Bilan d’extension locorégional

3.2.3.1.1. Cancer du sein de petite taille, inférieure à 2 cm

L'envahissement ganglionnaire du creux axillaire a une valeur pronostique péjorative pour la survie sans événement et la survie globale. Pour les tumeurs opérées d’emblée, son évaluation est effectuée lors du geste chirurgical.

En raison de sa résolution spatiale limitée, la TEP au ¹⁸F-FDG ne met pas en évidence les micro-métastases et les métastases ganglionnaires de petite taille. Dans une étude prospective multicentrique incluant 360 patientes présentant une tumeur mammaire de diagnostic récent, avec intention de curage ganglionnaire axillaire [207], la sensibilité et la spécificité de la TEP pour l’évaluation de l’envahissement ganglionnaire axillaire étaient respectivement de 61% (95% IC= 54%-67%) et 80% (95% IC= 50%-79%). De même, une méta-analyse ayant inclue 26 études évaluant la TEP ou la TEP/TDM pour la détection de l’envahissement ganglionnaire axillaire (n = 2591 patients) a montré une sensibilité de 63% (range 20-100%) et spécificité de 94% (75-100%) [208](5).

Du fait de la faible probabilité d’envahissement axillaire pour les tumeurs mammaires de petite taille (<2cm) et de la sensibilité imparfaite de l’examen, la TEP au ¹⁸F-FDG n’est

99 pas indiquée pour le bilan d’extension des tumeurs mammaire de moins de 2cm, sans envahissement ganglionnaire à l’examen clinique (stade I de la classification UICC).

La technique du ganglion sentinelle présente une excellente sensibilité pour la détection de l’envahissement axillaire homolatéral, associée à une faible morbidité. Elle est le gold standard pour les néoplasies mammaires à un stade précoce [209].

Dans un groupe de 236 patientes, Veronesi et al. [210] ont confirmé une faible sensibilité de la TEP (37%) pour la mise en évidence de l’envahissement ganglionnaire axillaire, mais calculé une forte spécificité (96%) et valeur prédictive positive (88%). Du fait de cette spécificité élevée, ils proposent de surseoir à l'étude du ganglion sentinelle et de programmer d'emblée un curage axillaire si une TEP pré-thérapeutique montre un foyer hypermétabolique axillaire. Si la TEP est négative, l'étude du ganglion sentinelle ne peut être évitée. Une étude plus récente confirme ces données [211].

3.2.3.1.2. Cancer du sein de grande taille ou localement avancé

Les tumeurs mammaires de grande taille ou localement avancées sont le plus souvent traitées par une chimiothérapie néo-adjuvante. Le curage axillaire, réalisé dans un second temps, peut revenir négatif en raison de l'efficacité de la chimiothérapie néoadjuvante. Or, la connaissance d'un envahissement initial du creux axillaire peut être une information importante, notamment pour guider les champs de radiothérapie. Cermik et al ont montré que la sensibilité de l'examen s'accroît avec l’importance de l'envahissement axillaire : 41% pour pTN1, 67% pour pTN2 et 100% pour pTN3 [212].

Le couplage TEP-TDM est particulièrement performant [213, 214] et permet de corriger les faux positifs comme un hypermétabolisme de la graisse brune ou d'un muscle [215]. Le TDM permet de localiser précisément les adénopathies métastatiques (figure 36). Il est ainsi possible de différencier une adénopathie axillaire du niveau III de Berg (région infra-claviculaire, supéro-médiale par rapport au muscle petit pectoral) d'une adénopathie plus bas située (niveaux I et II). Cette information n'est habituellement pas apportée par le curage ganglionnaire qui se limite au niveau I et II, un curage du niveau III étant source de morbidité élevée. Or, plusieurs séries chirurgicales ont montré qu'une adénopathie de niveau III est associée à un mauvais pronostic [216, 217] et nécessite une prise en charge adaptée.

100 Plusieurs études ont rapporté l’utilité de la TEP (avec ou sans TDM associé) pour le bilan d’extension des patientes présentant un cancer du sein large (>3cm), localement avancé ou inflammatoire [213, 218-221]. Groheux et al. ont montré un faible intérêt de la TEP au ¹⁸F-FDG pour le bilan d’extension des patientes avec un cancer classé IIA par l’imagerie conventionnelles (4.5% de modification du résultat du bilan d’extension par la TEP), comparativement aux patientes avec un stade plus élevé, suggérant donc un intérêt du bilan d’extension TEP à partir du stade IIB [213]. Comparativement à ces résultats, une étude de Cochet et al. sur 142 patientes montre un impact de la TEP sur la prise en charge des patientes particulièrement important à partir du stade III (17% de modification du schéma thérapeutique pour les tumeurs initialement de stade III et 24% pour le stade IV), mais non négligeable pour les stade IIA (9%) et IIB (7%). Environ 35% des patientes avec un stade tumoral initialement IIA ou IIB étaient différemment reclassées par la TEP.

Au total, la TEP est un examen performant pour le bilan d’extension des tumeurs mammaires larges ou localement avancées, particulièrement utile à partir du stade IIB. L’intérêt pour les tumeurs IIA nécessite de plus larges études prospectives.

Figure 36: Hypermétabolisme glucidique de la tumeur mammaire gauche et détection d’une adénopathie unique, infra-centimétrique axillaire gauche.

101 3.2.3.1.3. Comparaison aux autres modalités d’imagerie.

Une méta-analyse récente, incluant 7 études (n= 8762 patientes), à confirmé une sensibilité à 56% [95% IC= 44% - 67%] et une spécificité à 96% (95% IC = 90% - 99%) du système TEP/TDM pour l’évaluation ganglionnaire [222]. Dans cette étude, La TEP-TDM présente une sensibilité inférieure (56% vs 88%), mais une spécificité supérieure (96% vs 73%) à l’IRM pour l’évaluation ganglionnaire [222]. La performance de la TEP pour l’évaluation axillaire n’est également pas supérieure à celle de l’échographie [223]. Il a par ailleurs été montré qu’une imagerie couplée TEP-IRM permet d’augmenter la fiabilité de la détection d’un envahissement ganglionnaire axillaire [205].

3.2.3.2. Envahissement extra-axillaire

Le statut ganglionnaire extra-axillaire est certainement sous-évalué par les techniques d'imagerie conventionnelle et n'est généralement pas évalué par la chirurgie. Cependant, des ganglions sus-claviculaires et mammaires internes peuvent être envahis même si le creux axillaire est indemne de maladie. Cela est probablement plus fréquent pour les tumeurs localisées au niveau des quadrants internes du sein [224]. Une meilleure évaluation initiale de l’envahissement des aires ganglionnaires extra-axillaires pourrait permettre d'effectuer un traitement locorégional plus adapté (notamment en ajustant les champs de radiothérapie) et de diminuer ainsi le risque de récidive. La TEP apparaît intéressante pour évaluer le statut ganglionnaire extra-axillaire, et notamment la chaîne mammaire interne (figure 37) [212] avec une sensibilité d'environ 85% contre 50% pour l'évaluation scanographique [225]. En 2010, une étude de Aukama et al, ayant inclus 60 patientes, a montré que la TEP-TDM détecte un envahissement ganglionnaire extra-axillaire pour presque un tiers (28%) des patientes présentant une tumeur mammaire de stade II ou III, non évaluables en échographie, et impliquant un changement des champs de radiothérapie pour 12% des patientes [226].

102 Figure 37 : lésion tumorale dans le quadrant supéro-interne du sein gauche, associée à une adénopathie mammaire interne homolatérale de 5 mm.