Bilan d’extension métastatique

L'évaluation de la dissémination métastatique de la maladie est capitale dans la prise en charge des néoplasies mammaires localement avancées. Les métastases les plus fréquentes sont osseuses, hépatiques et pulmonaires.

Dès 2002, Dose et al ont comparé la TEP au ¹⁸F-FDG, sans TDM associé, au bilan d’imagerie conventionnel (radiographie pulmonaire, scintigraphie osseuse, échographie hépatique, scanner thoraco-abdominal) pour la détection de métastases chez 50 patientes présentant un cancer du sein. La sensibilité de la TEP est de 86% et sa spécificité de 86% contre 36 et 95% pour le bilan conventionnel [227]. Une étude de 2008 menée sur 119 patientes (69 patientes avec une néoplasie mammaire localement avancée et 50 patientes avec un antécédent de tumeur mammaire) ont retrouvé des résultats comparables avec une sensibilité et une spécificité de respectivement 87 et 83% contre 43 et 98% pour l'imagerie conventionnelle, après confirmation histologique [228]. Le développement et l’utilisation, désormais quasi systématique de TDM couplé à la TEP, améliore la performance de détection des foyers métastatiques, non seulement en surclassant les patientes par rapport au bilan d’imagerie conventionnel (figure 38), mais parfois également en les sous-classant [219, 220]. En effet, l’étude de Cochet et al a montré que, pour les patientes avec une tumeur du sein localement évoluée mais considérée comme non-métastatique par l’examen clinique et l’imagerie standard (stade II et III), des métastases (stade IV) sont retrouvées dans une proportion non négligeables de patientes [219][62]. A l’inverse, cette même étude

103 a mis en évidence que 24% (4/17) des patientes considérées métastatiques par l’imagerie conventionnelle, ne l’étaient pas en TEP. L’impact de ce changement de classification sur la stratification pronostique des patientes est majeure : les patientes considérées métastatiques par la TEP au ¹⁸F-FDG présentent une survie sans progression (SSP) de seulement 40%, alors que celles considérées comme métastatiques par le bilan d’imagerie conventionnel présentent une SSP de 63% à 2 ans. La valeur pronostique de la classification TNM par la TEP est donc supérieure à celle du bilan d’imagerie conventionnel [219].

Par ailleurs, les cancers du sein inflammatoires (T4d) sont associés à un risque élevé de métastases viscérales ou osseuses. Selon une étude d’Alberini et al., la TEP/TDM retrouve des métastases chez 18 des 59 patientes (31%) présentant un cancer mammaire inflammatoire : seulement 6 des ces patientes métastatiques avaient été diagnostiquées par l’imagerie conventionnelles [221].

Si l’on s’intéresse séparément aux différents sites métastatiques, le débat sur le manque de sensibilité de la TEP pour la détection des métastases osseuses, par rapport à la scintigraphie osseuse, est toujours ouvert. En effet, une étude prospective de 2005 de Uematsu et al., portant sur 15 patientes ayant bénéficié successivement d'une scintigraphie osseuse et d'une TEP au ¹⁸F-FDG, avait montré une sensibilité de 85 % pour l'analyse lésion par lésion de la scintigraphie osseuse et de seulement 17 % pour la TEP [229]. Ces résultats s'expliquaient par la présence d’un nombre élevé de métastases ostéoblastiques où la TEP n'est positive que dans 6 % des cas. En revanche, la TEP retrouvait 90 % des lésions lytiques. A L’inverse, si la scintigraphie osseuse retrouvait 92 % des métastases ostéoblastiques, elle ne permettait de distinguer que 3.5% des formes purement ostéolytiques. Les formes mixtes étaient détectées par la TEP dans 95 % des cas. Dans l'étude de Gallowitsch et al. [230], datant de 2003, la TEP apparaissait également moins sensible que la scintigraphie osseuse (61 versus 97 %). Là encore, ce résultat est expliqué par la nature ostéo-sclérotique des lésions. La conclusion de ces études est que, en raison de sa faible sensibilité de détection des métastases ostéoblastiques, la TEP au ¹⁸F-FDG ne peut se substituer à la scintigraphie osseuse, et que ces deux examens apparaissent complémentaires. Cependant, pour ces 2 études, la TEP ne disposait pas de système TDM embarqué. L’imagerie hybride TEP-TDM, systématiquement utilisée de nos jours, est nettement plus performante que l’examen TEP seul pour le bilan osseux. Il permet la visualisation des lésions osseuses condensantes sur le TDM, même si elles s’avèrent peu métaboliques sur la TEP au ¹⁸F-FDG. Une étude publiée dans le JCO par Morris et al

104 montre que la TEP/TDM est performante pour la détection des lésions osseuses à la fois condensantes et lytiques, et que la scintigraphie osseuse, dans ce contexte, semble redondante [231].

A l'avenir, il n'est pas impossible que les bonnes performances de la TEP au fluorure de sodium (TEP au ¹⁸FNa) soient mises à profit pour la détection des métastases ostéoblastiques. Cependant la question de l’impact pronostic des lésions osseuses condensantes non métaboliques en TEP au ¹⁸F-FDG reste à élucider : il est en effet probable que ces lésions correspondent à des séquelles de métastases peu ou pas actives, avec un faible impact pronostique.

Figure 38 : petit foyer d’hypermétabolisme, focalisé sur l’aileron sacré droit, unique, sans traduction sur les images TDM. Le suivi de la patiente a confirmé qu’il s’agissait d’une lésion métastatique osseuse.

Pour la recherche de métastases pulmonaires, la TEP au ¹⁸F-FDG est vraisemblablement intéressante mais elle souffre de sa résolution spatiale insuffisante. Le mouvement de la coupole diaphragmatique induit un flou cinétique avec étalement du signal des lésions des bases pulmonaires (diminution du SUVmax de la lésion et erreur de localisation). L'imagerie hybride TEP-TDM effectuée avec un scanner en coupes fines, en fenêtre parenchymateuse, permet d'améliorer la sensibilité de détection.

Pour l’envahissement ganglionnaire médiastinal, la TEP est un examen performant. Il peut toutefois exister des examens faussement positifs, par exemple en cas de tuberculose ou de sarcoïdose.

La TEP est moins sensible que l'échographie pour la recherche des localisations hépatiques : la résolution spatiale du système, la fixation physiologique hépatique, et les mouvements du dôme hépatique lors du cycle respiratoire sont des facteurs limitants [227]. Du fait du métabolisme glucidique cérébral physiologique, la TEP au ¹⁸F-FDG n'est pas indiquée pour la recherche de localisations secondaires cérébrales.

105 Au total, pour les tumeurs du sein localement avancées, la TEP au ¹⁸F-FDG est un examen performant pour rechercher une extension métastatique. Pour autant, il faut en connaître les limites. Les faux négatifs sont essentiellement représentés par les métastases osseuses condensantes et les lésions de petite taille, notamment au niveau des parenchymes pulmonaire et hépatique. L’analyse de l’acquisition TDM couplée à la TEP permet de nettement limiter ces résultats faux-négatifs. Quant aux faux positifs, ils sont l'apanage des phénomènes infectieux et/ou inflammatoires. Malgré ces limitations, la TEP est aujourd’hui l’examen le plus fiable pour définir le stade UICC de la tumeur et obtenir une stratification pronostique des patientes en fonction de ce stade (figure 39) [219, 232].

Figure 39 : Etude de Cochet et al. montrant la stratification pronostique des patientes (survie sans progression) par l’imagerie conventionnelle (A) et par la TEP-TDM (B) [219].