress est différent de l'anxiété, celle-ci est une émotion alors que le stress est un mécanisme de réponse pouvant amener différentes émotions, dont l'anxiété. Différentes définitions sont reconnues actuellement :
Selon Lazarus et Folkman, le stress est défini comme une « transaction entre la personne et l e i o e e t » da s la uelle la situatio est alu e pa l i di idu o e d o da t ses essou es et pouvant mettre en danger son bien-être. [Lazarus et Folkman, 1984] “elo C esp , est un générateur de pathologies (comme par exemple les migraines ou les troubles cardio-vasculaires) car l o ga is e se mobilise tout entier pour apporter une réponse à des agressions environnementales. Cette mobilisation, si elle perdure, peut engendrer progressivement une usure et une dégradation des organes et des fonctions concernées. [Crespy, 1984]. C est la double-perception pou l i di idu d u tat de di e ge e e t e u e de a de d adaptatio à u o e t do et la apa it à fai e fa e. C est en réalité une dépense d'énergie, dont le bilan peut être positif ou négatif. D'après Hans Selye, endocrinologue qui a véritablement décrit le premier cette notion, le syndrome de stress évolue selon trois stades successifs [Selye, 1973] :
1. u e a tio d'ala e : les fo es de d fe se so t o ilis es 2. u stade de sista e » : le sujet s adapte à l'age t st essa t
3. u stade d puise e t, attei t si l'age t st essa t est suffisa e t puissa t et agit lo gte ps. Eventuellement le sujet passe ensuite par une phase de récupération et de résilience.
3.1.2 Conséquences neurophysiologiques du stress chronique
Depuis quelques années, on connait beaucoup mieux les conséquences du stress chronique sur le plan neurophysiologique. On sait ainsi que le circuit cérébral des émotions et le développement psychopathologique sont influencés par le stress et la fonction de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS), avec une implication directe du cortisol. Par ailleurs, il a été mis en évidence que le circuit hippocampo-préfrontal peut être particulièrement altéré dans les troubles anxieux, la dépression, dans la schizophrénie, ce circuit étant reconnu comme primordial pour les fonctions exécutives et les processus mnésiques [Godsil et al. 2013]. Les modifications physiologiques cérébrales induites par le stress engendrent des troubles mnésiques concernant notamment la consolidation et le rappel des informations [Kuhlmann et al. 2005] notamment autobiographiques [Markowitsch, 1998] et en lien avec un niveau élevé de cortisol via l a ti atio de l a e HH“ [Lupien and McEwen, 1997]. Il est ainsi établi que le stress a ti e l a e HHS en i duisa t u e aug e tatio de la s tio de o tisol. Le tau de o tisol est o l à l a ti it de e tai es régions cérébrales, incluant l a gdale [ a “tege e et al. 2007], l hippo a pe [Pruessner et al. 2005] et le cortex préfrontal [Kern et al. 2008 ; Wang et al. 2005].
Les do es de l i age ie ale qui utilisent l'IRM fonctionnelle (IRMf) de repos, permettant une très bonne mesure de l'intégrité fonctionnelle du circuit amygdale-CPFvm, ont confirmé les effets particulièrement délétères du stress au niveau cérébral : modification des arbres dendritiques sur lesquels s'effe tue t les o ta ts s apti ues, lo age de la plasti it s apti ue au i eau de l hippo a pe et du cortex préfrontal [Cerqueira et al., 2007], di i utio de la eu oge se da s l hippo a pe, apoptose ; tous ces changements mettent en jeu les corticostéroïdes et les récepteurs glutamatergiques et entraînent u e fo te pe tu atio des apa it s d apprentissage et de mémoire. Ces remaniements ciblent principalement la plasticité neuronale normale (structurale et synaptique) dans des circuits cortico-limbiques qui sont considérés comme des « zones à risque » dans plusieurs pathologies psychiatriques et sont connus pour contrôler les réponses cognitives et émotionnelles [Gould et al., 1998] en particulier, on connait aussi
142 depuis u e dizai e d a es l i pli atio de la fo tio de l a e H““ dans les psychoses, les sujets à risque seraient particulièrement sensibles à certains types de stress comme le stress social ou les pressions de performances [Tessner et Al, 2009]
Les tudes d i age ie alis es hez l a i al ont enfin démontré le rôle causal du stress chronique sur le volume et l a ti ité fonctionnelle de l hippo a pe. [Lee & al., 2009]
On connait également beaucoup mieux depuis plusieurs années les facteurs génétiques qui pourraient moduler la réponse au stress : o a e effet d ou e t u u polymorphisme génétique au niveau du promoteur du gène codant pour le transporteur de la sérotonine modifiait le niveau de l e p essio g i ue. Plusieurs études épidémiologiques et expérimentales sont e ues o fi e l i pli atio de ce gène dans la modulation de la réponse au stress et da s l aug e tatio du risque de symptômes dépressifs [Caspi & al., 2010].
