2. Validité interne de l’étude
2.2. Limites de l’étude
2.2.1. Biais liés à la méthode
a) Sélection de la population de l’étude
Il était difficile de connaître le nombre exact de médecins généralistes installés en Sarthe, conventionnés, avec une activité de médecine générale ambulatoire.
Le nombre de médecins généralistes libéraux installés hors MEP en Sarthe en janvier 2018 selon le CDOM de la Sarthe était de 333, alors que pour l’ARS des Pays de la Loire le nombre de médecins généralistes libéraux installés en Sarthe en octobre 2017 était de 364.
Sur la cartographie interactive du CNOM de 2017 (18), il y avait 572 médecins généralistes en activité régulière en Sarthe (hors remplaçants en libéral) dont 337 médecins généralistes en
« libéral pur », 14 en « activité mixte » et 221 en « salarié ».
Grâce à l’ADOPS 72 qui a mis à disposition plusieurs documents pour cette étude et rendu ce travail possible, il a été tenté d’obtenir la liste la plus exhaustive possible de médecins généralistes correspondant aux critères d’inclusion.
On ne peut pas cependant exclure que certains médecins aient été omis lors de la recherche.
Les difficultés liées à l’établissement d’une liste exhaustive étaient en partie liées à une évolution rapide des effectifs de médecins généralistes en Sarthe. D’après l’atlas de la démographie médicale de 2018 du CNOM, la Sarthe était parmi les départements qui avait subi le plus fort taux négatif de variation d’effectif de médecins généralistes entre 2017 et 2018 avec -4,76%
(8). Les départs en retraite non remplacés en étaient la principale cause.
b) Inclusion des médecins généralistes
L’envoi par mail du questionnaire a empêché l’inclusion des 15 médecins généralistes installés n’ayant pas remis leur adresse mail auprès du CDOM ou de l’ADOPS 72.
Sans une liste exhaustive des médecins généralistes remplaçants en Sarthe, ceux-ci n’ont pas pu être inclus dans l’étude. Selon le CNOM, la proportion de médecins se faisant remplacer au moins une fois dans l’année pour la PDSA était de 27% en 2017 avec de fortes variations interdépartementales (14). Les médecins généralistes remplaçants représentaient donc un pool non négligeable de médecins participant à la PDSA qu’il aurait été intéressant d’interroger.
Sans une liste complète avec les mails des médecins généralistes salariés en Sarthe, il est probable qu’aucun d’entre eux n’aient été inclus dans l’étude. Avoir leur avis aurait été pourtant intéressant à l’heure où la PDSA essaie de s’ouvrir aux médecins salariés (8), que les médecins généralistes ont tendance depuis 2010 à défavoriser l’exercice libéral au profit du salariat (8) et qu’aujourd’hui d’après l’ORS, sur les 5380 médecins généralistes exerçant en Pays de la Loire, 1680 sont salariés dont la moitié dans un établissement de santé (36).
L’envoi par mail du questionnaire a pu diminuer le taux de réponses. Une étude de 2017 a comparé les taux de réponses des médecins généralistes aux questionnaires envoyés par voie postale ou par mail. Elle retrouvait un taux de réponse de 47% par courrier et de 10% par mail (37). Bien que peu élevé, le taux de réponses complètes de notre enquête (28,8%) était donc bien supérieur à celui retrouvé dans l’étude citée plus haut.
2.2.2. Biais liés au questionnaire
Le faible nombre de réponses des médecins non-participant à la PDSA (n=16) ne permettait pas une représentativité significative du groupe.
Chez les médecins participant à la PDSA, le nombre de réponses était de 79. D’après les données fournies par l’ADOPS 72 en début 2018, 212 médecins généralistes sur 348 collaboraient à la PDSA, soit un taux de participation à la PDSA en Sarthe de 61%. Malgré un nombre de réponses plus élevé que chez les médecins ne participant pas à la PDSA, moins de la moitié des médecins volontaires ont répondu complètement au questionnaire de l’étude.
Le faible taux de réponses peut s’expliquer par la longueur du questionnaire. Elle a pu freiner la participation et diminuer la qualité des réponses notamment pour les médecins participant à la PDSA. Rappelons les chiffres : 51 questions dont 23 facultatives pour les médecins y participant, 41 questions dont 10 facultatives pour les médecins n’y participant pas. La non significativité statistique de certaines analyses croisées pourrait donc s’expliquer par un manque de puissance de l’étude.
Afin de ne pas complexifier le questionnaire, l’objectif principal de ce travail étant d’évaluer les freins et les motivations à participer à la PDSA, il a été choisi de ne pas évaluer la satisfaction des gardes de régulation. La présente étude ne permettait donc pas d’avoir une vision totalement globale de la PDSA en Sarthe.
Les médecins effecteurs sur plusieurs MMG n’ont pas pu détailler leur réponse pour chaque secteur ce qui a pu diminuer la puissance statistique des analyses par secteur.
Enfin il faut évoquer les limites de la méthodologie qualitative utilisée. Les questions concernées étaient très ouvertes, ce qui permettait de limiter l’influence des enquêteurs sur les réponses mais a probablement généré un matériel moins riche. Il était difficile de faire la part des choses devant une réponse courte entre l’absence de difficultés ressenties ou la présence d’obstacles à l’énonciation de ces difficultés. Néanmoins, les réponses aux questions ouvertes ont permis de définir plusieurs thèmes qui pourront donner lieu à des études futures plus approfondies sur ces
2.2.3. Biais liés aux participants et aux enquêteurs
Pour les répondants, on ne pouvait écarter :
Un biais de déclaration : en effet les réponses au questionnaire étaient basées uniquement sur des déclarations anonymes.
Un biais d’auto sélection : les médecins participant à la PDSA et ayant répondu au questionnaire étaient probablement les plus intéressés par le sujet ce qui a pu entraîner une surestimation de certaines motivations ou satisfactions retrouvées.
Un biais de désirabilité : les répondants ont pu être influencés par l’orientation générale du questionnaire et par l’idée qu’ils se faisaient des réponses attendues par les enquêteurs.Enfin, pour les enquêteurs, l’élaboration des questions a pu être influencée par leurs constructions idéologiques.