Cinquante-cinq patients avec maladie de Parkinson idiopathique ont été inclus dans cette étude qui associait une première partie expérimentale visant à étudier l’activité os- cillatoire du noyau subthalamique (NST) au repos (n = 55 patients) et une seconde partie expérimentale visant à caractériser les oscillations enregistrées au sein du NST lors de la réalisation d’un paradigme moteur simple (n = 15 patients), sans et avec traitement dopa- minergique. Les patients ont tous accepté de participer au protocole de recherche et ont signé un consentement éclairé. Ce protocole a été promu par l’INSERM (Numéro C11-40) et a reçu l’accord du Comité de Protection des Personnes de la Pitié-Salpêtrière (projet RBM- C11-40).
A. Critères de sélection
Les critères de sélection des patients étaient les critères habituels de sélection pour la stimulation cérébrale profonde du NST chez les patients parkinsoniens, utilisés à l’Hôpital de la Pitié-Salpêtrière [Welter et al. 2002].
a. Critères d’inclusion
1. Diagnostic d’une maladie de Parkinson idiopathique (selon les critères de la « United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank») ;
2. Âge entre 18 et 70 ans ;
3. Complications motrices du traitement dopaminergique : fluctuations de l’état mo- teur et / ou dyskinésies induites persistantes malgré un traitement médical optimal ; excellente réactivité à la Lévodopa (amélioration du score moteur de l’UPDRS supé- rieure à 50% lors du test aigu à la Lévodopa)
4. Autres problèmes médicaux stables ou n’interférant pas avec l’intervention propo- sée ;
5. IRM cérébrale normale
b. Critères d’exclusion
2. Pathologie psychiatrique sévère évolutive ;
3. Démence (MMS<24/30) ;
4. Patients présentant une condition médicale rendant dangereuse l’intervention neu- rochirurgicale ;
5. Maladies favorisant les saignements et anomalies aux tests biologiques de coagula- tion ;
6. Existence de contre-indications à l’IRM (clips chirurgicaux ferromagnétiques, im- plants et objets métalliques, corps étrangers intraoculaires, grossesse).
7. Prise de médicaments interférant avec la coagulation pendant 1 mois avant l’inter- vention.
B. Caractéristiques des patients ayant participé à l’étude
Les patients parkinsoniens inclus dans cette étude étaient les patients devant être im- plantés pour une stimulation bilatérale du NST dans le cadre de leurs soins courants. Les 55 patients (10 femmes, 45 hommes) ayant participé à cette étude étaient âgés de 59 (8) ans en moyenne (et écart-type) lors de l’inclusion et présentaient une MP évoluant depuis 12 (3) ans. L’indication avait été retenue en raison de la très bonne Lévodopa sensibilité associée aux effets secondaires induits par ce traitement, à savoir la présence de fluctuations mo- trices et/ou de mouvements anormaux involontaires (dyskinésies).
Les patients avaient un traitement quotidien moyen (et écart type) de 890 (342) mg/jour de Lévodopa, 157 (246) mg/jour d’agonistes dopaminergiques, correspondant à une dose quotidienne d’équivalent Lévodopa à l’inclusion de 1059 (357) mg. Une évaluation neuro- psychologique a aussi été réalisée ainsi qu’une évaluation psychiatrique avant l’interven- tion neurochirurgicale, comportant au moins une évaluation de l’efficience cognitive glo- bale (Mattis Dementia Rating Scale = 137 (7)), une évaluation des fonctions exécutives avec un score frontal, et l’échelle d’Ardouin afin d’évaluer les complications non motrices. L’IRM cérébrale était considérée comme dans les limites de la normale pour tous. La description clinique des caractéristiques des 55 patients est rapportée dans le tableau de la partie résul- tats.
Les résultats des scores UPDRS III pré-opératoires pour les 55 patients et post-opératoires pour les 41 patients sont détaillés dans la partie Résultats Cliniques. Les sous-scores UPDRS III latéralisés pour 54 patients en pré-opératoire et 31 patients en post-opératoires à 1 an de bradykinésie, rigidité ,et de tremblement ont été décrits dans la partie Résultats Cliniques. Les contacts de stimulation ont été récupérés pour 52 patients au total, dont 47 patients lors de l’évaluation en post-opératoire à un an, et pour 3 patients à 3 mois post-opératoire. Les résultats sont présentés dans la partie Résultats Anatomique.
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Chirurgie d'implantation des
électrodes de stimulation
cérébrale profonde
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Sommaire
A. Le ciblage anatomique . . . . 68 B. Le ciblage physiologique. . . . 70 C. Le ciblage clinique . . . . 73A. Le ciblage anatomique
La mise en place des électrodes de stimulation (modèle 3389-28, Medtronic Minneapo- lis, Minn., USA) au sein des NST se fait selon une visée directe et une visée indirecte. Le ciblage anatomique du NST se fait selon des coordonnées calculées dans le repère com- missure antérieure / commissure postérieure (CA / CP) puis un changement de matrice est réalisé à l’aide d’un cadre de stéréotaxie Leksell fixé sur le crâne du patient qui permet d’affi- cher les coordonnées au bloc opératoire (Rezai et al., 2006). Les coordonnées stéréotaxiques (x, y, z) de chaque NST sont ainsi obtenues, ainsi que les angles de la trajectoire A et B (lon- gitude et latitude) qui seront utilisés pour la descente en double obliquité des électrodes d’enregistrement et de stimulation.
A l’Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, les coordonnées des cibles sont calculées avant l’in- tervention grâce à une double méthode : un ciblage direct sur l’IRM du patient et un ci- blage indirect grâce à l’utilisation d’un atlas 3D histologique des GB et déformable (YeB at- las, [Yelnik et al. 2007]). Ce ciblage anatomique est donc réalisé en 2 étapes :
1. Une visée directe qui se sert de la visualisation du NST sur l’IRM cérébrale en séquence pondérée T2 [Bejjani et al. 2000]. Sur les images T2, dans les plans axial et coronal, le NST peut-être visualisé sous la forme d’un hyposignal, qui contraste dans sa partie latérale avec la substance blanche de la capsule interne [Bejjani et al. 2000, Aziz et al. 2001]. En arrière, il se distingue facilement du noyau rouge, aussi visible sous la forme d’un hyposignal. Le contour inférieur est moins visible et se fond avec l’hyposignal de la substance noire réticu- lée [Bejjani et al. 2000,Aziz et al. 2001](Figure.8.1).
2. Une visée indirecte basée sur l’utilisation d’un atlas 3D histologique des GB et défor- mable sur l’IRM du patient en séquence pondérée T1 [Yelnik et al. 2007]. Cet outil supplé- mentaire permet de tenir compte des particularités anatomiques de chacun et de confronter le ciblage avec la visée directe T2, sensible aux dystortions et aux conditions d’examen. Ainsi, le ciblage avec l’atlas permet d’augmenter la précision du ciblage anatomique.(Figure.8.2).
FIGURE8.1: Visualisation du STN en utilisant l’IRM T2. A. Coupe frontal perpendiculaire au plan
ACPC, dans laquelle il y a les structures hypo-intenses correspondant au STN. Les coordonnées sont dé- terminées avec cette coupe frontale ; B. Vue axial révélant le noyau rouge et le STN. [Bejjani et al. 2000]
FIGURE8.2: Ciblage des trajectoires des microélectrodes au niveau du noyau subthalamique et de la
position de la cible du noyau subthalamique droit dans l’axe dorsoventral du repère CA/CP (image à droite) à l’aide de l’atlas. [Yelnik et al. 2007]