Chapitre 2 : Recension des écrits
2.4 Cadre de référence
Comme plusieurs modèles de performance en soins infirmiers s’appuient essentiellement sur la triade de Donabedian (structure, processus, résultat), le cadre de référence choisi pour cette étude est une version améliorée de ce modèle proposé par Unruh et Wan (2004). Le modèle d’Unruh et Wan (2004) a été développé pour étudier la complexité de la qualité des soins dans les centres de soins longue durée. Selon Unruh et Wan (2004), la qualité de soins dans les centres de soins longue durée est multidimensionnelle, car elle comprend non seulement les aspects cliniques faisant allusion aux soins et services offerts par les médecins et les infirmières, mais également l’environnement et le support social des patients. Selon Wan, Breen, Zhang et Unruh
(2010), tous ces aspects de la qualité des soins sont interreliés (ex. les soins que les infirmières prodiguent aux patients sont influencés par l’environnement dans lequel celles-ci travaillent). Le modèle d’Unruh et Wan (2004) représente une adaptation très avisée du modèle de Donabedian qui offre la possibilité d’opérationnaliser ce dernier en tenant compte de la complexité de certains contextes de soins comme les soins de longue durée et les soins d’urgence. Le modèle d’Unruh et Wan (2004) est donc plus approprié que la triade de Donabedian afin de guider cette étude.
Ce modèle a été choisi à titre de cadre de référence puisqu’il comporte également plusieurs avantages comparativement aux autres modèles explorés. Le modèle d’Unruh et Wan (2004) a été élaboré strictement pour le domaine des soins infirmiers et permet d’intégrer les 3 dimensions : structure, processus et résultats. Il résulte d’une revue de la littérature qui a permis de recenser plusieurs modèles permettant de mesurer la qualité des soins (performance des soins et des services infirmiers) dans les établissements de soins longue durée. Ces modèles répertoriés comportaient certaines limites et ne permettaient pas de mesurer tous les aspects reliés à la qualité des soins infirmiers (Unruh & Wan, 2004). Ces auteurs ont donc décidé d’intégrer tous les aspects de la qualité des soins infirmiers retrouvés dans la littérature à l’intérieur d’un seul cadre.
Le choix de ce modèle est un choix judicieux puisqu’il est également complet en ce qui concerne les dimensions et les liens entre celles-ci. Le modèle de Donabedian représente plutôt un modèle linéaire où la dimension de structure influence la dimension de processus qui à son tour influence la dimension de résultats. Quant au modèle d’Unruh et Wan (2004), ce dernier représente plutôt un processus simultané entre les trois dimensions (voir flèches bidirectionnelles dans la figure 6) (Atchley, 1991).
Ce modèle est également plus complet que les divers modèles permettant de mesurer la qualité des soins infirmiers énumérés précédemment avec deux dimensions additionnelles qui y sont intégrées; le contexte et les caractéristiques des patients.
Le cadre proposé par Unruh et Wan (2004), considère comme le modèle de Donabedian, trois principales dimensions : structure, processus et résultat (Donabedian, 1966, 1988). La mesure de structure réfère aux ressources organisationnelles et professionnelles disponibles (ressources financières, lieux physiques, équipements, ressources physiques et humaines - infirmières, médecin, etc.). Ce modèle classe les éléments de structure en deux catégories distinctes, mais interreliées, soit les facteurs organisationnels et la dotation en personnel infirmier. Les facteurs organisationnels comprennent notamment le nombre de lits, l’ensemble de profils de patients correspondant à divers programmes de soins, le statut d’agrément, etc. La dotation en personnel infirmier réfère à un ensemble d’indicateurs qui incluent le ratio infirmière/patient, le nombre d’heures de soins infirmiers par patient, la composition de l’équipe d’infirmières (nombre d’années d’expérience, niveau de scolarité, niveau de compétences), etc.
La mesure de processus comprend toutes les activités, soins et services dispensés par les professionnels pour les patients. Elle comprend également la communication et les interactions entre les différents acteurs et les patients. Plus précisément, pour les infirmières, les activités consistent à évaluer l’état de santé d’un usager, élaborer le plan thérapeutique infirmier, prodiguer des soins et traitements infirmiers et médicaux, planifier, dispenser et évaluer l’enseignement des usagers, etc. (MSSS, 2005).
La mesure de résultat réfère à l’état positif ou négatif du patient résultant du processus de soins (satisfaction par rapport aux soins et services reçus, statut
fonctionnel, santé mentale et sociale, présence ou absence de douleur, capacité du patient à gérer ses symptômes, etc.) (Unruh & Wan, 2004).
Ce modèle se distingue de la triade de Donabedian (1966) en ce qu’il intègre deux dimensions additionnelles; le contexte et les caractéristiques des patients. Le contexte réfère d’abord à l’environnement social, légal et politique. Les caractéristiques de la population générale (âge, genre, nationalité, etc.), l’état de santé de la population, la richesse de la population, le lieu de l’établissement (zone urbaine ou rurale), la présence ou l’absence de système d’assurance maladie, la réglementation et la présence ou l’absence de compétition entre les établissements sont des éléments faisant également partie du contexte. Les caractéristiques des patients réfèrent à l’âge, au genre, à la nationalité, la complexité et la sévérité de l’état de santé, niveau d’autonomie dans ses activités de la vie quotidienne, etc. Celles-ci influencent les résultats. Bien que ces deux dimensions fassent partie du cadre de référence d’Unruh et Wan (2004), elles ne seront pas prises en considération au cours de cette étude. Le contexte et les caractéristiques des patients ne seront pas documentés de manière systématique. Il s’agit toutefois de placer les discours des répondants dans le contexte d’un service d’urgence qui reçoit une clientèle de patients avec des caractéristiques diverses et des problèmes de santé variés.
Finalement, le modèle prend également en compte les relations possibles entre ces différentes dimensions. Ces relations sont représentées par des flèches unidirectionnelles ou bidirectionnelles dans la figure ci-dessous.
Figure 6
Le modèle conceptuel d’Unruh et Wan (2004)
Le modèle d’Unruh et Wan (2004) servira principalement à l’analyse de mes données. Les discours des différents acteurs organisationnels (membres de l’équipe d’encadrement et les infirmières) seront examinés en faisant référence aux éléments de structure, de processus et de résultats. En d’autres mots, les propos amassés lors de la collecte de données seront comparés aux dimensions du modèle d’Unruh et Wan (2004). Cette façon de faire permettra de voir dans quelle mesure les discours des acteurs sur la performance réfèrent à des dimensions structurelles, processuelles ou de résultats. De plus, le modèle présente des interrelations entre les dimensions. Nous tenterons de repérer des liens dans les discours des acteurs entre les dimensions structurelles, processuelles et de résultat.
Toutes les notions abordées dans la recension des écrits permettent de réaliser que la performance est en effet un concept très complexe. L’existence de plusieurs modèles porte à croire que dans une organisation, les différents personnels peuvent conceptualiser de différentes façons la performance (Donabedian, 1966). Selon Dussault
(2001), l’importance vitale des ressources humaines est nécessaire pour l’atteinte de niveaux de performance améliorés des services de santé, c’est pourquoi il est légitime de connaître les perceptions du personnel infirmier et des cadres face à la performance autant dans leur discours que dans leur pratique quotidienne. Par contre, ce sujet n’a jamais fait l’objet d’aucune étude formelle au Québec jusqu’à présent