En conclusion, l i flue e du st ess et des pe tu atio s de l a e HH“ so t aujou d hui de ieu e ieu documentés en psychopathologie, en particulier dans les états mentaux à risque92 ; ce qui implique
d ide tifie plus précisément - aussi pour les étudiants en médecine - les fa teu s à l o igi e de e st ess afin de mettre en place in fine les stratégies de prévention les plus adaptées.
3.1.3 Stress lié au parcours académique
Le st ess et l a i t des tudia ts o t t relevés dans la quasi-totalité des entretiens de recherche (tableau 44) ; il existe en France très peu de données spécifiques concernant le stress des étudiants en médecine. Nos résultats qualitatifs corroborent toutefois les données des enquêtes réalisées par les mutuelles Françaises étudiantes tous les cinq ans dans la population étudiante en général, même si les résultats de telles enquêtes restent toujours discutables sur un plan épidémiologique en raison du faible taux de réponse obtenu : % des tudia ts se se te t a ieu , ajo itai e e t des tudia tes et plus de % d e t e eu o so e t soit des al a ts, soit des e ita ts e p iode d e a e s ou de st ess. [LMDE, 2014] Une autre étude menée sur plus de 250 étudiants français en deuxième année montre que les tracas les plus fréquents chez ces étudiants sont liés au temps : il s agit des ho ai es à espe te ou du a ue de te ps, mais aussi ce stress est lié aux déménagements, aux transports, à la réussite universitaire, aux moyens financiers et enfin à la o so atio e essi e d al ool. [Réveillère C.et al, 2001] Dans la population tudia te e g al ui est da a tage tudi e e F a e, l app he sio des e a e s et le a ue de temps ont été relevés comme les tracas à la fois les plus stressants et les plus fréquents dans une autre recherche menée sur une population de 537 étudiants de première année. [Boujut E., 2003] Ensuite sont relevés dans les tracas les plus stressants la fatigue, les tâches ménagères, et la dépendance financière. Enfin la peu de s t e t o p d o ie tatio a ad i ue, le fait d a oi t op de travail universitaire, le manque d a ge t et Les p o l es de sa t so t soulig s o e les fa teu s les plus st essa ts. Nos sultats so t donc cohérents avec les données des études antérieures réalisées auprès des étudiants en dehors des filières médicales. Concernant le stress académique, u e tude i t essa te a po t su l i pa t de la préparation du concours de pharmacie en première année, recherchant les effets de la préparation aux
o ou s à t a e s u e esu e des i eau d a i t -trait et de stress dans une populatio d e i o étudiants ; Les sultats o t e t ue les i eau d a i t et de st ess hez es tudia ts so t ide ti ues à ceux des étudiants inscrits dans des filières universitaires qui ne comportent ni concours ni numerus
92 Krebs MO, Magaud E, Willard D, Elkhazen C, Chauchot F, Gut A, Morvan Y, Bourdel MC, Kazes M Assessment of
mental states at risk of psychotic transition: validation of the French version of the CAARMS. Encephale. 2014 Dec;40(6):447-56.
