Un bilan conventionnel faible

Les rapports entre les caisses d’assurance maladie et les directeurs de laboratoires privés de biologie médicale font l’objet d’une convention nationale. Signée le 26 juillet 1994 entre les trois caisses nationales et trois syndicats nationaux représentatifs, elle a été réécrite par avenant du 16 janvier 2004. Elle a été conclue pour une durée de cinq ans, et est renouvelable par tacite reconduction par périodes de même durée sauf dénonciation six mois au moins avant l’échéance.

Cette convention nationale traite des conditions d’exécution des actes de biologie médicale, de leurs modalités de cotation, de facturation et de remboursement par l’assurance maladie, des conditions d’exercice et de la qualité des actes, des organes de concertation (commission conventionnelle paritaire nationale et commissions conventionnelles paritaires régionales), et de diverses dispositions sociales en faveur des directeurs de laboratoire (participation des caisses à un régime d’assurance-vieillesse supplémentaire et au régime de prestation décès complémentaire, formation continue).

Depuis 2004, elle a été modifiée par quatre avenants :

l’avenant n° 1 du 24 janvier 2006 qui prévoit la mise en place de la commission de hiérarchisation des actes de biologie médicale conformément aux dispositions de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, ainsi que l’insertion d’un article relatif à la participation financière de l’assurance maladie aux cotisations sociales des biologistes ;

les avenants n° 2 et 3 du 31 août 2007 qui permettent respectivement de transposer la réforme du régime des assurances vieillesses complémentaires et de tarifer les

prélèvements effectués par les techniciens de laboratoire à domicile ou dans un établissement de santé public ou privé ; l’avenant n° 4 du 16 février 2009 qui modifie les dispositions relatives à l’indemnisation pour pertes de ressources versée dans le cadre de la formation continue conventionnelle.

Le titre IV de la convention, dans sa rédaction issue de l’avenant de 2004, est consacré à l’optimisation des dépenses et de l’efficience des actes de biologie, dont le principe est affirmé dans le préambule. Il est stipulé que « les partenaires conventionnels rappellent leur attachement à l’optimisation des dépenses et à l’efficience des actes de biologie, par l’amélioration constante des pratiques, l’affirmation du rôle du biologiste dans la chaîne de soins et le renforcement du dialogue avec les autres professionnels de santé, plus particulièrement les médecins prescripteurs ». Cet attachement de principe est décliné à travers quatre instruments : les accords de bon usage des soins (AcBUS), les contrats de bonne pratique (CPB), les contrats de santé publique (CSP) et les référentiels de prescription.

La mise en place des trois premiers instruments a fait suite à un accord de 2002 relatif à la mise en conformité de la convention avec la loi n° 2002-323 du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d’assurance maladie, qui prévoyait d’intégrer des engagements portant sur l’évolution de l’activité professionnelle.

- Un accord national de bon usage des soins a été porté en annexe III à la convention. Il s’agit d’un engagement collectif des directeurs de laboratoire qui concerne l’amélioration du dépistage des insuffisants rénaux lors de la prescription du dosage de la créatinine sanguine. Cet accord part du constat qu’en France 1,75 à 2,5 millions de personnes souffrent d’une insuffisance rénale chronique, entraînant à terme des traitements supplétifs lourds tels que les dialyses ou les greffes, et vise à un dépistage plus précoce permettant de retarder ces traitements, par sensibilisation des médecins en indiquant les résultats anormaux sur le compte rendu d’analyse.

L’accord stipule que des statistiques seront tenues sur les détections effectuées, en vue notamment de déterminer le montant des dépenses évitées et l’éventuel versement d’une partie de ces économies aux professionnels. Cette disposition est restée lettre-morte, aucune étude n’a été menée pour mesurer l’impact de cet accord.

- Le contrat de bonne pratique est un engagement individuel volontaire, visant à encourager la mise en place d’une démarche qualité en contrepartie du versement par les caisses d’un forfait annuel de 400 €

au laboratoire. L’évaluation s’appuie notamment sur le respect des dispositions du guide de bonne exécution des analyses (GBEA) et comprend la participation à un programme pédagogique, le suivi étant effectué par le service du contrôle médical. Le bilan communiqué par la CNAMTS au 29 août 2011 fait état de 563 contrats en 2011 pour un coût pour l’assurance-maladie de 225 200 €. Or, l’accréditation obligatoire des laboratoires en application de l’ordonnance de 2010 a rendu obsolète cette incitation.

- Enfin, le contrat de santé publique, basé également sur un engagement individuel volontaire de chaque laboratoire, porte sur la surveillance biologique des patients sous traitement par anti-vitamine K.

Ce traitement anti-coagulant concerne environ 1 % de la population française, et le nombre d’hospitalisations liées aux effets indésirables induits par ce traitement est évalué dans l’annexe 3 à la convention à 18 000 par an. Les caisses s’engageaient à verser annuellement à chaque laboratoire contractant une rémunération forfaitaire de 15 € par patient suivi. Le bilan de la CNAMTS fait état de 241 044 dossiers de patient pour un coût pour l’assurance maladie de 3 615 495 €.

L’annexe III de la convention stipule que « 12 mois après la première entrée en vigueur du CSP les parties signataires de la convention nationale s’engagent à mener une évaluation économique du dispositif et à proposer, en fonction des résultats, une révision du montant de la rémunération. » Cette disposition n’a pas été suivie d’effet, et aucune évaluation n’a été menée.

- Par ailleurs, aux termes de l’article 13 de la convention, des référentiels de prescription « en vue d’améliorer la qualité de la prescription pour le juste soin au patient et d’optimiser les dépenses, en préconisant des actes pertinents et en évitant des actes inutiles », devaient être élaborés dans le cadre conventionnel puis validés par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé, à laquelle a été substituée la Haute Autorité de santé^..

En application de ces dispositions, des groupes de travail régionaux pilotés par un groupe paritaire national ont ensuite travaillé sur trois thèmes, qui ont donné lieu à rédaction de fiches de bonne prescription : hépatites virales, diabète, dysthyroïdie. La CNAMTS a toutefois indiqué que les travaux s’étant déroulés sur une assez longue période et les recommandations de bonne pratique de la HAS ayant évolué dans l’intervalle, seule la fiche sur la dysthyroïdie a fait l’objet d’une diffusion et d’un accompagnement auprès des professionnels.