143 clausus ; Le niveau de stress semble plus important chez les étudiantes, également chez les étudiants éloignés de leurs familles durant la préparation du concours, et chez ceux qui font des études de pharmacie par vocation.[ Abdel Halim Boudoukha,2011]
Quelques travaux se sont intéressés plus spécifiquement au stress des étudiants en médecine :
L u d e t e eu , t s o igi al, a t alis e pa le P ofesseu Isa elle A ulf : elle a étudié les rêves faits par 719 étudiants en première année de médecine la veille de passer le concours ;ceux qui avaient rêvé du o ou s a a t de le passe o te aie t u e eilleu e ote ue eu ui e a ait pas ; Cette si ulatio i tuelle de l p eu e se lait ai si appo te u gai de pe fo a e ;Par contre, parmi ceux qui se sou e aie t d a oi la eille, , % a ait du o ou s da s le uel ils a aie t e ajo it u problème, su tout des eta ds ou l ou li d affai es ou des e eu s pou o he les uestio s. Ces sultats i di ue t ue l a ti ipatio gati e d u e e t st essa t est uasi u i e selle e e ;
Une étude transversale suédoise portant sur plus de 340 étudiants de 1ère, 3° et 6 ° année de médecine montre que les étudiants subissent un stress lié aux études le plus élevé en 1° année, en particulier chez les étudiantes [DAHLIN M, 2005] ; une étude coréenne portant sur l'analyse de 2700 questionnaires auprès d tudia ts e de i e [PA‘K et Al. ] soulig e gale e t ue le st ess et les diffi ult s so iales diminuent l'empathie chez les étudiants, en particulier chez les femmes et en 1° année d'étude.
Pour rappel, une équipe franco- américaine a publié en 2016 un outil spécifique testé, validé et possédant de très bonne qualité psycho- métriques : ce questionnaire très rapide est recommandé pour évaluer de façon trimestrielle les éléments qui ont pu stresser l i te e au ou s des t ois de ie s ois p da t le questionnaire : l I te al Medi i e ‘eside “t ess “ ale IM‘““ , l IM‘““ est fo te e t o l a e l puise e t otionnel et l a i t . [Myszkowski et Al, 2016]
Deux revues récentes de la littérature américaine retrouvent parmi les étudiants en médecine une détresse psychologique supérieure à celle de la population des étudiants e g al, et soulig e t l i pa t pa ticulier da s ette p ofessio d u e ha ge otio elle sp ifi ue. [Matheso et al, ][B azeau et al, ]
3.1.4 Stress professionnel des internes lié à la prise en charge des patients
En ce qui concerne les internes de notre population, ce stress était essentiellement lié à la crainte de faire une erreur médicale dans la prise en charge des patients (14,9% des étudiants présentaient cette crainte quotidiennement), et plus de 16,4% des internes étaient préoccupés par leurs patients en dehors du contexte p ofessio el, e pa ti ulie le le de ai des ga des, est-à-dire pendant le repos de sécurité. (cf. chapitre des résultats)
Cet étudiant souligne :
« E ta t u'i te e j'app he dais o e t o p e ie stage au u ge es ; ua d o est e te e o est t s passif et pas du tout auto o e... Et pe da t tout l'i te at o a u'u e peu 'est de tue le patie t !... O a u tie t s pa ti ulie ; le de i e ua d il est deho s de hez lui, o ti ue à pe se à so patie t et au t aite e t u'il a is e pla e, au fait u'il va le et ouve ou o le le de ai ; ’est u st ess pe a e t su tout e hi u gie ! » [PA‘T ]
144 Ainsi cet étudiant en 9° année rapporte alors que je viens d'arrêter l'enregistrement : « en fait on donne énormément à l'hôpital ! J'aimerais bien être le coiffeur qui une fois qu'il rentre chez lui le soir ne pense plus à rien... on y pense un peu tout le temps... » [PART18]
« Qua d o est i te e, o a asse fo e t a o d ouv e à peu p s tout.... Si o se laisse su e ge pa le st ess, si o 'est pas s io is , o a vite fait de se di e u'o est auvais et o 'a pas o fia e e soi, 'est u v ai e le vi ieu ! » [PA‘T ]
il existe cependant peu de données dans la littérature concernant les causes et les conséquences professionnelles de ce stress psychologique, notamment au niveau de la compétence et de la prise en charge des patients ; ce stress, lié pour partie à l aug e tatio des o aissa es te h i ues et di ales, peut alourdir la charge cognitive propre à la psychologie du travail, aux exigences en termes de qualité de soins, à l i t g atio da s les d isio s di ales des p o l ati ues li es à la sa t publique ; le jeune praticien y répond de façon plus ou moins adaptée selon sa personnalité, mais aussi selon son expérience p ofessio elle, selo so a ie et et so deg d auto o ie et de espo sa ilisatio .
3.2 Troubles du sommeil
Plus de 50 % des étudiants interrogés dans notre étude présentaient des troubles du sommeil. Les jeunes praticiens et professionnels de santé sont particulièrement exposés à ces troubles du fait de leurs horaires de t a ail at pi ues, e pa ti ulie lo s des ga des à l hôpital. (Tableau N°29)
Ces t ou les so t e t e e t f ue ts da s la populatio g ale. “elo les tudes, l i so ie tou he entre 7 %et 21 % de la population française. Ils constituent un enjeu de santé publique car ils retentissent directement sur la qualit de ie pe so elle, su la ie p ofessio elle, et su l i t g atio so iale. Pou autant, ils demeurent mal connus et sous-évalués par les médecins eux-mêmes ; il e iste t s peu d tudes spécifiques portant sur les répercussions des troubles du sommeil chez les soignants. Il est pourtant évident que la privation de sommeil chronique altère les performances attentionnelles et mnésiques des soignants, ce qui peut induire une réduction de la concentration, des difficultés de compréhension, une altération dans la prise de décision et finalement nuire à la qualité des soins ; U e th se d e e i e o igi ale o t e lai e e t le fi e d u e ou te sieste postp a diale su les pe fo a es atte tio elles des i te es de médecine lors de gardes dans un se i e d u ge e, le fi e de e t pe de sieste se la t t e efficace au moins onze heures après la sieste [Zidour,2012]
Plusieurs études ont mis aussi en évidence des liens entre épuisement professionnel, dépression et potentialités suicidaires. Dans celle de De Barros et Al. au sei d u e population de pompiers américains, la détresse psychologique et les troubles psychosomatiques étaient significativement associés à des troubles du sommeil, et, de même que les idées suicidaires et la consommation pathologi ue d al ool ais de manière moins significative (0,05<p<0,085) ; Ai si, da s ot e populatio d tudia ts e de i e ui présentent une prévalence importante des troubles du sommeil, les conséquences psychiques et psychopathologiques de ceux-ci sont à prendre en compte [Vargas de Barros, 2013]
3.3 Dépression
Not e tude a ait pas pou o je tif p i ipal de ua tifie la s pto atologie d p essi e de ot e population et nous ne pouvons donc pas apporter de résultats épidémiologiques quant à sa prévalence car il
145 aurait fallu l alue à pa ti de questionnaires standardisés. Nous proposons cependant dans les paragraphes suivants une synthèse des données épidémiologiques disponibles dans la population générale, chez les étudiants et dans la filière médicale.
3.3.1 Données épidémiologiques chez les étudiants
En premier lieu, faisons un point sur les données disponibles pour la population générale et la population étudiante des d aut es fili es.
Une étude menée auprès de 1455 étudiants indiquait que 53 % des étudiants avaient expérimenté des sentiments dépressifs depuis leur entrée à la faculté [Furr S.R., 2001] 30 % des étudiants avaient vécu dans l a e oul e u e p iode de plus de 15 jou s où ils s taie t sentis tristes ou déprimés.
En effet, 86 % des étudiantes et 68 % des étudiants déclaraie t s t e se tis d p i s au ou s des derniers mois. Les principales causes de ce malaise seraient les études, les relations avec leurs parents et les problèmes financiers. Une étude américaine réalisée sur 630 étudiants avait mis en évidence une prévalence de 31 % de dépression [Pastore D.R, 1996]
L tude de Lafa et al.] menée auprès sur 1521 étudiants français montrait que 5,9 % d e t e eu p se tent un épisode dépressif majeur selon les critères du DSM-IV et 30,8 % des symptômes dépressifs. Pour une populatio âg e de à a s e o e e, l i po ta e de es s ptô es d la s ou o stat s est inquiétante. Benton & al. observaie t d ailleu s u e aug e tatio du pou e tage des tudia ts e a t consulter pour troubles dépressifs (de 21 à 42 %) et anxieux (environ 36 %). [Benton S.A., 2003]